陳天虎，程曉光，閆東，劉寶岳，萬玉珍

患者，女，42歲，1年前無意中發(fā)現(xiàn)右前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)出現(xiàn)一包塊，不伴疼痛，未予處理。于2014年12月右前臂腫脹加重，對(duì)癥處理后疼痛略有緩解。2015年5月再次出現(xiàn)右前臂疼痛，包塊增大，并出現(xiàn)右腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)輕度受限。X線示(見圖1)：右前臂軟組織腫脹。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)示(見圖2)：右前臂中遠(yuǎn)端掌側(cè)可見梭形軟組織腫物，邊界不清，臨近橈骨可見少量骨膜反應(yīng)；增強(qiáng)病灶中度、不均勻強(qiáng)化。MRI示(見圖3)：T1呈中等信號(hào)，T2WI呈中高混雜信號(hào)，臨近橈骨可見少量骨膜反應(yīng)；增強(qiáng)病灶明顯不均勻強(qiáng)化。

手術(shù)：右前臂中下段腫瘤，巨大膨隆，推擠各層肌腱，與深層組織部分粘連，緊貼尺橈骨和骨間膜，前側(cè)與正中神經(jīng)關(guān)系密切。

病理結(jié)果：(右前臂)腫瘤組織，大小約12 cm×4 cm×4.4 cm，片狀增生的腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞包漿豐富，嗜酸性、顆粒性、異型性不明顯。局灶壞死。注：本例腫物大于3 cm，可見片狀壞死，Ki-67＞10%，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)骨與軟組織腫瘤分類，考慮惡性顆粒細(xì)胞瘤。免疫組化標(biāo)記結(jié)果(見圖4)顯示：CD68(+)，CK (-)，GFAP (-)，Ki67(+15%)，S-100(+++)，SY (-)，Vimengtin(+)，ActinSM (-)。

討論顆粒細(xì)胞瘤(granular cell tumor，GCT)由Abrikossoff在1926年首次報(bào)道[1]，是一種較少見的腫瘤，早期認(rèn)為GCT可能來源于橫紋肌細(xì)胞[2]，又稱其為“顆粒性肌母細(xì)胞瘤”，經(jīng)多年演變，WHO確認(rèn)其來源于外周神經(jīng)雪旺氏細(xì)胞[3]；GCT可發(fā)生于任何年齡、身體任何部位，最好發(fā)部位為舌[4]，其余可見于消化道、呼吸道、泌尿生殖道等[5]；發(fā)生于四肢骨骼肌者極罕見，一般無癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為皮下或肌肉內(nèi)緩慢生長(zhǎng)的孤立腫塊。文獻(xiàn)報(bào)道40～60歲好發(fā)，女性多于男性[6]。多表現(xiàn)為皮下無痛孤立性實(shí)性腫塊，質(zhì)韌；良性者通常直徑＜4 cm，惡性多＞4 cm[7]。GCT主要影像學(xué)表現(xiàn)為：CT平掃呈軟組織密度結(jié)節(jié)或腫塊，良性者密度多均勻一致，增強(qiáng)檢查強(qiáng)化方式無特征性；MRI表現(xiàn)為T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈高于肌肉信號(hào)但低于脂肪信號(hào)，T2壓脂呈等或不均勻稍高信號(hào)，周圍環(huán)繞線狀高信號(hào)(對(duì)肌起源GCT具有一定的特征性)，增強(qiáng)掃描呈中度不均勻強(qiáng)化[8-10]；病理表現(xiàn)：瘤細(xì)胞有絲分裂活躍，細(xì)胞變?yōu)樗笮涡螒B(tài)；腫瘤細(xì)胞壞死明顯，核仁較大；Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＞10%以及P53陽(yáng)性[11]。

圖1 后前位(A)及側(cè)位(B) X線平片示右前臂掌側(cè)軟組織腫塊，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯異常 圖2 冠狀(A)及軸位增強(qiáng)(B) CT示右前臂中遠(yuǎn)端掌側(cè)可見梭形軟組織腫物，密度均勻，邊界不清；增強(qiáng)腫物可見中度、不均勻強(qiáng)化圖3 軸位T1WI (A)、軸位T2WI (B)、冠狀位T1WI (C)及冠狀位STIR (D)序列示腫塊呈等T1、混雜等T2表現(xiàn)，橈骨可見骨膜反應(yīng)；軸位增強(qiáng)T1壓脂序列(E)示腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部見低信號(hào)無強(qiáng)化區(qū)，病灶與鄰近肌肉分界不清 圖4 病理檢查。A：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)紅染、顆粒狀，細(xì)胞界限不清，核圓形，可見個(gè)別多核細(xì)胞(HE ×20)；B：腫瘤組織呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(HE ×20)；免疫組化顯示S-100陽(yáng)性(C)、VIM陽(yáng)性(D)、Ki-67陽(yáng)性(E)Fig.1 Posteroanterior (A) and lateral (B) radiography of the right forearm with soft tissue mass on the volar side, without evidence of bone lesion.Fig.2 Coronal CT (A) and axial enhanced CT (B) of the right forearm showed the fusiform mass on the volar side, with homogeneous density and unclear boundary; enhanced CT showed moderate and inhomogeneous enhancement. Fig.3 Axial T1WI (A), axial T2WI (B), coronal T1WI (C) and coronal STIR(D) MRI showed isointensity on T1WI and mixed isointensity on T2WI, and periosteal reaction on radius. Axial enhanced T1FS (E) MRI showed obvious and inhomogeneous enhancement, the border of the mass and muscle was unclear. Fig.4 A: The cells were separated by thin bands of fi brous connective tissue, showed nuclear pleomorphism (HE ×20); B: The tumor showed invasive growth (HE ×20); S100 protein (C), VIM (D) and Ki-67 (E) was positive.

本例患者為中年女性，為GCT 的好發(fā)年齡，病灶＞4 cm，MRI 表現(xiàn)為T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，壓脂后周邊包繞特征性環(huán)狀高信號(hào)，增強(qiáng)掃描中度不均勻強(qiáng)化，提示腫瘤呈相對(duì)缺乏血供，中央不強(qiáng)化區(qū)可能為囊變壞死區(qū)域，病灶與周圍肌間隙模糊，邊緣見毛刺，提示存在一定的侵襲性，結(jié)合免疫組化S100、Vim表達(dá)強(qiáng)陽(yáng)性，Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)為15%，診斷為GCT。

鑒別診斷：(1)惡性纖維組織細(xì)胞瘤：T1呈中等信號(hào)，T2呈混雜高信號(hào)，腫瘤邊界不清，常有出血、壞死及瘤周水腫。(2)神經(jīng)鞘瘤：多發(fā)生于外周神經(jīng)束支，邊界清晰，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，病灶可見“鼠尾征”。(3)滑膜肉瘤：T1呈等或稍高不均勻信號(hào)；T2WI呈高或稍高為主的混雜信號(hào)，其內(nèi)可見分隔；增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化。(4)血管瘤：肌間隙內(nèi)生長(zhǎng)，可見靜脈石，MRI表現(xiàn)為T1WI、T2WI呈高信號(hào)，強(qiáng)化方式呈“快進(jìn)慢出”。(5)孤立性韌帶樣纖維瘤：T1WI、T2WI均呈低信號(hào)，增強(qiáng)不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。(6)平滑肌肉瘤：深部軟組織內(nèi)腫塊，生長(zhǎng)迅速，瘤體內(nèi)多有囊變壞死，血供豐富，增強(qiáng)強(qiáng)化明顯。

顆粒細(xì)胞瘤是一種少見的、雪旺氏細(xì)胞分化的神經(jīng)源性腫瘤，惡性顆粒細(xì)胞瘤罕見，影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤定位、定性診斷有一定的價(jià)值，尤其是MRI在顯示軟組織腫瘤方面具有優(yōu)勢(shì)，可以清晰顯示GCT與周圍組織的關(guān)系，但其影像學(xué)表現(xiàn)仍缺乏特異性，定性診斷仍需組織病理。

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