朱立國(guó) 展嘉文 馮敏山 王尚全 張 平 于 杰 王 源

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱二科，北京，100102； 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨傷綜合科，北京，100102；3 中醫(yī)正骨技術(shù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京，100102； 4 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院病理科，北京，100102)

補(bǔ)腎活血方治療椎間盤源性腰痛的臨床觀察

朱立國(guó)1，3展嘉文2，3馮敏山1，3王尚全2張 平4于 杰1，3王 源4

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱二科，北京，100102； 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨傷綜合科，北京，100102；3 中醫(yī)正骨技術(shù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京，100102； 4 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院病理科，北京，100102)

目的：觀察補(bǔ)腎活血方治療椎間盤源性腰痛的臨床療效。方法：43例椎間盤源性腰痛患者采用補(bǔ)腎活血方內(nèi)服治療，連續(xù)服用2周，于治療前、治療后，隨訪時(shí)(療程結(jié)束后1個(gè)月)進(jìn)行VAS和ODI評(píng)分，并觀察臨床療效。結(jié)果：43例患者治療第1周有效率為86.04%，治療第2周及隨訪時(shí)有效率為90.69%；在VAS評(píng)分及ODI評(píng)分上，治療第1周、第2周與隨訪均與治療前有明顯差異(P<0.001)，治療第2周、隨訪與治療第1周也有差異(P<0.05)，但治療第2周與隨訪時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。結(jié)論：補(bǔ)腎活血方能有效改善椎間盤源性腰痛患者的臨床癥狀，隨訪期療效穩(wěn)定。

補(bǔ)腎活血方；椎間盤源性腰痛；腰椎間盤退變；臨床療效

椎間盤源性腰痛(Discogenic Back Pain，DBP)是指一切不因神經(jīng)組織受壓所致疼痛為臨床表現(xiàn)的腰椎間盤退行性疾病[1]?；颊甙Y狀主要為來自椎間盤本身的傷害性疼痛，椎間盤自身退變與本病有很大的聯(lián)系[2]。該病屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”的范疇，中醫(yī)藥對(duì)該類慢性病有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3-4]?；谘甸g盤退變機(jī)制與該病特點(diǎn)，結(jié)合我科臨床經(jīng)驗(yàn)，以腎虛血瘀立法，根據(jù)古方青娥丸加減形成的補(bǔ)腎活血方，在保守治療椎間盤源性腰痛中取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2015年9月在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱二科門診就診的椎間盤源性腰痛患者43例，其中男19例，女24例；年齡40～65歲，平均年齡(53.2±1.3)歲；病程1個(gè)月至3年不等，平均病程(23.1±4.7)個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Fischgrund的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：1)有或無外傷史，腰痛反復(fù)發(fā)作、不伴下肢放射痛和間歇性跛行、持續(xù)時(shí)間大于6個(gè)月；2)疼痛常為酸脹痛，重者劇痛，疼痛部位主要位于下腰、臀后、骼后，偶可及腹股溝或股骨大轉(zhuǎn)子處；3)腰部活動(dòng)時(shí)，尤其是脊柱縱向負(fù)荷加大時(shí)疼痛明顯加重，不耐久坐久站；4)X線片或CT影像檢查除外腰椎峽部裂、腰椎滑脫、椎間盤突出、腰椎管狹窄和其他異常；5)MRI的T2WI表現(xiàn)為典型的單節(jié)段信號(hào)降低、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)(HIZ)，HIZ的特異度和陽性預(yù)測(cè)值相對(duì)較高，對(duì)診斷有一定幫助[6]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中肝腎虧損型與氣滯血瘀型的證候擬為：腰酸痛，痛有定處，腿膝乏力，勞累更甚，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，臥則減輕。舌質(zhì)淡或暗紫，苔黃膩或白膩，脈弦緊或沉細(xì)。屬于中醫(yī)“腰痛”的范疇，證型為腎虛血瘀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡40～65歲；3)自愿進(jìn)行臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡<40歲、>70歲以上者；2)椎間盤突出比較嚴(yán)重，出現(xiàn)根性癥狀者；3)脊柱有器質(zhì)性病變者(如骨折、結(jié)核、腫瘤、強(qiáng)脊炎等)；4)合并其他內(nèi)科等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及有出血傾向患者；5)X線片顯示全脊柱骨質(zhì)增生者；6)正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)因不良反應(yīng)無法繼續(xù)服藥，無法判斷療效者；2)不依從設(shè)計(jì)方案規(guī)定者；3)服用中藥方劑小于5劑即停止服藥者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn) 1)受試者依從性差，不能按時(shí)參加治療者。2)由于各種原因受試者失訪。3)受試者不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，向主管醫(yī)生提出退出者。受試者滿足以上任意一項(xiàng)，為脫落病例。

1.7 治療方法 內(nèi)服補(bǔ)腎活血方，組成：杜仲15 g、補(bǔ)骨脂10 g、懷牛膝10 g、丹參12 g、威靈仙10 g、木瓜9 g。水煎服(由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎制)，日1劑，早晚2次溫服，連續(xù)服用2周。

1.8 觀察指標(biāo) 采用美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院臨床研究中心視覺模擬標(biāo)尺法(Visual Analogue Scale，VAS評(píng)分)觀察腰部疼痛積分；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)對(duì)患者的腰部功能改善程度進(jìn)行評(píng)分，于治療前后、隨訪時(shí)(療程結(jié)束后1個(gè)月)進(jìn)行觀察。

1.9 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)文獻(xiàn)[8]，臨床控制：癥狀體征消失，療效改善率>90%。顯效：癥狀體征明顯改善，療效改善率70%～89%。有效：癥狀體征有所緩解，療效改善率30%～69%。無效：癥狀體征無改善或很小，療效改善率0%～29%。注：療效改善率=(訪視積分-原始積分)/(原始積分-總積分)×100%。原始積分：患者初始就診治療前的癥狀體征積分之和。訪視積分：患者治療及隨訪期間各訪視時(shí)間點(diǎn)的癥狀體征積分之和。

2 結(jié)果

2.1 治療前后疼痛程度(VAS積分)比較 患者經(jīng)補(bǔ)腎活血方治療至隨訪時(shí)與治療前VAS比較，重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.358，P<0.05)，說明VAS評(píng)分有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，進(jìn)一步LSD法多重比較顯示，治療后第1周、第2周與隨訪均與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，治療第2周、隨訪與治療第1周也有差異(P<0.05)，但治療第2周與隨訪間差異無統(tǒng)計(jì)意義(P=0.571>0.05)。

2.2 治療前后功能改善程度(ODI積分)比較 患者治療后至隨訪時(shí)與治療前相比ODI評(píng)分降低，重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=135.459，P<0.05)，進(jìn)一步LSD法多重比較顯示，治療后第1周、第2周與隨訪均與治療前有差異(P<0.001)，治療第2周、隨訪與治療第1周也有差異(P<0.001)，但治療第2周與隨訪間差異無統(tǒng)計(jì)意義(P=0.207>0.05)。見表1。

表1 43例患者治療前后及隨訪時(shí)VAS與ODI評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后第1周比較，△P<0.05。

2.3 治療前后臨床療效比較 43例患者治療1周后顯效率30.23%，有效率為86.04%；治療2周后顯效率39.53%，有效率為90.69%；隨訪時(shí)顯效率37.21%，有效率為90.69%。見表2。

表2 43例患者不同觀察時(shí)間臨床療效比較[n(%)]

3 討論

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)椎間盤源性腰痛的認(rèn)識(shí) DBP是指不因神經(jīng)組織受壓所致疼痛為臨床表現(xiàn)的腰椎間盤退行性疾病[1]。患者癥狀主要為來自椎間盤本身的傷害性疼痛，椎間盤自身的退變與結(jié)構(gòu)紊亂是該病發(fā)生的根本原因[2，9-10]，其產(chǎn)生機(jī)制主要有力學(xué)機(jī)制與化學(xué)機(jī)制2種。

3.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)椎間盤源性腰痛的認(rèn)識(shí) 該病屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”的范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為“大抵腰痛悉屬腎虛”“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致”，腰椎間盤退變相關(guān)疾病多是由于腎氣不足、腎精虧虛，易感外邪，致局部氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，不通則痛，因此該病的發(fā)生與腎虛血瘀關(guān)系密切[11-17]。

歷代醫(yī)家在對(duì)該類疾病的治療中積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)該類疾病的病因病機(jī)及證候表現(xiàn)，有多種治法，臨床中將補(bǔ)益肝腎法與活血祛瘀法結(jié)合使用，可使腎氣旺，精血充，筋骨得養(yǎng)，瘀血祛除，經(jīng)脈通暢，切中本病本虛標(biāo)實(shí)的發(fā)病特點(diǎn)，從而達(dá)到消除病痛的目的[18]，在“腰痛”的治療中可發(fā)揮重要作用[19-20]。

中醫(yī)認(rèn)為，味甘能補(bǔ)、能緩、能和，有補(bǔ)益、緩急止痛的作用；辛能行、能散，有散寒、行氣、行血的作用；性溫可溫里散寒、補(bǔ)火助陽、溫經(jīng)通絡(luò)。以補(bǔ)腎活血法治療腰椎間盤退變相關(guān)疾病，其組成常以性溫、味甘辛藥物為主。在治療腰痛的常用核心藥物中[21]，補(bǔ)益藥有杜仲、牛膝、肉桂、當(dāng)歸、附子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等；活血化瘀藥有當(dāng)歸、牛膝、赤芍、牡丹皮、丹參、雞血藤等。此類方藥組成常含以上幾種，通過溫補(bǔ)腎陽、活血祛瘀，共奏強(qiáng)筋健骨、通痹止痛的功效。

3.3 補(bǔ)腎活血方組成及功效 補(bǔ)腎活血方由古方青娥丸加減而來，方藥組成為：杜仲、補(bǔ)骨脂、懷牛膝、威靈仙、木瓜、丹參。原方青娥丸出自《太平惠民和劑局方》，原文記載該方“治腎氣虛弱，風(fēng)冷乘之，或血?dú)庀嗖?，腰痛如折，起坐艱難，俯仰不利，轉(zhuǎn)側(cè)因勞役過度，傷于腎經(jīng)，或處卑濕，地氣傷腰，或墜墮傷損，或風(fēng)寒客搏，或氣滯令腰痛，或腰間似有物重墜，起坐艱辛者，悉能治之”、且“常服之，壯筋骨，治血脈，烏棍發(fā)，益顏色”?！吨腥A人民共和國(guó)藥典》(2000年版)中該方由杜仲(鹽炒)、補(bǔ)骨脂(鹽炒)、核桃仁(炒)、大蒜四味藥組成，功效為補(bǔ)腎強(qiáng)腰，主治腎虛腰痛，其坐不利，膝軟乏力。

基于腰椎間盤退變機(jī)制，結(jié)合長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，以腎虛血瘀立法，在原方基礎(chǔ)上去核桃仁、大蒜，加懷牛膝、威靈仙、木瓜、丹參，組成補(bǔ)腎活血方劑，方中杜仲為君藥以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝；補(bǔ)骨脂為臣藥以補(bǔ)腎助陽，溫補(bǔ)命門，強(qiáng)腰固精；懷牛膝為臣藥一方面助君藥加強(qiáng)補(bǔ)腎強(qiáng)腰的作用，一方面有活血化瘀、引藥通經(jīng)的功效；佐使藥以丹參活血調(diào)經(jīng)；威靈仙通絡(luò)止痛；木瓜舒筋活絡(luò)。全方補(bǔ)腎強(qiáng)骨以治本，活血通絡(luò)以治標(biāo)，符合腰椎術(shù)后多屬本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。符合腰椎間盤退變相關(guān)疾病多屬本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，對(duì)腎虛血瘀型腰痛有良好效果。

3.4 補(bǔ)腎活血方治療椎間盤源性腰痛 本研究對(duì)43例椎間盤源性腰痛患者運(yùn)用該方治療，治療1周后有效率為86.04%，患者的疼痛程度與功能程度均較治療前明顯改善，表明該方服用1周時(shí)已有療效；治療2周后有效率為90.69%，疼痛與功能評(píng)分進(jìn)一步改善，較治療前及治療1周均有明顯差異，表明連續(xù)服用2周的療效優(yōu)于1周；隨訪時(shí)的有效率為90.69%，疼痛與功能評(píng)分與2周無差異，與治療前及治療1周有差異，表明該方療效穩(wěn)定、作用持久。

該方中六味藥物含有多種有效成分，其作用該方相關(guān)成分抗氧化、調(diào)節(jié)細(xì)胞功能，并保持椎間盤營(yíng)養(yǎng)通路的通暢，改善椎間盤營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。如杜仲中的木脂素類[22]、補(bǔ)骨脂中的總黃酮類具有較強(qiáng)的抗氧化活性[23]，補(bǔ)骨脂素有調(diào)節(jié)椎間盤細(xì)胞功能[24]，牛膝中的多糖類[25-26]及丹參中的水溶性酚酸類[27]能夠改善循環(huán)、促進(jìn)椎間盤的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。但其具體的作用機(jī)制尚待基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，我們也對(duì)將對(duì)其機(jī)制進(jìn)行研究，為該方以及補(bǔ)腎活血法治療椎間盤退行性疾病提供依據(jù)。

綜上所述，補(bǔ)腎活血方治療椎間盤源性腰痛療效顯著，能有效緩解患者的癥狀，改善腰部功能，且作用持久，值得在臨床推廣使用。

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(2016-05-29收稿 責(zé)任編輯：白樺)

Clinical Observation on Treatment of Discogenic Low Back Pain by Bushenhuoxue Decoction

Zhu Liguo1，3，Zhan Jiawen2，3，F(xiàn)eng Minshan1，3，Wang Shangquan2，Zhang Ping4，Yu Jie1，3，Wang Yuan4

(1DepartmentoftheSecondDepartmentofSpineofWangjingHospitalofCACMS，Beijing100102，China; 2GeneralOrthopedicsDepartment，WangjingHospitalofCACMS，Beijing100102，China； 3KeyLaboratoryofBeijingofTCMBoneSetting，Beijing100102,china； 4PathologyDepartment，WangjingHospitalofCACMS，Beijing100102，China)

Objective:To observe the clinical curative effect of BushenHuoxue decoction on discogenic low back pain.Methods:There were 43 cases of discogenic low back pain taking Bushenhuoxue decoction orally，1 agent/d，for 2 continuous weeks.The VAS and ODI scores were recorded before treatment，after treatment and follow-up after one month，while observing of the clinical symptoms and judging the curative effect.Results:The clinical efficiency of first week of treatment is 86.04% among 43 patients，90.69% second week and follow-up.There was a significant difference between the VAS and ODI scores of before treatment，after treatment and follow-up (P<0.001)，so was that of second week of treatment and follow-up (P<0.05)，but there were no statistical significance between the second weeks of treatment and follow-up(P>0.05).Conclusion:Bushenhuoxue decoction can significantly improve the clinical symptoms of patients of discogenic low back pain，and the curative effect is stable during follow-up period.

Bushenhuoxue decoction; Discogenic low back pain; Intervertebral disc degeneration; Clinical curative effect

國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)課題(編號(hào)：JDZX2015274)；骨關(guān)節(jié)退行性病變中醫(yī)防治創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(編號(hào)：YS1304)；骨與關(guān)節(jié)退行性病變研究專項(xiàng)課題(編號(hào)：WJYY2014-ZX-06)；中醫(yī)正骨技術(shù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(實(shí)驗(yàn)室編號(hào)：Z131107002813046)

朱立國(guó)(1961.09—)，男，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向：脊柱退行性疾病，E-mail:zhlg95@aliyun.com

展嘉文(1987.04—)，男，博士，醫(yī)師，研究方向：脊柱退行性疾病，E-mail：zhanjiawen12@126.com

R274.9；R243

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.019