舒建國+張立杰

[提 要]公共衛(wèi)生是由政府主導為全體公民提供必要衛(wèi)生服務、切實保障大眾健康之公益事業(yè)， 而公共衛(wèi)生服務市場化則是政府通過引入市場機制，向公眾提供低成本、高效率公共衛(wèi)生服務的供給方式和管理模式。當前我國公共衛(wèi)生發(fā)展出現(xiàn)了預防為輔、醫(yī)療為主，政府調(diào)控職能缺失等偏差。增加政府財政投入，平衡政府對公共衛(wèi)生的預防、醫(yī)療支出，強化政府宏觀調(diào)控職能，加強公共衛(wèi)生預防保健功能宣傳，是有效解決我國公共衛(wèi)生服務市場化問題之必要選擇。

[關(guān)鍵詞]公共衛(wèi)生；市場化；偏差；對策

[作者簡介]舒建國（1966—），男，華東交通大學馬克思主義學院教授，碩士生導師，研究方向為馬克思主義中國化；張立杰（1991—），女，華東交通大學馬克思主義學院碩士研究生，研究方向為中國特色社會主義理論與實踐。（江西南昌 330013）

公共衛(wèi)生既是一項由政府主導為全體居民提供必要衛(wèi)生服務、切實保障大眾健康的公共事業(yè)，也是衡量一國國民生活質(zhì)量與社會發(fā)展程度的重要指標之一。世界上較先設(shè)立公共衛(wèi)生服務的是英國，根據(jù)1945年《國家衛(wèi)生法》規(guī)定，英國民眾享有的初級衛(wèi)生服務、社區(qū)衛(wèi)生服務和醫(yī)院專科醫(yī)療服務，皆由政府稅收統(tǒng)一支付，這可謂是公共衛(wèi)生服務之雛形。我國公共衛(wèi)生服務發(fā)軔于1950年舉行的首次全國衛(wèi)生工作會議。這次會議通過了《關(guān)于衛(wèi)生會議的報告》，并確立了“面向工農(nóng)兵、預防為主、團結(jié)中西醫(yī)”的工作方針。經(jīng)過六十余年拓展，我國公共衛(wèi)生事業(yè)獲得長足進步，基本筑立了覆蓋全國城鄉(xiāng)的疾病預防控制體系和應急醫(yī)療救治體系。不僅確保了歷次大自然災害之后無大疫，而且有效控制了嚴重威脅群眾健康的重大傳染病、地方病。然而，近些年來我國公共衛(wèi)生發(fā)展也出現(xiàn)了一些偏差。因此，探析我國公共衛(wèi)生服務市場化產(chǎn)生的偏差與原因，積極尋求有效對策，對全面建設(shè)小康社會不無裨益。

一、公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務市場化概念界定

（一）公共衛(wèi)生

國內(nèi)外學界詮釋公共衛(wèi)生，迄今尚缺共同認識與精確定義。美國學者認為公共衛(wèi)生是通過評估、政策發(fā)展與保障舉措以防止疾病、延伸公眾壽命、促推公民身心健康的一種科學或藝術(shù)。北京協(xié)和醫(yī)院教授黃建始則從多維視角定義，稱公共衛(wèi)生是指在社會方面要將整體的作用得以發(fā)揮，在衛(wèi)生習慣與生活方式這兩方面要做到合理和優(yōu)質(zhì)，在環(huán)境衛(wèi)生方面要提高條件標準，在傳染病和各種類型疾病方面要做好控制與預防工作，從而在醫(yī)療方面使得服務水平得以提高。中國衛(wèi)生部《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》把預防接種、健康教育、童叟保健和孕產(chǎn)婦保健以及重大急性傳染病防治、慢性疾病管理等，皆納入公共衛(wèi)生服務之范疇。綜合中外學者觀點，本文認為，公共衛(wèi)生是一項由政府主導、社會各界廣泛參與，以預防為主、醫(yī)療為輔，面向全體公民的公共事業(yè)。它涵蓋預防、保健、健康教育、醫(yī)療康復、計劃生育等多項衛(wèi)生服務。

（二）公共衛(wèi)生服務市場化

學界對于公共衛(wèi)生服務市場化內(nèi)涵亦有諸多表述，例如“公共衛(wèi)生服務的民營化”、“國家公共衛(wèi)生市場化”以及“公共衛(wèi)生的市場治理”等。本文認為，公共衛(wèi)生服務市場化乃是政府通過引進市場機制，向公眾提供低成本、高效率公共衛(wèi)生服務的供給方式和管理模式。即由政府主導、通過公共衛(wèi)生服務機構(gòu)（主要為社區(qū)衛(wèi)生服務站或衛(wèi)生服務中心）之間內(nèi)部競爭的市場化，經(jīng)費運作和監(jiān)管評估機制的市場化，實現(xiàn)我國公共衛(wèi)生服務的有效發(fā)展，最終為廣大居民提供更好的預防保健和醫(yī)療服務。

二、當前我國公共衛(wèi)生服務市場化所存偏差及原因

（一）發(fā)展的偏差

第一，預防為主蛻化為預防為輔。公共衛(wèi)生服務的一個主要職能就是預防為主，即強調(diào)公共衛(wèi)生服務部門之首要任務為預防保健，要求公共衛(wèi)生服務機構(gòu)做好“病因預防、臨床前期預防、臨床預防”工作。但是，近些年來因政府相關(guān)政策法規(guī)的指導與牽引，致使醫(yī)療服務機構(gòu)迅速擴張，再加上醫(yī)療部門的高營利性，最終導致預防保健機構(gòu)發(fā)展滯后，公共衛(wèi)生服務也由“預防為主”淪入“預防為輔”之窘境。

第二，醫(yī)療為輔演變?yōu)獒t(yī)療為主。公共衛(wèi)生服務的另一重要功能乃醫(yī)療為輔，即強調(diào)公共衛(wèi)生服務部門之次要任務是提供簡單醫(yī)療服務，要求公共衛(wèi)生服務機構(gòu)做好“門診注射、換藥、血透、急救及一些內(nèi)外科常規(guī)檢查”工作。然而，由于人們平常疏于重視預防保健，只是在生病時才肯就醫(yī)，所以出現(xiàn)了醫(yī)療服務需求急切提升的現(xiàn)象，最終拉動醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展，形成了由“醫(yī)療為輔”變?yōu)椤搬t(yī)療為主”之局面。

第三，政府宏觀調(diào)控職能的缺失。如前所述，公共衛(wèi)生服務市場化是政府通過引入市場機制，向公眾提供低成本、高效率公共衛(wèi)生服務的供給方式和管理模式。政府主導公共衛(wèi)生服務市場化過程，就是在政府宏觀調(diào)控下發(fā)揮市場化管理機制作用之過程。可是，近些年來，在我國公共衛(wèi)生服務市場化發(fā)展當中，政府的宏觀調(diào)控職能并未充分發(fā)揮到位，存在著一些責任缺失；再加上公共衛(wèi)生之本身特性即公共性和外部性，致使當前公共衛(wèi)生領(lǐng)域呈現(xiàn)了市場失靈的狀況，導致公共衛(wèi)生服務資源配置不甚合理，逐利行為泛濫，“自謀生路、自負盈虧”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”之亂象頻生。

（二）問題之緣由

首先，政府對公共衛(wèi)生事業(yè)的重視程度與財政支持不足。改革開放以來，政府始終以經(jīng)濟建設(shè)為中心，著力發(fā)展生產(chǎn)力。2015年末，中國GDP達到67萬億元，已經(jīng)是全球第二大經(jīng)濟體。然而，在經(jīng)濟快捷發(fā)展的同時，我國社會其他領(lǐng)域卻并沒有隨之同步發(fā)展。一個成熟的社會，其發(fā)展本應是全方位的，既包括經(jīng)濟發(fā)展，也包括文化、環(huán)境、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域的發(fā)展。然而，我國在大力發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟的同時，對公共衛(wèi)生的發(fā)展重視不夠，政府的公共衛(wèi)生支出增長緩慢。近些年來，我國公共衛(wèi)生支出在政府財政總支出中的比重雖逐年上升，但其占財政總支出之比始終小于10%，遠不及政府每年教育支出比重。公共衛(wèi)生支出是各級政府為發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，由國家財政供應的公共衛(wèi)生服務經(jīng)費與基本醫(yī)療服務資金。由于政府當前對公共衛(wèi)生領(lǐng)域缺乏應有重視與資金投入，以致出現(xiàn)公共衛(wèi)生發(fā)展中“自謀生路、自負盈虧、以藥養(yǎng)醫(yī)”的市場化問題。

其次，政府對公共衛(wèi)生的預防、醫(yī)療支出側(cè)重點錯位。公共衛(wèi)生具有“預防為主、醫(yī)療為輔”特征，預防疾病發(fā)生、保障大眾身心健康是其主要目標。公共衛(wèi)生之預防保健職能要求公共衛(wèi)生服務部門認真做好“三防”工作——“病因預防、臨床前期預防、臨床預防”?？墒牵诋斍暗墓残l(wèi)生建設(shè)投入中，對預防保健事業(yè)的財政支出明顯低于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政支出，導致預防保健控制中心的數(shù)量以及從業(yè)人員的數(shù)量皆低于醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量，這凸顯了政府對公眾健康預防保健關(guān)注之短視，從而產(chǎn)生“預防為主轉(zhuǎn)為預防為輔、醫(yī)療為輔變?yōu)獒t(yī)療為主”的過度市場化問題。

再次，政府對公共衛(wèi)生范圍內(nèi)市場失靈狀況調(diào)控缺失。我國自20世紀九十年代初期實行市場化改革，公共衛(wèi)生領(lǐng)域也不可避免地成為市場化改革的一部分。市場化著眼于用市場需求作驅(qū)動、通過優(yōu)贏劣敗的公平競爭，有效實現(xiàn)資源準確配置與運行效率最佳提升。如前所述，公共衛(wèi)生服務市場化是在政府主導之下，通過公共衛(wèi)生服務機構(gòu)之間內(nèi)部競爭的市場化、經(jīng)費運作和監(jiān)管評估機制的市場化，力促我國公共衛(wèi)生服務良性發(fā)展，最終為公眾提供更好的預防、保健等多項服務。但是，在實際運作中，公共衛(wèi)生領(lǐng)域市場化的優(yōu)點并未充分顯現(xiàn)，這是因為公共衛(wèi)生本身擁有的兩個特性所致。公共衛(wèi)生特性之一為公共性，即公民健康的責任不光是個人承當，政府亦應擔負。但人們不太了解這一特性，致使民眾看病時受到市場化影響，出現(xiàn)藥品價格貴、醫(yī)治貴的現(xiàn)象，而政府未對這一市場失靈現(xiàn)象適時做出相應調(diào)控。公共衛(wèi)生特性之二是外部性，即民眾就醫(yī)時，因個人收入水平的高低，產(chǎn)生醫(yī)治不及時之差異。收入高者有病就治；收入低者往往扛病或者就醫(yī)不及時，這也是一種市場失靈現(xiàn)象，而政府的調(diào)控作用沒能及時發(fā)揮。

最后，民眾對公共衛(wèi)生之預防、醫(yī)療職能存在認知誤區(qū)。公共衛(wèi)生強調(diào)“預防為主、醫(yī)療為輔”，即公共衛(wèi)生的第一任務為預防保健，而提供醫(yī)療服務是輔助性任務。但廣大民眾對公共衛(wèi)生的預防和醫(yī)療存在認識誤區(qū)，認為醫(yī)療服務是首要的。人們習慣生病時才去就醫(yī)，而平常很少做預防保健方面的問診，以致預防保健防控中心形同虛設(shè)，資源閑置浪費。

三、我國公共衛(wèi)生服務市場化有序發(fā)展的合理選擇

（一）增添政府對公共衛(wèi)生事業(yè)的財政支付

政府必須正視財政支持不到位的狀況。眾所周知，政府在公共衛(wèi)生服務市場化的發(fā)展中起著主導作用，政府是公共衛(wèi)生服務發(fā)展的“領(lǐng)頭人”，必須履行應擔負的職責。針對當前公共衛(wèi)生支出在政府財政支出的占比總體較低之狀況，如果政府的認識錯位，那么資金支持亦就難以到位。

政府必須增擴公共衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費撥付。公共衛(wèi)生服務事業(yè)的健康發(fā)展有賴于政府的經(jīng)濟支撐，政府在公共衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展中扮演著“帶頭人”的角色。這就要求政府在充分履責、發(fā)揮主導作用的前提下，鼓勵社會各界積極參與，多方籌集資金，從而為公共衛(wèi)生服務事業(yè)的有序發(fā)展爭取更多財政扶持，進而實現(xiàn)社會各方面的和諧發(fā)展。

（二）平衡政府劃撥的公共衛(wèi)生預防與醫(yī)療支出

公共衛(wèi)生服務事業(yè)著眼于“預防為主、醫(yī)療為輔”，這就需要政府對公共衛(wèi)生中的疾病預防控制中心及其人員的投入，至少大于或等于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其人員的投入。然而，我國政府對公共衛(wèi)生服務事業(yè)之財政支出明顯側(cè)重于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，致使醫(yī)衛(wèi)機構(gòu)大規(guī)模擴張，而疾病預防保健控制中心因為收效慢等原因，發(fā)展明顯滯后，甚至形同虛設(shè)。因此，政府宜強化對預防控制中心的經(jīng)濟支撐，或者至少平衡預防與醫(yī)療之支出比例，使疾病預控機構(gòu)能夠充分發(fā)揮“三防”作用，真正實現(xiàn)“預防為主、醫(yī)療為輔”。

（三）強化政府對公共衛(wèi)生領(lǐng)域市場失靈狀態(tài)的調(diào)控

積極推進醫(yī)療體制改革。我國從上世紀90年代開始進行醫(yī)療體制改革，雖然取得了一定的成效，但迄今為止，醫(yī)療體制改革仍是我國改革克難攻堅的一大難點。醫(yī)療體制改革中最受關(guān)注的便是公費醫(yī)療制。公費醫(yī)療制是政府為國家工作職員（如各級政府機關(guān)、黨派、事業(yè)單位等在編員工）供給疾病免費預防或醫(yī)治服務的一種社保福利。公費醫(yī)療盡管為城鄉(xiāng)部分居民提供了醫(yī)療保障，但也存在諸如“官員的命比百姓貴”、“公費醫(yī)療是特權(quán)象征”等不公平問題。公費醫(yī)療雖對編制內(nèi)的城鄉(xiāng)部分居民有益，但對那些不在編制內(nèi)、不享受公費醫(yī)療且收入相對少的廣大居民而言，“看病既貴且難”仍是一大現(xiàn)實問題。此外，我國所有的衛(wèi)生機構(gòu)并未都納入到醫(yī)保范圍。有些衛(wèi)生機構(gòu)即使納進醫(yī)保，但其醫(yī)保比例較小、醫(yī)保項目也不多，居民個人和國家承擔的費用比例對民眾而言，仍是不利不公平的。因此，為力促公共衛(wèi)生事業(yè)良性發(fā)展，政府需積極穩(wěn)健推動醫(yī)療體制改革。

嚴格規(guī)范和監(jiān)管藥品價格?！翱床∑F”始終是困擾民眾就醫(yī)的一大難題，而“看病偏貴”癥結(jié)之一就是藥物價格虛高。雖然國家發(fā)改委曾多次實行降低政府指定藥品價格的方案，但由于中國藥品注冊制度的漏洞以及醫(yī)療機構(gòu)普遍存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”狀況，導致藥品價格持續(xù)存在偏高現(xiàn)象。所以，政府必須增強對藥品行業(yè)價格制定之監(jiān)管督查，嚴格規(guī)范藥物價格。

（四）加強公共衛(wèi)生預防保健功能的宣傳

公共衛(wèi)生預防保健的“病因預防、三早預防、臨床預防”作用對民眾健康至關(guān)重要，能積極防止疾病的突發(fā)、蔓延和惡化。然而在現(xiàn)實當中，廣大居民對預防保健重要性普遍不太重視或認識不到位，政府相關(guān)部門與大眾傳媒宣傳力度也不大。只靠衛(wèi)生防疫部門單方面宣傳、引導，顯然是力不從心的。因此，政府和媒體有必要加強預防保健工作的宣傳，科學地引導民眾了解和重視預防保健，切實糾正民眾對待疾病平常不預防、生病才就醫(yī)的不良習慣以及“預防為輔、醫(yī)療為主”的認識誤區(qū)。

[參考文獻]

[1]夏媛媛.從解放后我國公共衛(wèi)生體系的發(fā)展看政府的責任[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，（1）.

[2]鄂啟順，劉嘉楠.醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生職能及其實現(xiàn)[J].中國公共衛(wèi)生管理，2005，（1）.

[3]王楓葉.政府主導下的社區(qū)衛(wèi)生服務市場化管理模式[J].中國初級衛(wèi)生保健，2008，（4）.

[4]吳淑金.我國公共衛(wèi)生的現(xiàn)狀及發(fā)展舉措[J].醫(yī)學信息，2008，（5）.

[5]彭臻.我國公共衛(wèi)生發(fā)展市場化問題研究——基于公共衛(wèi)生政策的歷史考察[D].濟南：山東財經(jīng)大學，2014.

[6]初可佳、侯小娟.經(jīng)濟發(fā)展與老齡化對我國公共衛(wèi)生支出的影響[J].中南財經(jīng)政法大學學報，2015，（4）.

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