潘 萌， 王 樂， 李 旭， 高普均

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科， 長春 130021)

原發(fā)性肝癌合并肺腺癌肝轉(zhuǎn)移1例報告

潘 萌， 王 樂， 李 旭， 高普均

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科， 長春 130021)

肝腫瘤； 肺腫瘤； 病例報告

1 臨床資料

患者男性，70歲，因“間斷胸背部疼痛20 d，加重2 d”于2016年8月17日入本院?；颊?2 d前無明顯誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，偶有咳嗽，咳痰，無咯血，無胸悶及心悸，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行肺CT示“肺占位”，后行支氣管鏡檢查未見惡性腫瘤細(xì)胞。2 d前于本院就診，門診行肺CT平掃：左肺上葉周圍性肺癌，右肺上葉中心性肺癌伴右肺上葉阻塞性肺不張?；颊咭话銧顟B(tài)尚可，飲食、睡眠欠佳，二便正常，發(fā)病以來體質(zhì)量下降3 kg。既往史：乙型肝炎病史40余年，未規(guī)律抗病毒治療。飲酒史20年，平均40 g/d。父親因肝癌去世，母親因肺癌去世。查體：左肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，右側(cè)肩胛骨壓痛，未見其他明顯異常體征。肺多排CT平掃+二期增強(qiáng)：右肺上葉支氣管閉塞，局部見團(tuán)塊樣高密度影，邊界不清，約4 cm×3 cm，不均勻略強(qiáng)化，其內(nèi)可見鈣化，遠(yuǎn)端肺組織體積減小、密度增高；左肺上葉見團(tuán)塊樣高密度影，大小約3.9 cm×3.5cm，不均勻略強(qiáng)化，邊緣可見分葉及毛刺，牽拉鄰近胸膜，其近段支氣管走行至此處閉塞。右肺中葉、雙肺下葉、右側(cè)葉間胸膜見小結(jié)節(jié)影，大小約0.3～0.8 cm。雙側(cè)鎖骨下窩、縱隔、左肺門可見腫大淋巴結(jié)影。臨床診斷：(1)左肺上葉周圍型肺癌、右肺上葉中心型肺癌伴右肺上葉阻塞性肺不張；(2)右肺中葉、雙肺下葉及右側(cè)葉間胸膜結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移瘤；(3)雙側(cè)鎖骨下窩、縱隔及左肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1)。全腹多排CT平掃+三期增強(qiáng)：肝體積不大，表面光滑，肝門肝裂不寬，各葉比例協(xié)調(diào)，肝內(nèi)見多發(fā)團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀等及略低密度影，大小約0.7 cm×0.5 cm～6.75 cm×5.3 cm，增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)部分結(jié)節(jié)在動脈期迅速呈環(huán)形強(qiáng)化，靜脈期及平衡期迅速消退，部分在動脈期邊緣呈片絮狀強(qiáng)化，隨時間推移，密度逐漸減低，呈“牛眼征”表現(xiàn)。左側(cè)腰大肌內(nèi)見結(jié)節(jié)狀略低密度影，增強(qiáng)檢查輕度強(qiáng)化，大小約1.0 cm。右側(cè)臀部皮下脂肪層內(nèi)見結(jié)節(jié)狀等密度影，大小約0.9 cm。胸12椎體內(nèi)見片狀高密度影(圖2)。血常規(guī)：WBC 9.88×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值7.20×109/L，RBC 4.07×1012/L，Hb 125 g/L，紅細(xì)胞比容0.368 L/L。肝功能：AST 44.9 U/L，GGT 817.0 U/L，ALP 319.4 U/L，Alb 36.1 g/L。HBsAg>250.00 IU/ml，抗-HBe 0.097 S/CO，抗-HBc 0.066 S/CO。HBV DNA 2.01×104IU/ml。腫瘤標(biāo)志物：AFP 正常，細(xì)胞角蛋白19片段 21.23 ng/ml，CEA 8.19 ng/ml，CA12-5 260.06 U/ml，CA19-994.78 U/ml。肝穿刺活組織檢查：一處肝細(xì)胞癌中分化(圖3)，免疫組化：CD34陽性，肝細(xì)胞石蠟抗原(hepatocyte paraffin antigen, HepPar)1陽性，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(thyroid transcription factor,TTF)1陰性；另一處可見低分化腺癌浸潤，結(jié)合病史及免疫組化結(jié)果符合肺腺癌轉(zhuǎn)移(圖4)，免疫組化：天冬氨酸蛋白酶A(NapsinA)陽性，TTF-1陽性，表皮生長因子受體陽性(+++)。臨床診斷：原發(fā)性肝癌，肺腺癌肝轉(zhuǎn)移，慢性乙型肝炎。建議患者進(jìn)一步全身評估檢查，患者家屬表示放棄，后未規(guī)律隨訪。

圖1 肺CT平掃+二期增強(qiáng)

圖2 全腹多排CT平掃+三期增強(qiáng)

圖3 原發(fā)性肝癌病理檢查結(jié)果 a.HE染色，×200；b.免疫組化:CD34陽性(×200)；c.免疫組化：HepPar-1陽性(×200)

圖4 肺腺癌肝轉(zhuǎn)移病理檢查結(jié)果 a.HE染色，×200；b.免疫組化：NapsinA陽性(×200)；c.免疫組化：TTF-1陽性(×200)

2 討論

多重癌是指同一個體的單個或多個器官組織中發(fā)生兩個以上的原發(fā)癌[1]，臨床上老年患多重癌較少見，且明確診斷者甚少[2]。有文獻(xiàn)[3]報道，國外多重癌的發(fā)生率為2%～13.5%，國內(nèi)為0.5%～2.5%。發(fā)生部位以消化道、呼吸道、頭頸部及泌尿生殖道多見。Wittekind等[4]報道多重癌發(fā)生于鼻咽部、頭頸部的比例約占23%～42%，食管及胃腸道約占13%～15%,肺約占5%～26%。根據(jù)腫瘤發(fā)生時間的不同，多重癌可分為同時性多重癌和異時性多重癌，在6個月內(nèi)發(fā)生的不同原位癌稱為同時性多重癌，反之，時間間隔在6個月以上為異時性多重癌。

多重癌的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前多考慮與患者免疫力低下、腫瘤易感體質(zhì)、肝炎病毒感染、酗酒、接觸有毒有害物質(zhì)、家族遺傳、放化療等多種因素相關(guān)[5]。Morita等[6]報道多重癌中27%有腫瘤家族史，且存在HBV感染，長期吸煙、酗酒，這些均可成為多重癌的誘發(fā)因素。近年來，多重癌的發(fā)病率逐年上升，考慮與以下因素有關(guān)：醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、診斷水平的提高、人們健康體檢的意識增強(qiáng)，在一定程度上提高了多重癌的早期診斷；隨著中國老齡化社會的進(jìn)展，人的壽命普遍延長導(dǎo)致發(fā)生其他腫瘤的可能性增加；首發(fā)癌放化療過程中誘發(fā)的第二腫瘤逐年增加等等。

多重癌的診斷主要參考由Warren及Gates[7]確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)每個腫瘤在組織學(xué)上必須是惡性腫瘤；(2)每個腫瘤有各自獨(dú)特的病理特征；(3)腫瘤發(fā)生在不同部位，二者不相連續(xù)；(4)必須排除相互轉(zhuǎn)移的可能。多重癌的治療原則與轉(zhuǎn)移癌、復(fù)發(fā)癌不盡相同，預(yù)后亦有所差異。本例患者既往有乙型肝炎病史、酗酒史以及腫瘤家族史，以胸背部疼痛、食欲減低為主要臨床表現(xiàn)，HBV DNA載量高，多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平異常，影像學(xué)檢查示肺部、肝臟多發(fā)占位。初步診斷時按照常規(guī)思維可能會以“一元論”解釋整個疾病發(fā)展過程，但肝臟占位在增強(qiáng)CT下表現(xiàn)出了不同的強(qiáng)化特點(diǎn)，既有原發(fā)性肝癌“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，亦有轉(zhuǎn)移瘤“牛眼征”特征，結(jié)合肺部占位，難以確定肝部占位是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移，只能靠病理明確。此外患者肺部占位的CT表現(xiàn)亦有差異，既有中心性肺癌的表現(xiàn)，也有周圍性肺癌的特征，此處若需進(jìn)一步明確也需在不同部位取病理活組織檢查。結(jié)果顯示患者既有原發(fā)性肝癌，亦有肺腺癌肝轉(zhuǎn)移，即同時存在原發(fā)肝癌及原發(fā)肺腺癌，也稱為雙原發(fā)癌或多重癌。遺憾的是，患者未再進(jìn)一步行肺部及淋巴結(jié)病理學(xué)檢查，無法確認(rèn)患者是否合并其他病理類型的肺癌。

轉(zhuǎn)移癌與復(fù)發(fā)癌以非手術(shù)姑息治療為原則，只有當(dāng)病變單一局限且患者狀態(tài)允許才可考慮手術(shù)[8]；而多重癌與單發(fā)癌治療原則大致相同，以手術(shù)根治為主，術(shù)后輔以放化療及免疫治療[9]。對異時性多重癌，若發(fā)現(xiàn)及時，可根據(jù)不同原位癌的病理特征分別選擇合適的手術(shù)治療方案；對同時性多重癌應(yīng)先處理預(yù)后差、危及生命、有明顯癥狀的原發(fā)癌，在改善患者生活質(zhì)量的前提下，盡可能延長患者的生存期。一般多重癌的預(yù)后較轉(zhuǎn)移癌、復(fù)發(fā)癌好，國內(nèi)外均有多重癌經(jīng)多次手術(shù)成功的案例[10]。本例患者已屬癌癥晚期，伴有全身轉(zhuǎn)移，不適宜手術(shù)治療，建議此類患者可以做基因篩查，尋找可能的雙原發(fā)癌相關(guān)基因以便選擇合適的靶向治療或行以全身化療及局部放療為主的綜合治療，盡早干預(yù)治療可能對改善預(yù)后有一定的幫助。

臨床醫(yī)師應(yīng)提高對多重癌的重視，在接診疑似雙原位癌或多原位癌的患者時，盡早選擇多部位活組織病理檢查，及時明確診斷，以便選擇最佳的治療方案，避免延誤治療時機(jī)。

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引證本文：PAN M, WANG L, LI X, et al. A case of primary hepatocellular carcinoma with lung adenocarcinoma and liver metastasis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 732-734. (in Chinese) 潘萌， 王樂， 李旭， 等. 原發(fā)性肝癌合并肺腺癌肝轉(zhuǎn)移1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 732-734.

(本文編輯：邢翔宇)

A case of primary hepatocellular carcinoma with lung adenocarcinoma and liver metastasis

PANMeng,WANGLe,LIXu,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

liver neoplasms； lung neoplasms； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.029

2016-11-07；

2016-11-28。

潘萌(1989-)，女，主要從事肝膽胰內(nèi)科疾病的研究。

高普均，電子信箱：gpj0411@163.com。

R735.7

B

1001-5256(2017)04-0732-03