陳思+周忠

[摘要] 目的 探討CT引導(dǎo)下胸交感神經(jīng)阻滯治療甲亢所致心力衰竭的臨床價值。方法 選擇2013年3月～2015年12月收治的甲亢所致心力衰竭患者80例，對照組（n=40）采用常規(guī)治療，觀察組（n=40）在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用CT引導(dǎo)下胸交感神經(jīng)阻滯，比較兩組治療前后血漿腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）和B型利鈉肽（BNP）水平，治療后24 h心率變異時域指標和治療前后心功能相關(guān)指標。結(jié)果 治療后兩組BNP、E及NE水平均低于治療前（P均<0.05），治療后，觀察組BNP、E及NE水平均低于對照組（P均<0.05）；治療后，觀察組SDNN、SDANN和RMSSD均長于對照組（P均<0.05），PNN50大于對照組（P<0.05）；治療后兩組左心室內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)和心胸比明顯優(yōu)于治療前（P均<0.05）；治療后觀察組左心室內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)和心胸比明顯優(yōu)于對照組（P均<0.05），觀察組心衰超聲指數(shù)顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 CT引導(dǎo)下胸交感神經(jīng)阻滯治療甲亢所致心力衰竭能顯著降低交感神經(jīng)興奮性，降低體內(nèi)兒茶酚胺類激素水平，改善心臟功能。

[關(guān)鍵詞] 胸交感神經(jīng)阻滯；CT引導(dǎo)；甲狀腺功能亢進；心力衰竭

[中圖分類號] R542.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）07-0012-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of CT-guided thoracic sympathetic nerve block in the treatment of heart failure caused by hyperthyroidism. Methods A total of 80 patients with heart failure caused by hyperthyroidism from March 2013 to December 2015 were selected. The control group （n=40） was treated with conventional therapy. The observation group （n=40） was used CT-guided thoracic sympathetic nerve block on the basis of the control group. Plasma epinephrine （E）， norepinephrine （NE） and B-type natriuretic peptide （BNP） levels between the two groups before and after treatment were compared. Heart rate variability time-domain index at 24 hours after treatment and function-related indicators were compared between the two groups before and after treatment. Results The levels of BNP， E and NE after treatment were lower than those before treatment in the two groups（P<0.05）. After treatment， the levels of BNP， E and NE in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. And SDNN， SDANN and RMSSD in the observation group were longer than those in the control group after treatment（P<0.05）. PNN50 in the observation group was higher than that in the control group after treatment （P<0.05）. The left ventricular diameter， left ventricular ejection fraction and cardiac ratio in two groups after treatment were significantly better than those before treatment （P<0.05）. And the left ventricular diameter， left ventricular ejection fraction and cardio/thoracic ratio in the observation group were significantly better than those in the control group after treatment （P<0.05）. The ultrasonographic index of the heart failure in the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion CT-guided thoracic sympathetic nerve block in the treatment of heart failure caused by hyperthyroidism can significantly reduce the excitability of sympathetic nerve and the level of catecholamines in the body， and can improve the cardiac function.

[Key words] Thoracic sympathetic nerve block； CT-guided； Hyperthyroidism； Heart failure

甲狀腺功能亢進患者主要臨床表現(xiàn)為機體基礎(chǔ)代謝率增加，心率增快是較常見表現(xiàn)，隨著病程的延長以及合并心血管危險因素等誘因時將發(fā)生心力衰竭，此時機體出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮性增強與分布異常、神經(jīng)生長因子再生、交感神經(jīng)重構(gòu)等。一旦發(fā)生心力衰竭，首先引起支配心臟的交感/副交感神經(jīng)功能失衡[1]，出現(xiàn)冠狀動脈阻力增加、血小板聚集，進而出現(xiàn)血栓形成、心肌灌注降低、缺血再灌注損傷和心肌細胞內(nèi)鈣離子超載，導(dǎo)致心臟電穩(wěn)定性降低，誘發(fā)惡性心律失常甚至導(dǎo)致患者猝死。

近年來基礎(chǔ)與臨床研究均證實，降低心臟交感神經(jīng)興奮、長期保持低強度的迷走神經(jīng)刺激，能有效改善急性心肌梗死患者左心室功能，提高疾病預(yù)后，有部分學(xué)者將其應(yīng)用于治療重度心力衰竭[2-3]。本研究主要探討CT引導(dǎo)下胸交感神經(jīng)阻滯治療甲亢所致心力衰竭的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年3月～2015年12月我院收治的甲狀腺功能亢進所致心力衰竭患者80例，所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)、生化和影像學(xué)輔助檢查等確診，所有患者入組后均簽署知情同意書，并取得醫(yī)院倫理委員會批準。排除合并血容量不足、對所用藥物存在禁忌及行抗凝治療、穿刺部位感染、穿刺部位畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等患者。按照隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組中男24例，女16例，年齡43～69歲，平均（60.5±2.6）歲，心功能Ⅲ級10例，Ⅳ級30例[美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級[4]，甲狀腺功能亢進病程1～30年，平均（15.5±2.8）年，發(fā)生心力衰竭病程6～48 h，平均（15.5±3.5）h。觀察組中男23例，女17例，年齡43～68歲，平均（60.3±2.5）歲，心功能Ⅲ級11例，Ⅳ級29例，甲狀腺功能亢進病程1～30年，平均（15.3±2.9）年，發(fā)生心力衰竭病程6～48 h，平均（15.6±3.5）h，兩組患者性別、年齡、NYHA分級、甲狀腺功能亢進病程及心力衰竭病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組針對心力衰竭給予吸氧、嚴格臥床休息、持續(xù)心電監(jiān)護、低鹽低脂飲食、維持出入量平衡等對癥支持治療，并給予洋地黃類強心、呋塞米利尿、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等治療，有心律失常者給予抗心律失常藥物或電生理學(xué)方法治療；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用CT引導(dǎo)下胸段交感神經(jīng)阻滯，術(shù)中取右側(cè)臥位，持續(xù)心電監(jiān)護及吸氧、消毒皮膚后，選擇胸2～4（T2～4）椎體棘突間隙正中線旁開3 cm使用23～25 G長針垂直皮膚刺入，抵橫突后調(diào)整針尖方向稍向內(nèi)側(cè)偏移，于CT引導(dǎo)下緩慢進針，當針尖達胸椎椎體側(cè)面后使用10 mL注射器回抽，確定無血及氣體后，注入造影劑，CT明確穿刺針位置后，注入2%利多卡因3 mL，觀察15 min，如患者心絞痛癥狀尤其是胸痛癥狀得到緩解，且排除機體不良反應(yīng)，則注入95%無水酒精3 mL。

1.3 觀察指標

對所有患者進行連續(xù)4周的治療及隨訪，比較兩組治療前后血漿B型利鈉肽（BNP）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平，治療后24 h心率變異時域指標和治療前后心功能相關(guān)指標，計算心力衰竭超聲指數(shù)。

1.3.1 血漿BNP、E及NE水平測定 血漿BNP、E及NE水平采用放射免疫法測定，試劑盒由美國Phoenix Pharmaceuticals 公司提供，抽取患者晨起空腹肘靜脈血6 mL，同時加入10%乙二胺四乙酸二鈉30 μL以及抑肽酶40 μL，搖勻后4℃ 3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min，取上層血漿，-30℃冰箱保存?zhèn)溆?。BNP正常范圍為0～200 pg/mL，血漿去甲腎上腺素正常范圍為380～2 365 pmol/L，腎上腺素正常范圍為0～380 pmol/L。

1.3.2 心率變異時域指標測定 采用智能三導(dǎo)心電圖監(jiān)測系統(tǒng)及其配套軟件（美國Biomedical System公司）進行。所有患者記錄其全部正常竇性心搏間期標準差（SDNN），24 h內(nèi)每5 min節(jié)段平均正常竇性心動周期標準差（SDANN），全程相鄰心搏間期之差的均方根值（RMSSD）及特定時間段相鄰心搏間期大于50 ms心搏數(shù)所占百分比（PNN50）。

1.3.3 左心室射血分數(shù)、左心室內(nèi)徑和心胸比測定 囑患者取左側(cè)臥位，使用飛利浦EPIQ7型2.5 MHz超聲探頭對胸骨旁長軸切面進行探測，描記左心室舒張末期內(nèi)徑（左心室內(nèi)徑）、左心室射血分數(shù)，并行床旁胸部正位片檢查，了解心胸比。

1.3.4 超聲心衰指數(shù) 使用PHILIPS IE33型彩色超聲診斷儀行超聲心動圖檢查，超聲探頭為經(jīng)胸探頭，頻率為1～5 MHz，仰臥位及側(cè)臥位下行標準胸骨旁長軸切面，測定室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑并計算左心室射血分數(shù)，同時評估室壁節(jié)段運動情況。評定二尖瓣口、肺靜脈口血流情況，同時使用彩色多普勒測定各瓣膜返流情況或狹窄情況，依據(jù)連續(xù)多普勒測得三尖瓣返流壓計算肺動脈收縮壓，并根據(jù)以上各參數(shù)計算心力衰竭超聲指數(shù)評分，具體方法見表1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間和組內(nèi)均數(shù)比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BNP、E及NE水平比較

兩組治療前BNP、E及NE水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組BNP、E及NE水平均低于治療前（t=11.231、14.329、15.920、10.192、21.019、9.919，P均<0.05），且治療后觀察組BNP、E及NE水平均低于治療后對照組（t=8.890、9.090、15.111，P均<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療后24 h心率變異時域指標比較

治療后觀察組SDNN、SDANN和RMSSD均長于對照組（P均<0.05），PNN50高于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組治療前后左心功能相關(guān)指標比較

治療前兩組心左心室內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)和心胸比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組左心室內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)和心胸比明顯優(yōu)于治療前（t=7.795、14.319、11.923、10.192、13.442、10.819，P均<0.05）；治療后觀察組與對照組比較，左心室內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)和心胸比明顯優(yōu)于治療后對照組（t=7.109、9.110、11.136，P均<0.05）。見表4。

2.4 干預(yù)后兩組心衰超聲指數(shù)比較

觀察組心衰超聲指數(shù)為（3.26±0.11）分，對照組心衰超聲指數(shù)為（4.02±0.16）分，觀察組心衰超聲指數(shù)顯著低于對照組（t=24.756，P=0.000<0.05）。

3 討論

甲狀腺功能亢進并發(fā)心力衰竭其病理情況下交感神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)過度興奮[5]，導(dǎo)致交感神經(jīng)節(jié)后纖維大量釋放去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)，通過心臟β受體引起心肌細胞膜中的Na+-Ca2+-ATP系統(tǒng)激活，使Na+和Ca2+內(nèi)流進入心肌細胞，導(dǎo)致心率增快、心肌收縮力增強[6]。研究發(fā)現(xiàn)心率變異性參數(shù)可反映人體自主神經(jīng)功能，可作為甲狀腺功能亢進性心臟病發(fā)生嚴重心力衰竭的獨立危險因素[7]。以往對甲狀腺功能亢進所致心力衰竭的研究較少，且尚未見十分有效的干預(yù)措施見諸報端。

本研究發(fā)現(xiàn)，胸段交感神經(jīng)阻滯后，患者心率變異性顯著提高，其中SDNN、SDANN和RMSSD均顯著延長，PNN50顯著增加，提示胸段交感神經(jīng)阻滯治療有效改善了患者自主神經(jīng)功能，促使心臟交感與副交感神經(jīng)興奮之間達到平衡，穩(wěn)定心肌細胞電生理功能，降低心室顫動閾值，且與副交感神經(jīng)興奮后擴張冠狀動脈有一定相關(guān)性[8]。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，E和NE主要在交感神經(jīng)興奮時產(chǎn)生，其分泌增多將導(dǎo)致心肌收縮力增強，耗氧量增加，心肌細胞損傷加重。以往研究證實血漿BNP水平與左心室射血分數(shù)呈負相關(guān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組BNP、E及NE水平均低于治療前，且治療后觀察組BNP、E及NE水平均低于對照組治療后。這可能是因為觀察組在聯(lián)合胸段交感神經(jīng)阻滯后，有效抑制左心室收縮功能、阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路、減少腎交感傳出神經(jīng)末梢分泌E及NE與心肌細胞受體結(jié)合，同時心臟的β腎上腺素能受體被抑制，進一步降低了體內(nèi)E和NE水平，進而降低BNP水平[14]。本研究中，治療后兩組心功能均有一定改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對照組。可能是因為交感神經(jīng)阻滯后，副交感神經(jīng)活性增強，導(dǎo)致心率減慢[15]，外周血管阻力降低[16]，肝臟、毛細血管等容量血管擴張，心肌收縮力降低[17]，從而使心臟前后負荷降低[18]，患者平均動脈血壓降低[19]，左心室射血分數(shù)增加[20]。最后對干預(yù)后兩組心衰超聲指數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組心衰超聲指數(shù)顯著低于對照組，進一步證實胸段交感神經(jīng)阻滯治療對甲狀腺功能亢進所致心力衰竭的臨床價值。

綜上所述，甲狀腺功能亢進患者隨著其病程的延長，發(fā)生心力衰竭的可能性越大，長期基礎(chǔ)代謝率增加將導(dǎo)致心室肌的重構(gòu)，晚期可出現(xiàn)心力衰竭。胸段交感神經(jīng)阻滯治療能顯著降低甲狀腺功能亢進并發(fā)心力衰竭患者的交感神經(jīng)興奮性，降低體內(nèi)兒茶酚胺類激素水平，提高心率變異率，降低超聲心衰指數(shù)，改善心臟功能。

[參考文獻]

[1] 甄宇治，鄧彥東，李立卓，等.比索洛爾對左心室射血分數(shù)保留的心力衰竭患者神經(jīng)內(nèi)分泌因子的影響[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2015，31（15）：1470-1474.

[2] Pego-Fernandes PM，Moreira LF，Souza GE，et al. Endoscopic left sympathetic blockade in the treatment for dilated cardiomyopath[J].Arq Bras Cardiol，2010，95（6）：685-690.

[3] Yamada Y，Kinoshita H，Kuwahara K，et al.Inhibition of N-type Ca2+ channels ameliorates an imbalance in cardiac autonomic nerve activity and prevents lethal arrhythmias in mice with heart failure[J].Cardiovasc Res，2014，104（1）：183-193.

[4] 唐文樑，魏盟.副交感神經(jīng)系統(tǒng)與心力衰竭[J].國際心血管病雜志，2010，37（4）：213-218.

[5] 胡嘉祿，顏彥，侯月梅.干預(yù)交感神經(jīng)治療慢性心力衰竭研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（24）：11739-11741.

[6] Nikolaidis LA，Poornima I，Parikh P，et al. The effects of combined versus selective adrenergic blockade on left ventricular and systemic hemodynamics， myocardial substrate preference， and regional perfusion in conscious dogs withdilated cardiomyopathy[J].J Am Coll Cardioll，2006，47（9）：1871-1881.

[7] 韓凌.交感神經(jīng)系統(tǒng)在心力衰竭中的作用[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（4）：343-345.

[8] 王真，張瑞巖.經(jīng)導(dǎo)管去腎交感神經(jīng)術(shù)治療慢性心力衰竭[J].國際心血管病雜志，2014，41（4）：239-242.

[9] 劉曉莉，肖培林，殷躍輝.經(jīng)導(dǎo)管消融選擇性去腎交感神經(jīng)治療——未來心力衰竭治療的熱點[J].心血管病學(xué)進展，2013，34（3）：378-381.

[10] 戴啟明，陸靜，王本文，等.經(jīng)皮腎交感神經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)對心力衰竭患者心功能和心率變異性的影響[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2015，23（7）：386-388.

[11] Cruz N，Arocho L，Rosario L，et al. Chronic administration of carvedilol improves cardiac function in 6-month-old Syrian cardiomyopathic hamsters[J].Pharmacology， 2007，80（2-3）：144-150.

[12] 王敏敏，班努·庫肯，肖小林. 慢性心力衰竭患者的心功能康復(fù)研究進展[J].心血管病學(xué)進展，2015，36（4）：510-514.

[13] 宋立君，盧成志，王麗.腎去交感神經(jīng)術(shù)治療心力衰竭的研究進展[J].臨床心血管病雜志，2015，31（5）：475-478.

[14] 蘇娜.1例妊娠合并甲亢、甲亢性心臟病并發(fā)急性心力衰竭護理體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（17）：68-69.

[15] Sun G，Liu F，Qu R. Effect of High Thoracic Sympathetic Nerve Block on Serum Collagen Biomarkers in Patients with Chronic Heart Failure[J].Cardiology，2017，136（2）：102-107.

[16] Jahn UR，Waurick R，Van Aken H，et al. Therapeutic administration of thoracic epidural anesthesia reduces cardiopulmonary deterioration in ovine pulmonary embolism[J]. Crit Care Med，2013，35（15）：2582-2586.

[17] 楊潔，余琳，侯棚鐘，等.4種不同病因?qū)е碌?4例妊娠期心力衰竭與妊娠結(jié)局的分析[J].中國婦幼保健，2010，25（30）：4357-4359.

[18] Chi H，Rong R，Lei C，et al. Effects of thoracic epidural blockade on mortality of patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and heart failure[J].Int J Cardiol，2011， 150（3）：350-351.

[19] 陳曉銘，武革，陳文璞，等.甲狀腺功能亢進性心臟病患者血漿腦鈉肽的變化及意義[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（12）：1774-1775.

[20] 王紅艷.門診131I治療甲亢合并房顫、心力衰竭53例臨床分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，15（2）：152-155.

（收稿日期：2016-12-27）