張曉峰

·論著·

中老年急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素研究

張曉峰

目的 探討中老年急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。方法 選取2011年9月—2016年3月長(zhǎng)安醫(yī)院收治的中老年急性腦梗死患者277例，根據(jù)出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生情況分為出血性轉(zhuǎn)化組51例和非出血性轉(zhuǎn)化組226例。收集所有患者臨床資料(包括性別、年齡、吸煙史、酗酒史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動(dòng)病史、梗死面積、溶栓治療及抗凝治療情況)，分析中老年急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 兩組患者性別、年齡、吸煙史陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出血性轉(zhuǎn)化組患者酗酒史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動(dòng)病史陽性率及大面積梗死者所占比例、接受溶栓或抗凝治療者所占比例高于非出血性轉(zhuǎn)化組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓病史〔OR=2.028，95%CI(1.193，2.208)〕、糖尿病病史〔OR=2.117，95%CI(1.033，3.287)〕、高脂血癥病史〔OR=2.274，95%CI(1.085，4.033)〕、心房顫動(dòng)病史〔OR=1.545，95%CI(1.974，2.296)〕、大面積梗死〔OR=2.479，95%CI(1.338，3.075)〕、溶栓治療〔OR=3.103，95%CI(1.184，3.922)〕、抗凝治療〔OR=1.348，95%CI(1.842，3.681)〕是中老年急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動(dòng)病史、大面積梗死、溶栓治療和抗凝治療是中老年急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素采用相應(yīng)干預(yù)措施。

腦梗死；出血性轉(zhuǎn)化；危險(xiǎn)因素

急性腦梗死是臨床常見病、多發(fā)病，中老年人群高發(fā)，部分急性腦梗死患者會(huì)繼發(fā)梗死灶內(nèi)出血，即出血性轉(zhuǎn)化[1]，其中溶栓后出血性轉(zhuǎn)化多發(fā)生于溶栓完成即刻或24 h以內(nèi)，患者多表現(xiàn)為病情迅速惡化，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡[2]；重型出血性轉(zhuǎn)化相對(duì)少見，多發(fā)生在腦梗死后3 d內(nèi)，患者多表現(xiàn)為原有癥狀突然加重或出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔改變及腦疝形成等，部分患者伴有消化道出血、中樞性高熱等，嚴(yán)重時(shí)亦可導(dǎo)致死亡。目前，急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率不詳，但由于重型出血性轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)性較高，因此逐漸受到臨床重視。本研究旨在探討中老年急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，以期為臨床有效防治出血性轉(zhuǎn)化提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡45～82歲；(2)符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)經(jīng)顱腦MRI或CT檢查確診；(4)發(fā)病時(shí)間<15 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在凝血功能異常患者；(2)合并其他臟器功能異常或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；(3)經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為腦出血患者；(4)發(fā)病前存在神經(jīng)功能缺損或生活不能自理患者；(5)精神異?；颊?。

1.2 研究對(duì)象 選取2011年9月—2016年3月長(zhǎng)安醫(yī)院收治的中老年急性腦梗死患者277例，根據(jù)出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生情況分為出血性轉(zhuǎn)化組51例和非出血性轉(zhuǎn)化組226例。

1.3 方法 收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、酗酒史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動(dòng)病史、梗死面積、溶栓治療及抗凝治療情況。

1.4 相關(guān)定義 吸煙：吸煙>5支/d，持續(xù)吸煙時(shí)間>2年；酗酒：長(zhǎng)期飲用白酒，持續(xù)飲酒時(shí)間>5年；高血壓：有明確高血壓病史或入院后血壓>140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；糖尿病的診斷參照世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；高脂血癥：總膽固醇>6.24 mmol/L或三酰甘油>1.82 mmol/L或低密度脂蛋白>3.60 mmol/L；心房顫動(dòng)的診斷參照2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)及美國(guó)心律協(xié)會(huì)(HRS)聯(lián)合發(fā)布的《心房顫動(dòng)指南》中心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；梗死面積：≤1.5 cm2為小面積梗死，介于1.6～3.0 cm2且累及1個(gè)解剖部位的小血管供血區(qū)為中面積梗死，>3.0 cm2且累及≥2個(gè)解剖部位的大血管供血區(qū)為大面積梗死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；中老年急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者性別、年齡、吸煙史陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出血性轉(zhuǎn)化組患者酗酒史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動(dòng)病史陽性率及大面積梗死者所占比例、接受溶栓或抗凝治療者所占比例高于非出血性轉(zhuǎn)化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，以出血性轉(zhuǎn)化(變量賦值見表2)為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動(dòng)病史、大面積梗死、溶栓治療、抗凝治療是中老年急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素(P<0.05，見表3)。

表2 變量賦值

表1 中老年急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素的單因素分析

表3 中老年急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of hemorrhagic transformation in middle aged and elderly patients with acute cerebral infarction

變量βSEWaldχ2值dfP值OR(95%CI)酗酒史028702031998101271736(0894，2394)高血壓病史071803325288100332028(1193，2208)糖尿病病史11890228183721<00012117(1033，3287)高脂血癥病史028300768379100172274(1085，4033)心房顫動(dòng)病史054800429139100241545(1974，2296)大面積梗死07330262126421<00012479(1338，3075)溶栓治療0299039111883100133103(1184，3922)抗凝治療1322042820047100251348(1842，3681)

3 討論

出血性轉(zhuǎn)化是急性腦梗死患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于急性腦梗死后2周內(nèi)，可導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[3]。關(guān)于急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生機(jī)制目前臨床比較公認(rèn)的有以下兩種：(1)高血壓。收縮壓>165 mm Hg時(shí)急性腦梗死患者溶栓后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加25%，而高灌注綜合征是導(dǎo)致出血性轉(zhuǎn)化的重要原因。(2)血-腦脊液屏障受損?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是含Zn2+的肽鏈內(nèi)切酶，可降解細(xì)胞外基質(zhì)成分；組織纖溶酶原激活物(t-PA)是一種絲氨酸蛋白酶，可參與降解血栓中纖維蛋白及激活MMP級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而引發(fā)出血性轉(zhuǎn)化。此外，閉塞的腦動(dòng)脈在早期開通后會(huì)因腦水腫壓迫所致靜脈回流障礙而引起血流淤滯、毛細(xì)血管破裂等，最終導(dǎo)致出血性轉(zhuǎn)化；局部腦組織供血不足、血-腦脊液屏障完整性遭破壞等可引起微血管內(nèi)皮出現(xiàn)白細(xì)胞黏附受體，造成血管通透性增加及梗死區(qū)血流再灌注或側(cè)支循環(huán)形成，血液從受損血管壁滲出，最終導(dǎo)致出血性轉(zhuǎn)化[4]。同時(shí)，隨著梗死面積增大，急性腦梗死患者腦組織缺血、缺氧程度加重，可引發(fā)大面積腦水腫并對(duì)水腫周圍毛細(xì)血管造成壓迫，進(jìn)而導(dǎo)致血液淤滯、血管壁完整性被破壞[5]，出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡、吸煙史陽性率間無差異，而出血性轉(zhuǎn)化組患者酗酒史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動(dòng)病史陽性率及大面積梗死者所占比例、接受溶栓或抗凝治療者所占比例高于非出血性轉(zhuǎn)化組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動(dòng)病史、大面積梗死、溶栓治療和抗凝治療為中老年急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[6-7]。

血壓是腦血流的重要影響因素，急性腦梗死患者由于繼發(fā)局部腦水腫而導(dǎo)致腦血管阻力增高，機(jī)體為了維持腦組織正常灌注而需代償性升高血壓，但由于急性腦梗死患者部分腦動(dòng)脈壁已變性、壞死，難以承受增高的壓力，因此出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[8]；此外，高血壓患者動(dòng)脈壁本身就存在不同程度損傷，缺血狀態(tài)下更易出現(xiàn)上述病理改變。糖尿病患者由于血糖升高而導(dǎo)致動(dòng)脈壁缺氧及血管內(nèi)壁損傷，易出現(xiàn)變性、壞死，出現(xiàn)急性腦梗死時(shí)易導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂、出血[9]；同時(shí)，血糖升高易導(dǎo)致急性腦梗死患者梗死面積擴(kuò)大，增加出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。研究表明，膽固醇水平升高會(huì)增加血管平滑肌細(xì)胞膜通透性，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[11]。心房顫動(dòng)易導(dǎo)致栓子突然脫落、栓塞腦動(dòng)脈而導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)腦組織急性缺血、血管痙攣、血管壁損傷及缺血范圍增大，進(jìn)而導(dǎo)致滲漏性出血，增加出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

目前，溶栓治療和抗凝治療是臨床治療急性腦梗死的常用手段，但溶栓治療后缺血-再灌注損傷的發(fā)生可導(dǎo)致活性氧釋放增加及基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)激活，造成血管基底膜降解增多[13-14]，從而引發(fā)出血性轉(zhuǎn)化；缺血-再灌注損傷時(shí)間越長(zhǎng)，出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。研究表明，抗凝藥物可導(dǎo)致急性腦梗死患者凝血功能異常，出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[15-16]。

綜上所述，高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動(dòng)病史、大面積梗死、溶栓治療和抗凝治療是中老年急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的患者，臨床應(yīng)注意復(fù)查顱腦CT或MRI，及時(shí)采取有效預(yù)防措施或調(diào)整治療方案，以減少出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生。但本研究樣本量較小且為單中心研究，存在一定局限性，研究結(jié)果尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李潔晨)

Risk Factors of Hemorrhagic Transformation in Middle Aged and Elderly Patients with Acute Cerebral Infarction

ZHANGXiao-feng

DepartmentofNeurology，Chang′anHospitalofXi′an，Xi′an710018，China

Objective To investigate the risk factors of hemorrhagic transformation in middle aged and elderly patients with acute cerebral infarction.Methods A total of 277 middle aged and elderly patients with acute cerebral infarction were selected in Chang′an Hospital of Xi′an from September 2011 to March 2016，and they were divided into A group(complicated with hemorrhagic transformation，n=51)and B group(did not complicate with hemorrhagic transformation，n=226) according to the incidence of hemorrhagic transformation.Clinical data of the two groups were collected，including gender，age，smoking history，drinking history，hypertension history，diabetes history，hyperlipidaemia history，atrial fibrillation history，infarction area，

thrombolytic therapy or not，received anticoagulant therapy or not，and risk factors of hemorrhagic transformation in middle aged and elderly patients with acute cerebral infarction were analyzed.Results No statistically significant differences of gender，age or positive rate of smoking history was found between the two groups(P>0.05)；positive rates of drinking history，hypertension history，diabetes history，hyperlipidaemia history and atrial fibrillation history，percentage of large-area cerebral infarction，percentage of patients received thrombolytic therapy and anticoagulant therapy of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，hypertension history〔OR=2.028，95%CI(1.193，2.208)〕，diabetes history〔OR=2.117，95%CI(1.033，3.287)〕，hyperlipidaemia history〔OR=2.274，95%CI(1.085，4.033)〕，atrial fibrillation history〔OR=1.545，95%CI(1.974，2.296)〕，large-area cerebral infarction〔OR=2.479，95%CI(1.338，3.075)〕，thrombolytic therapy〔OR=3.103，95%CI(1.184，3.922)〕and anticoagulant therapy〔OR=1.348，95%CI(1.842，3.681)〕were risk factors of hemorrhagic transformation in middle aged and elderly patients with acute cerebral infarction(P<0.05).Conclusion Hypertension history，diabetes history，hyperlipidaemia history，atrial fibrillation history，large-area cerebral infarction，thrombolytic therapy and anticoagulant therapy are risk factors of hemorrhagic transformation in middle aged and elderly patients with acute cerebral infarction，which should take targeted interventions.

Brain infarction；Hemorrhagic transformation；Risk factors

R 743.33 R 722.151

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.02.010

2016-11-07；

2017-01-20)

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710018陜西省西安市，長(zhǎng)安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科