張兆星 王瑞輝 徐 嬌

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院康復(fù)教研室，陜西 咸陽 712046)

針刺聯(lián)合蠲痹通瘀湯治療強直性脊柱炎臨床觀察

張兆星 王瑞輝1徐 嬌2

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院康復(fù)教研室，陜西 咸陽 712046)

目的 觀察針刺聯(lián)合蠲痹通瘀湯治療強直性脊柱炎(AS)的臨床療效及安全性。方法 將64例AS患者隨機分為2組，對照組32例應(yīng)用針刺治療，治療組32例應(yīng)用針刺聯(lián)合蠲痹通瘀湯治療。2組均治療4周。觀察2組治療前后Bath強直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)評分、Bath強直性脊柱炎病情活動指數(shù)(BASDAI)評分及主要癥狀量化分級評分變化，比較2組治療中安全性。結(jié)果 2組治療后BASFI評分、BASDAI評分及主要癥狀量化分級評分均較本組治療前降低(P<0.05，P<0.01)；且治療組治療后BASFI評分、BASDAI評分及主要癥狀量化分級評分均低于對照組治療后(P<0.05)。2組治療前后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組治療后ALT、AST、Cr及BUN比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 針刺聯(lián)合蠲痹通瘀湯在改善AS患者主要癥狀，降低BASFI評分及BASDAI評分方面優(yōu)于針刺組，且對肝腎功能無明顯影響。

脊柱；脊柱炎，強直性；針刺療法；中藥療法

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，累及骶髂關(guān)節(jié)、中軸骨，有時也可累及外周關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外器官，如眼、皮膚及心血管等系統(tǒng)。AS屬脊柱關(guān)節(jié)病，其特有癥狀和體征表現(xiàn)為炎性腰背痛伴或不伴外周關(guān)節(jié)炎，兼夾一定的關(guān)節(jié)外特征。2005年國際學(xué)術(shù)界已將脊柱關(guān)節(jié)病改稱為脊柱關(guān)節(jié)炎。同時，AS在過去一直被認為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個亞型而命名為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中樞型”或“類風(fēng)濕脊柱炎”，之后認為其與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎完全不同，20世紀80年代后始稱AS[1]。

中醫(yī)學(xué)并無AS這一病名，但早在《內(nèi)經(jīng)》中就有類似AS的癥狀描述，根據(jù)臨床特征、病機特點及病情演變過程，AS可歸屬于腰痹、腰痛、竹節(jié)風(fēng)、尪痹、骨痹、腎痹、大僂等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因病機尚不明確，多數(shù)研究認為與遺傳、特定菌群感染、免疫功能紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)等因素相關(guān)。此外，可能與外傷、感受寒濕、長時間的工作姿勢固定有一定關(guān)系[2]。中醫(yī)學(xué)認為，AS病因多為風(fēng)、寒、濕、熱及素體稟賦等，常見證型有肝腎虧虛證、濕熱證、腎陽虛證、寒濕證和瘀血阻滯證[3]。2014-05—2015-02，我們應(yīng)用針刺聯(lián)合蠲痹通瘀湯治療AS 32例，并與單純針刺治療32例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部64例均為陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科門診(52例)及住院(12例)患者，隨機分為2組。治療組32例，男26例，女6例；年齡最大44歲，最小18歲，平均(29.2±11.0)歲；病程最長26年，最短1年，平均(13.0±1.4)年。對照組32例，男24例，女8例；年齡最大48歲，最小20歲，平均(32.7±12.3)歲；病程最長20年，最短1年，平均(12.7±1.5)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.2 納入標準 符合以上診斷標準的AS患者；年齡<45歲；近期未應(yīng)用其他藥物或其他方式治療；需遵從觀察人員安排，不得擅自中斷治療；患者本人或親屬簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 不符合上述納入標準患者；已知對本藥組成成分過敏者；合并心血管、肝、腎、消化、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)等嚴重并發(fā)癥或原發(fā)性疾病者；嚴重脊柱關(guān)節(jié)畸形，近期合并有虹膜睫狀體炎、感染、發(fā)熱、出血及手術(shù)患者；合并有其他原因引起的外周關(guān)節(jié)病；妊娠及哺乳期女性；正在參加其他臨床研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予針刺治療。選穴：肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、三焦、腎俞、氣海俞、大腸俞，華佗夾脊穴第9胸椎(T9)～第4腰椎(L4)，均取雙側(cè)。操作：患者俯臥位，針刺前先按壓所取穴位片刻，用75%乙醇局部皮膚常規(guī)消毒，選用華佗牌針灸針[蘇州醫(yī)療用品有限公司，蘇食藥監(jiān)(械)字2008第2270626號]，0.35 mm×40 mm，取華佗夾脊穴，采用自上而下依次左右交替針刺，直刺進針直至患者出現(xiàn)痠、麻、脹、重、困時行平補平瀉手法，余穴常規(guī)針刺，留針20 min。加蓋衣物注意保暖，防止感冒。每日1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用蠲痹通瘀湯。藥物組成：生黃芪30 g，穿山龍9 g，鹽杜仲12 g，紅景天15 g，狗脊9 g，透骨草9 g，骨碎補12 g，石楠9 g，土鱉蟲9 g，威靈仙9 g，雞血藤15 g，青風(fēng)藤9 g。由陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科煎制，日1劑，加水600 mL浸泡2 h后，水煎2次取汁400 mL，分早、晚飯后30 min溫服。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標及方法 觀察2組治療前后Bath強直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)評分[4]、Bath強直性脊柱炎病情活動指數(shù)(BASDAI)評分[4]及主要癥狀量化分級評分[4]變化。比較2組治療中安全性，觀察肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及腎功能血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)指標變化。

2 結(jié) 果

2.1 脫落情況 治療組32例，脫落2例；對照組32例，脫落2例。

2.2 2組治療前后BASFI評分、BASDAI評分及主要癥狀量化分級評分比較 見表1。

表1 2組治療前后BASFI評分、BASDAI評分及主要癥狀量化分級評分比較 分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后BASFI評分、BASDAI評分及主要癥狀量化分級評分均較本組治療前降低(P<0.05，P<0.01)；且治療組治療后BASFI評分、BASDAI評分及主要癥狀量化分級評分均低于對照組治療后(P<0.05)。

2.3 2組治療前后安全性比較 見表2。

表2 2組治療前后安全性比較 ±s

由表2可見，2組治療前后ALT、AST、Cr及BUN比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組治療后ALT、AST、Cr及BUN比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

AS是一種慢性炎癥性免疫性疾病，多發(fā)于25～40歲男性，起病隱匿，常發(fā)生漏診、延診，甚至誤診。首先累及骶髂關(guān)節(jié)，病變由下而上發(fā)展，逐漸累及腰椎、胸椎和頸椎，其中炎性腰背痛是AS的主要臨床表現(xiàn)之一，本病主要病理改變是肌腱附著點炎(病)，為關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶骨附著點的非細菌性炎癥、侵蝕性肉芽增生、纖維骨化、韌帶骨贅形成，最終發(fā)生脊柱的骨性強直。晚期出現(xiàn)脊柱強直、關(guān)節(jié)畸形后，病情逆轉(zhuǎn)困難，故宜早期診斷。對于AS的治療[4]，可按中西醫(yī)結(jié)合、聯(lián)合用藥、綜合治療，因人而宜及靈活加減的基本原則，開展包括藥物、理療、康復(fù)、體療、外科乃至心理等多方面綜合性治療。西藥多用非甾體類抗炎藥、甲氨蝶呤及柳氮磺吡啶，少數(shù)患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物及生物制劑。中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合規(guī)范用藥，可使大多數(shù)患者病情得到較好控制，降低致殘率，目前治療的重點仍是阻止其發(fā)展、演變，改善肢體功能，同時配合功能鍛煉，最終達到控制癥狀、改善和提高患者生活質(zhì)量的目的，盡最大可能提高患者的生活質(zhì)量。

針刺治療AS主要以督脈和足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)脈為主，常取夾脊穴、大椎、腎俞、命門、腰陽關(guān)、至陽、脊中、身柱、腰俞、中極等，其中以背俞和五腧穴頻現(xiàn)，多遵局部取穴、循經(jīng)取穴及特定穴的選用規(guī)律和治療大法，目前遵循辨證取穴的臨床研究較為缺乏[5]。針刺夾脊穴位于督脈與足太陽膀胱經(jīng)之間，陽氣充盛；督脈與足太陽膀胱經(jīng)同行相通，其絡(luò)脈深入在脊柱兩旁，與足太陽膀胱經(jīng)相互貫通，聯(lián)系密切，息息相通；針刺背俞和夾脊穴能調(diào)節(jié)兩經(jīng)和臟腑，通過督脈和足太陽膀胱經(jīng)相互轉(zhuǎn)輸流注，調(diào)節(jié)樞紐，達到通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑、運行氣血、緩解疼痛作用[6]。針刺具有較好的抗炎免疫作用[7]，可有效抑制炎癥的發(fā)生發(fā)展，其作用機制是通過前列腺素E、白細胞介素-1、血清腫瘤壞死因子等神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)間的共同介導(dǎo)物質(zhì)的調(diào)節(jié)實現(xiàn)。大量臨床觀察和實驗研究表明，應(yīng)用較低的刺激強度和較長的時間間隔可收到較好的鎮(zhèn)痛和治療效果。針刺既能抑制體表痛，又能減輕乃至消除深部痛和牽涉痛，對組織器官微循環(huán)也有良性調(diào)節(jié)作用，從而有利于病變組織局部微循環(huán)營養(yǎng)代謝與功能的改善及修復(fù)[8]。

蠲痹通瘀湯是國家級名老中醫(yī)殷克敬教授臨床治療AS的經(jīng)驗方，黃芪《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“主癰疽，久敗瘡，排膿止痛，補虛，小兒百病”，《日華子本草》記載“助氣壯筋骨，長肉補血”；青風(fēng)藤補氣固表，斂瘡生肌，可用于氣虛乏力、血虛萎黃、內(nèi)熱消渴等；石楠有祛風(fēng)、通絡(luò)、益腎作用，常用于風(fēng)濕痹痛、腰背痠痛治療；威靈仙祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，可治痛風(fēng)頑痹、風(fēng)濕痹痛、肢體麻木、腰膝冷痛、筋脈拘攣、屈伸不利等病證；土鱉蟲有散血瘀、消堅結(jié)、接骨續(xù)筋、消腫止痛、下乳通經(jīng)功效[9]；穿山龍舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)止痛；杜仲補益肝腎，強筋壯骨；透骨草活血化瘀，通經(jīng)透骨；紅景天散瘀消腫；再合骨碎補、狗脊、雞血藤補肝腎，強筋骨，活血祛瘀，調(diào)和營衛(wèi)，扶正祛邪?，F(xiàn)代藥理研究表明黃芪具有雙向免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、清除氧自由基作用[10]；青風(fēng)藤具有鎮(zhèn)痛、抗炎及免疫抑制作用[11]；石楠所含的熊果酸有明顯的安定和降溫作用，并有鎮(zhèn)痛、抗炎及抗癌作用[12]；威靈仙有抗炎鎮(zhèn)痛和松弛平滑肌作用[13]。

BASFI評分、BASDAI評分是評價AS患者病情活動和功能的重要指標，包括多元逐步回歸分析等大量研究已證實二者在評價AS患者病情活動度和功能狀態(tài)時具有有效性和可靠性[14-15]。本研究結(jié)果表明，2組治療后BASFI評分、BASDAI評分及主要癥狀量化分級評分均較本組治療前降低(P<0.05，P<0.01)；且治療組治療后BASFI評分、BASDAI評分及主要癥狀量化分級評分低于對照組治療后(P<0.05)。說明2種治療方法均能改善患者主要癥狀，但以治療組更為明顯，提示針刺聯(lián)合蠲痹通瘀湯治療AS療效優(yōu)于單純針刺治療。ALT、AST、Cr、BUN是反映肝腎功能的重要指標，臨床肝腎功能受損時，常表現(xiàn)升高，2組治療前后ALT、AST、Cr、BUN均無顯著變化(P>0.05)，說明針刺聯(lián)合蠲痹通瘀湯治療AS時對肝腎無明顯損害作用，治療安全。

AS是自身免疫性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的發(fā)病原因還不十分清楚，其臨床表現(xiàn)癥狀多樣復(fù)雜，診斷標準個體差異較大，臨床療效個體差異明顯，為臨床研究帶來很多不確定因素，本研究顯示針藥結(jié)合治療AS療效確切，優(yōu)勢明顯，對AS患者癥狀及功能的改善療效顯著，但對其機制的研究還不清楚，需要進一步探討解決。針刺治療AS的療效主要是止痛作用，對其他癥狀改善不顯著，藥物治療在綜合改善癥狀方面有一定優(yōu)勢，但近期止痛作用不如針刺明顯，我們結(jié)合了這2種方法的優(yōu)勢，提高了療效，但個性化治療和辨證治療方面缺乏研究，今后應(yīng)做進一步改進。

[1] 汪年松，薛勤.強直性脊柱炎[M].2版.上海：上海交通大學(xué)出版社，2015:107，74.

[2] 陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內(nèi)科學(xué)[M].14版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:822.

[3] 吳超，婁玉鈐，楊亞飛，等.強直性脊柱炎中醫(yī)辨證分型研究進展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4(6):69-72.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：風(fēng)濕病分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:21-27.

[5] 余青,鐘蘭,王鈺玨.針灸治療強直性脊柱炎取穴規(guī)律現(xiàn)代文獻研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2013，45(7):61-63.

[6] 遲峰堂.華佗夾脊穴的理論與臨床研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2006.

[7] 仲大奎.針灸對佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠TNF-α、IL-1、PGE2及AQP1影響的實驗研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[8] 黃明雄.甘草附子湯結(jié)合針灸治療腎陽虧虛型強直性脊柱炎的臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[9] 朱盼.活血消癭片中蜈蚣、土鱉蟲、蜣螂蟲超微粉的制備及物性研究[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué),2016.

[10] 張薔，高文遠，滿淑麗.黃芪中有效成分藥理活性的研究進展[J].中國中藥雜志，2012，37(21):3203-3207.

[11] 吳宗群.中藥青風(fēng)藤的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].中國藥師，2006，9(9):857-858.

[12] 王鵬，張忠義，吳忠.熊果酸在藥用植物中的分布及藥理作用[J].中藥材，2000，23(11):717-722.

[13] 羅奎元，強宇靖，高慧琴.威靈仙化學(xué)成分及藥理作用研究進展[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,(5)：60-63.

[14] Heikkil S，Viitanen JV，Kautianen H，et al.Evaluation of the Finnish versions of the functional indices BASFI and DFI in spondylarthropathy[J].Clin Rheumatol，2000，19(6):464-469.

[15] El Miedany Y，Youssef S，Mehanna A，et al.Defining disease status in ankylosing spondylitis: validation and cross-cultural adaptation of the Arabic Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI), the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI), and the Bath Ankylosing Spondylitis Global score (BASG)[J].Clin Rheumatol，2008，27(5):605-612.

(本文編輯：習(xí) 沙)

Clinical observation of Acupuncture combined with Juanbi-tongyu decoction on ankylosing spondylitis

ZHANGZhaoxing*,WANGRuihui,XUJiao.

*TeachingandResearchSectionofRehabilitationofAcupunctureandMassageSchool,ShanxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shaanxi,Xianyang712046

Objective To observe the effects and safety of acupuncture combined with juanbi-tongyu decoction on the treatment of ankylosing spondylitis (AS). Methods 64 AS patients were randomly divided into two groups. The control group (n=32) was treated by acupuncture, the treatment group (n=32) was treated by acupuncture combined with juanbi-tongyu decoction, continuously treatment for 4 weeks. The scores of Bath ankylosing spondylitis functional index (BASFI), Bath ankylosing spondylitis disease activity index(BASDAI)and the quantification grade of main symptoms before and after treatment were observed in two groups. The safety was compared between two groups. Results The scores of BASFI, BASDAI and the quantification grade of main symptoms after treatment were decreased in two groups (P<0.05,P<0.01), and the decrease in treatment group was lower than that in control group (P<0.05). There was no statistical difference on alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), serum creatinine (Cr) and urea nitrogen (BUN) between before and after treatment in two groups(P>0.05), and there was no statistical difference on ALT, AST, Cr and BUN after treatment between two groups (P>0.05). Conclusion Acupuncture combined with juanbi-tongyu decoction has better effects on the improvement of main symptoms, can reduce the scores of BASFI and BASDAI than acupuncture group in AS patients,with no significant effect on liver and kidney.functions.

Spine; Spondylitis; Rigidity; Acupuncture therapy; Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.011

張兆星(1987—)，男，助教，碩士。研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床治療及機制研究。

R323.4；R682.3；R687.3

A

1002-2619(2017)03-0364-04

2017-01-12)

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046

2 天津中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生，天津 300193