沈敏強(qiáng)　張明華　葉發(fā)根　楊榮華　何翔

[摘要] 目的 探討B(tài)超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合超聲波負(fù)壓吸引氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)（EMS）處理鹿角形腎結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 收集2008年8月～2016年10月我院80例鹿角形腎結(jié)石患者，隨機(jī)分為兩組：40例行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合超聲波負(fù)壓吸引氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)（EMS）碎石術(shù)（實(shí)驗(yàn)組），40例行腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)（對(duì)照組），對(duì)兩種治療方法臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為（60.65±1.03）min，對(duì)照組為（104.38±1.64）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量為（52.03±1.39）mL，對(duì)照組為（110.48±2.12）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，對(duì)照組為25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組結(jié)石殘留率為5.0%，對(duì)照組為20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合超聲波負(fù)壓吸引氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)（EMS）處理鹿角形腎結(jié)石是一種安全高效的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡；超聲波負(fù)壓吸引氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)；鹿角形腎結(jié)石

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）06-0050-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application value of B-ultrasound gided percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic negative pressure aspiration pneumatic lithotripsy system（EMS） in the treatment of antler-like kidney stone. Methods From August 2008 to October 2016， 80 patients with antler-like kidney stone in our hospital were collected and were randomly divided into two groups： 40 cases were given B-ultrasound guided EMS（experimental group）， and 40 cases were given renal parenchymal incision（control group）. The clinical efficacy of the two treatments was evaluated. Results The operation time was（60.65±1.03） min in the experimental group and（104.38±1.64） min in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The intraoperative blood loss was（52.03±1.39） mL in the experimental group and （110.48±2.12） mL in the control group （P<0.05）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence rate of complications was 7.5% in the experimental group and 25.0% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The residual rate of stones was 5.0% in the experimental group and 20.0% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion B-ultrasound guided percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic negative pressure aspiration pneumatic lithotripsy system （EMS） in the treatment of antler-like kidney stone is a safe and efficient surgical procedure.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy； Ultrasonic negative pressure aspiration pneumatic lithotripsy system （EMS）； Antler-like kidney stone

鹿角形結(jié)石是泌尿外科結(jié)石領(lǐng)域的一種常見(jiàn)疾病，早期采用腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)治療，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及腎臟損傷較大，殘石率偏高，近年來(lái)隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展，碎石器械的不斷更新，鹿角形結(jié)石的處理達(dá)到了一個(gè)新的階段，本研究選取我科自2008年8月～2016年10月我院80例鹿角形結(jié)石患者，分別采用腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)和B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合超聲波負(fù)壓吸引氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)（EMS）碎石，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月～2016年10月我科收治的80例鹿角形腎結(jié)石患者，其中男55例，女25例。年齡38～85歲，平均（53.25±1.12）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者泌尿系B超或CT提示鹿角形結(jié)石；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并輸尿管結(jié)石的鹿角形腎結(jié)石患者。將所有患者隨機(jī)分為兩組，兩組在年齡、體溫及結(jié)石最大徑方面比較，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 患者全麻后取截石位，患側(cè)輸尿管留置F5輸尿管導(dǎo)管，改取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，B超探頭置于穿刺區(qū)域，在11肋間或12肋下腋后線至肩胛下線范圍，了解患腎的結(jié)構(gòu)，制定合適的穿刺路線，18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，對(duì)于目標(biāo)腎盞積水患者穿刺成功后，可見(jiàn)尿液溢出，對(duì)于目標(biāo)腎盞無(wú)積水的患者，穿刺針可觸及結(jié)石，取出穿刺針芯后，置入斑馬導(dǎo)絲，采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，自F8擴(kuò)張到F20，留置Peel-away鞘，腎鏡進(jìn)入目標(biāo)腎盞，找到結(jié)石，采用超聲波負(fù)壓吸引聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)（EMS）碎石，碎石完成后檢查各腎盞及腎盂有無(wú)殘留結(jié)石，退鏡，留置F18腎造瘺管，術(shù)畢。

1.2.2 對(duì)照組 患者全麻后取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，切開(kāi)各層，打開(kāi)腎周筋膜，游離腎臟，充分游離腎動(dòng)靜脈，無(wú)損傷腎蒂鉗阻斷腎蒂，腎實(shí)質(zhì)沿Brodel線切開(kāi)，取石鉗取出結(jié)石，探查腎盂及各腎盞無(wú)明顯結(jié)石后，放置F6雙J管到達(dá)膀胱，可吸收線間斷垂直褥式縫合腎臟切口，常規(guī)留置腹膜后引流管一根，關(guān)閉各層，術(shù)畢。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石殘留率、術(shù)后并發(fā)癥（包括出血、尿漏、切口感染）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

鹿角形結(jié)石是指充滿(mǎn)腎盂和至少一個(gè)腎盞的結(jié)石，部分性鹿角形結(jié)石僅填充部分集合系統(tǒng)，臨床治療往往比較困難[1]，研究表明，未經(jīng)良好治療的鹿角形腎結(jié)石最終可能導(dǎo)致患腎功能喪失，或者導(dǎo)致致命的尿膿毒癥[2]，早期采用腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石，損傷較大，出血較多，殘石率較高，住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后常規(guī)須臥床2周[3]。近年來(lái)因經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展、B超穿刺介入的革新，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合超聲波負(fù)壓吸引聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)（EMS）成為治療鹿角形結(jié)石的首選方法，瑞士EMSⅢ代碎石清石系統(tǒng)的氣壓彈道碎石能量單純來(lái)源于機(jī)械能，能有效擊碎硬度較高、體積較大的結(jié)石，超聲波負(fù)壓吸引具有低壓高頻的特點(diǎn)，能將質(zhì)軟的結(jié)石和氣壓彈道的碎片擊碎并吸出體外，該方法的特點(diǎn)在于主動(dòng)清石功能，徹底解決了長(zhǎng)期困擾泌尿外科醫(yī)生的結(jié)石清除難題[4]，因此對(duì)于結(jié)石質(zhì)硬的患者可先用氣壓彈道碎石，再用超聲碎石清石系統(tǒng)處理結(jié)石碎片，并以負(fù)壓吸出，對(duì)于質(zhì)偏軟的鹿角形結(jié)石可直接用超聲碎石清石系統(tǒng)處理。

B超引導(dǎo)相對(duì)X線有其優(yōu)勢(shì)，避免了笨重的設(shè)備，且對(duì)長(zhǎng)期從事經(jīng)皮腎鏡的醫(yī)務(wù)工作者無(wú)放射性，尤其對(duì)于X線不顯影的陰性結(jié)石，其地位不可替代[5]，但對(duì)于鹿角形結(jié)石的患者，術(shù)前常規(guī)仍應(yīng)行KUB、泌尿系CT檢查，對(duì)于有條件的醫(yī)院建議行螺旋CT三維重建，因其可以模擬出逼真的腎鹿角形結(jié)石三維影像，為泌尿外科醫(yī)生更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)手術(shù)效果、設(shè)計(jì)穿刺通道、尋找殘留結(jié)石以及教學(xué)培訓(xùn)提供了真實(shí)的立體影像[6]。通道的建立是PCNL的關(guān)鍵步驟，直接關(guān)系到結(jié)石清除率與手術(shù)并發(fā)癥。穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)根據(jù)不同的患者選擇合適的穿刺點(diǎn)，對(duì)于一般的患者，經(jīng)11肋間穿刺進(jìn)入腎臟中后組腎盞穹隆部是最佳的路徑，窺鏡以及鏡鞘的擺動(dòng)范圍最大，能夠處理盡可能多的結(jié)石[7]，經(jīng)第10肋間穿刺，容易穿刺入胸腔，引起胸腔積液、肺損傷，經(jīng)12肋下穿刺常進(jìn)入下后組腎盞，對(duì)于中盞的結(jié)石較難處理，對(duì)積水較少的鹿角形或盞內(nèi)結(jié)石穿刺，穿刺針要適當(dāng)深入結(jié)石，確保穿刺針外鞘突破腎盞黏膜[8]，對(duì)于孤立腎鹿角形結(jié)石，因代償性增大的原因?qū)е录舷到y(tǒng)旁血運(yùn)更為豐富，因此在穿刺過(guò)程中需盡量避免這些血管的損傷[9]，對(duì)于腎下垂或脊柱畸形的患者應(yīng)根據(jù)具體情況具體分析。擴(kuò)張通道的技巧同樣十分重要，置入斑馬導(dǎo)絲后筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張的方向應(yīng)與穿刺針穿刺的方向一致，穿刺的深度與穿刺針穿入的深度相同，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，掌握“寧淺勿深”的原則，必要時(shí)可用超聲監(jiān)測(cè)通道擴(kuò)張，我們?cè)诓僮髦畜w會(huì)，擴(kuò)張器進(jìn)入各層的手感非常重要，正確的方向往往感到每次逐級(jí)擴(kuò)張均不會(huì)有多大的阻力，若遇到阻力時(shí)要重新調(diào)整擴(kuò)張器進(jìn)入的方向，檢查導(dǎo)絲的位置，否則采用輸尿管鏡檢查[10]，對(duì)于在擴(kuò)張過(guò)程中通道丟失的問(wèn)題，常規(guī)通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注射亞甲藍(lán)，輸尿管鏡進(jìn)入鞘中，通過(guò)亞甲藍(lán)噴射的方向可大致判定擴(kuò)張過(guò)深或過(guò)淺，如注射亞甲藍(lán)仍尋找通道失敗，建議退出擴(kuò)張鞘，重新穿刺，再次穿刺難度較前大大增加，因先前沖水，腎臟受到擠壓，腎臟位置常較第一次穿刺前更深，解剖較模糊。擴(kuò)張成功后腎鏡進(jìn)入目標(biāo)腎盞，找到結(jié)石，給予碎石，部分患者擴(kuò)張成功后常有血凝塊淤積在目標(biāo)腎盞中，以往處理起來(lái)較困難，用異物鉗夾取往往效果欠佳，應(yīng)用超聲負(fù)壓吸附清除影響觀察視野的血絮，操作在清晰視野下進(jìn)行，避免了盲目操作造成的損傷[11]。碎石過(guò)程中，對(duì)于鹿角形結(jié)石建議從結(jié)石邊緣依次碎石，在設(shè)定的負(fù)壓下超聲探針即使碰到腎集合系統(tǒng)黏膜也不易穿孔、出血。對(duì)于鹿角形結(jié)石，結(jié)石碎片的移動(dòng)是一個(gè)需要注意的問(wèn)題，特別是在輸尿管擴(kuò)張的情況下，結(jié)石碎片可能進(jìn)入腰4以下輸尿管的遠(yuǎn)端，或進(jìn)入鄰近或平行小盞的外側(cè)，導(dǎo)致殘石的形成[12]，對(duì)此問(wèn)題我科采用放置封堵器于輸尿管上段，有效避免結(jié)石逃入輸尿管遠(yuǎn)端。對(duì)于兩個(gè)腎盞之間夾角過(guò)小或盞頸狹細(xì)，硬質(zhì)腎鏡可能會(huì)損傷甚至撕裂盞頸，主要以穿刺盞盞頸損傷為主[13]，因此對(duì)于鹿角形結(jié)石，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)單通道，如單通道無(wú)法完整處理鹿角形結(jié)石時(shí)，果斷采取多通道，腎鏡撕裂腎盞頸后常造成術(shù)中出血、視野不清。研究表明鹿角形結(jié)石更容易引起經(jīng)皮腎鏡出血[14]。在術(shù)中出血嚴(yán)重致術(shù)野欠清的情況下，應(yīng)終止手術(shù)，留置腎造瘺管壓迫通道，5～7 d后再次手術(shù)。碎石完畢后建議常規(guī)仔細(xì)檢查各腎盞有無(wú)殘石，檢查結(jié)束后常規(guī)放置雙J觀及腎造瘺管。

術(shù)后出血是經(jīng)皮腎鏡最常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于保守治療無(wú)效的出血，常需行急診腎動(dòng)脈造影。腎動(dòng)脈造影最常見(jiàn)的直接征象為對(duì)比劑外溢，間接造影征象為腎動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤，偶爾可見(jiàn)腎動(dòng)脈-腎盞瘺[15]。腎動(dòng)脈造影如無(wú)出血灶，需行腹主動(dòng)脈造影，排除副腎動(dòng)脈或腰動(dòng)脈損傷出血[16]。精確超選擇栓塞是目前介入科提倡的方法，能最大可能的保留腎臟功能。各種成分的鹿角形結(jié)石普遍伴有泌尿系統(tǒng)感染，對(duì)抗感染治療必須給予足夠重視[17]，術(shù)中打擊碎石，釋放出細(xì)菌，致熱源隨沖洗液吸收入血循環(huán)，引起術(shù)后發(fā)熱、菌血癥、甚至感染性休克[18]，EMS負(fù)壓吸引術(shù)中能有效減少毒素吸收入血。如術(shù)中患者穿刺引流出膿液，建議先放置腎造瘺管引流膿液，因鹿角形結(jié)石手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，毒素入血的可能性增加，敗血癥、感染性休克的可能性增大。一期經(jīng)皮腎鏡術(shù)后常規(guī)復(fù)查彩超及KUB，了解有無(wú)殘石，必要時(shí)可行泌尿系CT平掃，如有殘石可行二期甚至三期經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。經(jīng)皮腎鏡術(shù)后仍有殘石的患者，可聯(lián)合體外沖擊波碎石，兩者聯(lián)合可以達(dá)到更高的清石率[19]，對(duì)于殘石直徑≤4 mm，上尿路解剖正常且無(wú)梗阻、感染等臨床癥狀者為臨床無(wú)意義殘石[20]，可暫不處理，定期觀察。本研究中，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合超聲波負(fù)壓吸引氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)（EMS）處理鹿角形腎結(jié)石是一種高效安全的手術(shù)方法，臨床上應(yīng)加以推廣。

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（收稿日期：2016-12-17）