任健民

(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院內科，天津 300150)

中西醫(yī)結合

益氣活血利水湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性心力衰竭臨床觀察※

任健民

(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院內科，天津 300150)

目的 觀察益氣活血利水湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性心力衰竭的臨床療效。方法 將60例慢性心力衰竭患者隨機分為2組，對照組30例予強心、利尿、擴血管等常規(guī)西醫(yī)對癥治療，治療組30例在對照組治療基礎上加用益氣活血利水湯治療。2組均1個月為1個療程，1個療程后統(tǒng)計臨床療效，并觀察2組治療前后6 min步行試驗(6MWT)、血漿氮-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左心室收縮末內徑(LVESD)、左心室舒張末內徑(LVEDD)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、Lee心衰計分、血漿醛固醇(ALD)及血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平變化。結果 治療組總有效率86.67%，對照組總有效率63.33%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。2組治療后血漿NT-proBNP均降低，6MWT均升高，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組治療后降低血漿NT-proBNP，升高6MWT水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后LVEF與本組治療前比較均升高，LVESD、LVEDD均降低，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組治療后升高LVEF水平優(yōu)于對照組(P<0.05)，降低LVESD、LVEDD水平優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組治療后血漿ALD、AngⅡ及Lee心衰計分均降低，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組治療后ALD及Lee心衰計分均降低，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療前后AngⅡ比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 益氣活血利水湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性心力衰竭療效確切，并能改善NT-proBNP、6MWT、LVEF、LVESD、LVEDD及血脂指標。

慢性??；心力衰竭；中西醫(yī)結合療法

慢性心力衰竭(chronic heart faillure，CHF)為一種錯綜復雜的臨床癥候群，是各種心血管疾病的最終歸宿[1]。美國心臟協(xié)會(AHA)認為CHF是各種心臟結構或功能疾病損傷導致左心充盈及射血能力降低的結果[2]。近年來，CHF發(fā)病率逐年上升，65歲以上發(fā)病率大約在6%～10%[3]。5年內病死率高達40%～50%，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步對改善患者癥狀和降低病死率等方面起到了不可否認的作用，但仍不能完全地降低發(fā)病率、病死率[4]。同時，近年來中醫(yī)藥治療CHF也取得了較為理想的進展，各項研究表明，中醫(yī)藥對于改善CHF癥狀及心功能分級均得到了良好的療效[5]。2015-01—2016-12，筆者在常規(guī)西醫(yī)的治療基礎上聯(lián)合益氣活血利水湯治療CHF 30例，并與西醫(yī)常規(guī)治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》確診[6]。中醫(yī)證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]，辨證分型為氣虛血瘀證。

1.1.2 納入標準 ①年齡60～79歲；②符合西醫(yī)慢性心功能衰竭診斷標準，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證，基礎疾病(原發(fā)性高血壓、冠心病、風濕性心臟病等)基本控制且病情穩(wěn)定者；③美國紐約心臟病學會(NYHA)分級[8]在Ⅱ～Ⅲ級輕、中度CHF；④簽署本研究知情同意書者。

1.1.3 排除標準 原因不明的CHF患者；先天性心臟病、伴有心臟瓣膜病、惡液質或伴有全身其他重要器官(肝、腎、腦等)功能衰竭者；急性心肌梗死、重度心力衰竭及心功能NYHA分級屬Ⅰ和Ⅳ級者，或心率低于50次/min且未安裝起搏器患者；年齡<60歲，>79歲者；拒絕合作或因患精神疾病者，妊娠或哺乳期婦女。

1.1.4 退出標準 ①在試驗過程中發(fā)現(xiàn)存在不符合納入標準任何一項，或存在排除標準的任何一項者；②出現(xiàn)嚴重不良反應中止治療者；③拒絕繼續(xù)試驗的患者；④死亡患者；⑤未按要求規(guī)律用藥及治療中斷無法判定療效或資料不全者；⑥依從性非常差者。

1.2 一般資料 全部80例均為我院內一科住院患者，隨機分為2組。治療組30例，男14例，女16例；年齡60～75歲，平均(65.5±8.5)歲；病程10～15年，平均(12.02±1.03)年；冠心病15例，肺源性心臟病9例，高血壓性心臟病6例；心功能分級[8]：Ⅱ級19例，Ⅲ級11例。對照組30例，男16例，女14例；年齡最大64～72歲，平均(66.4±7.2)歲；病程12～16年，平均(14.12±1.32)年；冠心病28例，肺源性心臟病6例，高血壓性心臟病6例。心功能分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級15例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 改善生活方式，囑患者注意臥床休息，低鹽低脂飲食，戒煙限酒，控制血壓、血糖、血脂等可以誘發(fā)或者加重心血管疾病的危險因素。地高辛(上海醫(yī)藥有限公司，國藥準字H31020678)0.125 mg，每日1次口服；雙氫克尿噻(上海醫(yī)藥有限公司，國藥準字H31020778)25 mg，每日1次口服；螺內酯(杭州民生藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H33020070)10 mg，每日1次口服；欣康(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H19991039)40 mg，每日1次口服；倍他樂克(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20150045)47.5 mg，每日1次口服；雅施達(施維雅制藥有限公司，國藥準字H20034053)4 mg，每日1次口服；門冬氨酸鉀鎂片(潘南金，匈牙利吉瑞大藥廠，進口藥品注冊證號H20130595)3片，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加益氣活血利水湯。藥物組成:瓜蔞皮20 g，陳皮10 g，桑白皮15 g，豬苓、茯苓、益母草各20 g，生黃芪30 g，白術、葶藶子30 g，丹參20 g，當歸10 g，半夏9 g。日1劑，水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均1個月為1個療程，1個療程后統(tǒng)計臨床療效。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后血漿氮-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、6 min步行試驗(6MWT)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左心室收縮末內徑(LVESD)、左心室舒張末內徑(LVEDD)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、Lee心衰計分、血漿醛固醇(ALD)及血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平變化。

1.5 療效標準 顯效:治療后患者的癥狀、體征明顯好轉，心功能改善2級；有效:治療后患者癥狀、體征好轉，心功能改善1級，但不及Ⅱ級；無效:治療后患者癥狀、體征無改變，甚至惡化或死亡，心功能改善不及1級[6-7]。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后血漿NT-proBNP及6MWT比較 見表2。

治療組(n=30)治療前治療后對照組(n=30)治療前治療后NT-proBNP(ng/L)1276±219557±88*△1273±216878±103*6MWT(m)234.50±79.45380.11±87.82*△238.61±89.34302.49±75.73*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后血漿NT-proBNP均降低，6MWT均增加，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組效果均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后LVEF、LVESD及LVEDD比較 見表3。

治療組(n=30)治療前治療后對照組(n=30)治療前治療后LVEF0.380±0.0560.464±0.052*△0.379±0.0580.432±0.059*LVESD(mm)44.08±11.8841.44±10.15*△44.21±11.9342.21±10.09*LVEDD(mm)57.69±9.9852.34±3.26*△57.49±9.2854.64±4.67*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后LVEF與本組治療前比較均升高，LVESD、LVEDD均降低，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且2組組間比較差異亦均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 2組治療前后TC、TG、LDL-C及HDL-C比較 見表4。

治療組(n=30)治療前治療后對照組(n=30)治療前治療后TC5.79±0.873.05±0.82*△5.91±0.905.71±0.79TG1.90±0.511.14±0.42*△1.86±0.491.78±0.43LDL-C3.89±0.801.80±0.61*△3.91±0.783.88±0.75HDL-C1.37±0.451.80±0.45*△1.39±0.461.42±0.43

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，治療組治療后TC、TG、LDL-C及HDL-C均改善(P<0.05)，2組治療后組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 2組治療前后血漿ALD、AngⅡ及Lee心衰計分比較 見表5。

治療組(n=30)治療前治療后對照組(n=30)治療前治療后Lee心衰計分(分)13.69±2.014.20±4.77*#13.66±2.007.89±4.44*ALD(ng/L)312.24±68.44256.55±54.80*#320.25±63.82312.02±70.92*AngⅡ(ng/L)103.78±6.9190.39±10.28*#104.14±6.93103.88±9.14△

與本組治療前比較，*P<0.05，△P>0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

由表5可見，治療組治療后血漿ALD、AngⅡ及Lee心衰計分均較本組治療前及對照組治療后降低，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組治療后ALD及Lee心衰計分均降低，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療前后AngⅡ比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

慢性心力衰竭在中醫(yī)古籍中雖無明確的記載，但根據(jù)臨床癥狀，現(xiàn)多把其歸屬為心悸、喘證、水腫等范疇[9]。其臨床多表現(xiàn)為心悸，胸悶痛，氣短，踝部水腫，面色晦黯，唇甲青紫，舌質紫黯或有瘀點、瘀斑，脈結代或沉遲。病機為疾病遷延日久不愈耗傷心氣(陽)，心氣(陽)虛則鼓動無力，血液運行不暢，停聚為瘀血，瘀血進而導致水液的停滯而發(fā)為本病[10]?？倢俦咎摌藢嵵C，本虛以氣虛、陽虛為本，痰濁、水濕、血瘀為標，病位在心，關聯(lián)五臟[11]。益氣活血瀉肺利水湯方中瓜蔞皮、陳皮、桑白皮、半夏清肺化痰；豬苓、茯苓、益母草、白術、葶藶子健脾瀉肺利水；黃芪大補脾肺之氣，以資生血之源；當歸養(yǎng)血和營，則陽生陰長，氣旺血生；丹參活血化瘀。諸藥合用，共奏益氣活血、瀉肺利水之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，益母草有對抗實驗性心肌缺血和心律失常，縮小心肌梗死范圍；陳皮可增加心臟收縮力，使心輸出量增加，冠脈擴張，使冠脈血流量增加；半夏對實驗性室性心律失常和室性期前收縮有明顯的對抗作用；當歸增加冠脈血流量；豬苓、桑白皮利尿[12]；葶藶子可增加心肌收縮力，從而控制心力衰竭[13]；瓜蔞能擴張冠狀動脈，改善急性心肌缺血并有降血脂作用[14]；茯苓中含有大量鉀鹽，利尿又不丟鉀[15]。

心力衰竭主要由冠心病引起心肌功能不全、高血壓、心律失常等引發(fā)的一種心血管綜合征，在臨床上極為常見，對患者生命危害極大，必須及時治療[16]。NT-proBNP是由心室肌細胞分泌的一種心臟肽類物質,為BNP原前體被血清中蛋白水解酶裂解形成的具有76個氨基酸的無生物活性物質，與內皮素具有拮抗作用，可促進排鈉、排尿，有較強的舒張血管作用，可抑制RAAS系統(tǒng)的縮血管作用。心臟負荷及重構程度越大，心功能越差，NT-proBNP水平越高。6MWT是評價CHF患者的運動能力、治療反應及生活質量最重要的研究方法之一。LVEDD主要反映左心室的舒張功能，LVEF則反映左心室收縮期搏出血量，兩者是反映心功能的重要指標，廣泛應用于臨床診斷及藥物研究。在應激下RAAS活性增強，循環(huán)血中Ang Ⅱ/及ALD水平增高，Ang Ⅱ可刺激心肌間質成纖維細胞增殖，引起心肌肥厚和(或)細胞增多。對于慢性心力衰竭的治療主要有β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、硝酸酯類、阿司匹林、利尿劑及洋地黃類等，它們都是具有血流動力學效應的藥物，主要通過擴張側支循環(huán)，從而增加冠狀動脈血流量，改善患者心室收縮和舒張功能，減少患者心肌耗氧量，從而降低外周阻力產(chǎn)生治療作用[17]，然而對于部分患者單純使用一種藥物治療并不能完全改善患者的癥狀,聯(lián)合用藥可以很好地解決這一問題[18-19]。西醫(yī)對于CHF的治療在20世紀90年代以來已有了重大的轉變，從短期的血流動力學轉變到長期的抑制或延緩心室重塑的發(fā)展，藥物如ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類、β受體阻滯劑得到廣泛的使用[20]。但長期服用西藥毒副作用較大，且價格昂貴，故此時中西醫(yī)結合治療受到廣大患者的青睞。

觀察結果表明，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后血漿NT-proBNP均降低，6MWT均升高(P<0.05)；治療組治療后降低血漿NT-proBNP，升高6MWT水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后LVEF與本組治療前比較均升高，LVESD、LVEDD均降低(P<0.05)，且治療組治療后升高LVEF水平優(yōu)于對照組(P<0.05)，降低LVESD、LVEDD水平優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組治療后血漿ALD、AngⅡ及Lee心衰計分均降低(P<0.05)。對照組治療后ALD及Lee心衰計分均降低(P<0.05)，治療前后AngⅡ比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明益氣活血利水湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性心力衰竭療效確切，并能改善NT-proBNP、6MWT、LVEF、LVESD、LVEDD及血脂指標，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：董軍杰)

Clinical observation of Qi-tonifying and blood- activating and water-alleviating decoction combined with conventional western medicine on chronic heart failure

RENJianmin.

DepartmentofInternalMedicine,SecondHospitalAffiliatedtoTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300150

Objective To observe the clinical effects of Qi-tonifying and blood- activating and water-alleviating decoction combined with conventional western medicine on the treatment of chronic heart failure (CHF). Methods 60 patients with CHF were randomly divided into two groups. The control group (n=30) was treated by conventional western symptomatic treatment, involving strong heart, diuresis and vascular dilatation, etc. The treatment group (n=30) was treated by Qi-tonifying and blood- activating and water-alleviating decoction on the basis of the control group treatment. The treatment course was 1 month in two groups, and the curative effects were evaluated after 1 treatment course. The 6-minute walking test (6MWT), plasma nitrogen-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP), left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end systolic diameter (LVESD), left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), total cholesterol (TC), triglyceride (TG), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), Lee heart failure score, plasma aldosterone (ALD) and angiotensin Ⅱ (Ang Ⅱ) were observed before and after treatment in two groups. Results The total effective rate in treatment group (86.67%) was superior to that in control group (63.33%,P<0.05). The plasma NT-proBNP after treatment was decreased in two groups, and the 6MWT was increased, with statistical difference (P<0.05), and the improvements of plasma NT-proBNP and 6MWT in treatment group were superior to those in control group (P<0.05). The LVEF after treatment was increased in two groups, and the LVESD and LVEDD were decreased, with statistical difference (P<0.05), and the improvements of LVEF, LVESD and LVEDD after treatment in treatment group were superior to those in control group (P<0.05). The plasma ALD, Ang Ⅱ and Lee heart failure score after treatment were decreased in treatment group, with statistical difference (P<0.05). The plasma ALD and Lee heart failure score after treatment were decreased in control group, with statistical difference (P<0.05), and there was no statistical difference on Ang Ⅱ between before and after treatment in control group (P<0.05). Conclusion Qi-tonifying and blood- activating and water-alleviating decoction combined with conventional western medicine have exact effects on the treatment of CHF, can improve the NT-proBNP, 6MWT, LVEF, LVESD, LVEDD and blood lipid.

Chronic disease; Heart failure; Combined therapy of Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.018

※ 項目來源：天津市中醫(yī)藥管理局科研計劃項目(編號：2015119)

任健民(1965—)，男，副主任醫(yī)師，學士。從事心腦血管疾病臨床診療工作。

R541.61;R541.610.58

A

1002-2619(2017)03-0388-05

2017-01-18)