常聰聰+劉文瓊

【摘要】子宮腺肌病作為一種常見(jiàn)的婦科疾病，目前并無(wú)保留子宮的根治性治療辦法，現(xiàn)代治療手段仍存在一定局限性。文中介紹了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)子宮腺肌病的認(rèn)識(shí)以及中醫(yī)藥治療子宮腺肌病的主要方法——活血化瘀，并從寒凝血瘀型、瘀熱互結(jié)型、濕熱血瘀型、氣虛血瘀型、氣滯血瘀型、腎虛血瘀型等方面論述了子宮腺肌病的具體分型及從血瘀論治的診療方法，以期發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，為該病的治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】活血化瘀；子宮腺肌??；辨證論治

【中圖分類(lèi)號(hào)】R73733【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2017）05-0080-03

子宮腺肌?。ˋdenomyosis，AD）是指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層而形成的一種以經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量過(guò)多、和痛經(jīng)進(jìn)行性加重為主要癥狀的疾病，嚴(yán)重者可引發(fā)習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕、子宮增大和惡性病變，是一種常見(jiàn)婦科疾病[1]。其發(fā)病率近幾年呈上升趨勢(shì)，從青春期至絕經(jīng)以后均可發(fā)生，但多見(jiàn)于30～50歲的育齡期婦女[2]。我國(guó)古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并未檢索到關(guān)于“子宮腺肌病”的具體描述，但從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的辨證論治角度來(lái)講，可從“月經(jīng)過(guò)多”“痛經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等方面論治，其病因病機(jī)主要為邪客胞中、沖任虛損導(dǎo)致“離經(jīng)之血”妄行，兼具痰瘀互結(jié)、氣血?dú)鉁?，治以活血化瘀、行氣止痛為主[3]。

1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)子宮腺肌病的認(rèn)識(shí)

11病因病機(jī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AD的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確[4]，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)AD研究的深入，發(fā)現(xiàn)其根本的發(fā)病機(jī)制在于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性。子宮內(nèi)膜基底層缺乏黏膜下層，使內(nèi)膜直接與基層接觸，導(dǎo)致了子宮內(nèi)膜更易向子宮肌層生長(zhǎng)。夏恩蘭[5]發(fā)現(xiàn)AD患者子宮腔可見(jiàn)點(diǎn)狀憩室樣的異位腺體開(kāi)口，以及藍(lán)紫色的小積血腔，以此證明以上觀點(diǎn)的正確性。有研究表明，宮腺肌病患者血管生成活性增強(qiáng)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、組織因子等在血管的增殖、遷移過(guò)程發(fā)揮重要作用。Liu等[6]研究證實(shí)：具有促進(jìn)血管生成作用的組織因子在子宮腺肌病患者異位和在位內(nèi)膜的表達(dá)程度明顯高于正常內(nèi)膜，并且和其疼痛程度及月經(jīng)過(guò)多顯著相關(guān)。因此，血管的生成和內(nèi)膜細(xì)胞的侵襲及增殖、激素及受體以及免疫遺傳因素等一樣均成為引發(fā)AD的重要因素[7]。

12治療方法隨現(xiàn)代診療技術(shù)的高速發(fā)展，AD的治療手段也由單一的藥物或子宮切除術(shù)變得更加精細(xì)、人性化。藥物治療主要以激素藥物為基礎(chǔ)，主要包括GnRHa、口服避孕藥、雄激素類(lèi)衍生物、孕激素類(lèi)、米非司酮、芳香化酶抑制劑以及環(huán)氧化酶2等藥物。主要適用有生育要求者、近絕經(jīng)期者、不接受手術(shù)治療或保守性手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者[8]。手術(shù)治療分為根治性手術(shù)和保守性手術(shù)，根治性子宮切除術(shù)，適用于無(wú)生育要求、病變廣泛、保守治療無(wú)效或者子宮肌瘤及存在內(nèi)膜癌的高危因素患者。保守性手術(shù)包括AD病灶切除術(shù)、腹腔鏡下子宮肌層電凝術(shù)及子宮內(nèi)膜及肌層切除術(shù)，但保守手術(shù)并不能完全去除病灶，且存在一定的復(fù)發(fā)可能性。目前，血管的介入性治療已成為一種新興的治療手段，未來(lái)也將會(huì)有更多新型治療方案來(lái)彌補(bǔ)傳統(tǒng)治療方法的不足[9]。

2傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)子宮腺肌病的認(rèn)識(shí)

我國(guó)古籍中并無(wú)“子宮腺肌病”的相關(guān)記載，但從其癥狀、體征等方面可歸為中醫(yī)學(xué)中“月經(jīng)過(guò)多”、“痛經(jīng)”、“不孕”、“癥瘕”等范疇。臨床中發(fā)現(xiàn)，AD患者的病灶受激素影響周期性形成的血液日久不能排出，從而形成血瘀，血瘀日久瘀積的經(jīng)血逐漸增大形成癥塊，因此治療上常以活血化瘀為主?；钛觯侵赣镁哂邢錾⒔Y(jié)、通暢血脈、調(diào)經(jīng)止痛的藥物治療瘀血病證的方法[10]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為血瘀證通常是指因氣虛、氣滯、血熱、寒凝等導(dǎo)致血液瘀滯于脈絡(luò)而血行不暢[10]，最早在我國(guó)甘肅出土的漢簡(jiǎn)中便記載有“治瘀醫(yī)方”，記述了丹皮、當(dāng)歸、川芎等活血化瘀藥[12]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·腹中論》曾載述用活血化瘀藥茜草等治療“血枯經(jīng)閉”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明[11]，活血化瘀藥具有改善微循環(huán)、增加血流量、改變血液流變學(xué)的特性，可促進(jìn)子宮肌層內(nèi)無(wú)包膜的陳舊性積血吸收?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中共載藥365種，其中活血類(lèi)藥物占了多達(dá)41種。此外，張仲景還對(duì)“瘀血”設(shè)專(zhuān)篇論述[12]。AD常合并其他病理因素致病，或兼夾寒熱、或夾濕氣滯，又或因素體虛弱，因此，診療中應(yīng)根據(jù)患者的不同情況辯證論治，切不可盲目對(duì)號(hào)入座。

3活血化瘀與子宮腺肌病

有醫(yī)家認(rèn)為，子宮腺肌病治療大法以活血化瘀為主，但根據(jù)中醫(yī)辨證論治法，不同的患者根據(jù)其相關(guān)致病因素、年齡、體質(zhì)、癥狀、體征、舌脈等又分為不同證型，主要有：寒凝血瘀型[13]、瘀熱互結(jié)型[14]、濕熱血瘀型、氣虛血瘀型、氣滯血瘀型、腎虛血瘀型[15]。

31寒凝血瘀型該證型主要由寒邪入侵胞宮，凝滯于胞絡(luò)、沖任，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻而致經(jīng)行腹痛、月經(jīng)延后，久則癥瘕積聚甚至不孕。巢元方在《諸病源候論》中首立“月水來(lái)腹痛候”，認(rèn)為“婦人月水來(lái)腹痛者，由勞傷血?dú)猓灾馏w虛，受風(fēng)寒之冷，客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈”，首次明確了寒凝血瘀的機(jī)制[16]?！秼D人大全良方﹒婦人腹中瘀血方論》記載：“婦人腹中瘀血者，由月經(jīng)閉積，或產(chǎn)后余血未盡，或風(fēng)寒滯瘀，久而不消，則為積聚癥瘕矣”王哲[17]認(rèn)為，血瘀是AD的病理基礎(chǔ)，治療上運(yùn)用少腹逐瘀湯，原方加血竭粉、三七粉、川牛膝、附子，共湊活血化瘀、溫經(jīng)散寒止痛之效。沈玉蓮等[18]采用經(jīng)方桂枝茯苓丸合失笑散治療AD患者27例，總有效率達(dá)8899%。

32瘀熱互結(jié)型該證型主要由于本病日久難愈，瘀血久居不去，瘀熱互結(jié)，化熱生火，血熱迫血妄行而致月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)行腹痛等?！吨T病源候論·八瘕候》記載：“婦人月水下，惡血未盡，其人虛憊……月水橫流，衍入他臟不去，有熱因生燥瘕之聚”[14]，又有何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗份d：“如經(jīng)水適來(lái)，因熱邪陷入而搏結(jié)不行者，必有瘀血，再察其腰脅及少腹有牽引作痛，拒按者，必以清熱消瘀為治”，因此，本病多因瘀熱成病，治以化瘀涼血。何玨等[19]自擬活血化瘀方，取60例典型病例為研究對(duì)象，結(jié)果示清熱化瘀法可顯著緩解經(jīng)行腹痛癥狀，調(diào)節(jié)經(jīng)量及月經(jīng)周期，控制子宮肌層病變。曾薇薇等[20]自擬化瘀涼血方取62例典型病例為研究對(duì)象，治療痛經(jīng)總有效率5333%，月經(jīng)不調(diào)總有效率6667%，中醫(yī)證候療效總有效率3667%。

33濕熱血瘀型魏紹斌[21]認(rèn)為，AD的主要病機(jī)為“瘀毒內(nèi)停，濕熱瘀結(jié)，積久成癥”，該病素有瘀血內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致機(jī)體水濕運(yùn)行不暢，內(nèi)外濕邪相合，蘊(yùn)結(jié)下焦，與瘀血搏結(jié)，流注聚沖任，蘊(yùn)結(jié)胞宮?！鹅`樞·百病始生》記載：“汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散而積成矣”，闡述了該的主要病機(jī)。葉天士認(rèn)為：“凡積聚有形可征，謂之癥，乃濕熱結(jié)氣也”，唐容川在《血癥論》中提到：“血積既久，也可化為痰”，由此論述了痰阻可形成瘀血，痰瘀又相互轉(zhuǎn)化[22]。治療上以清熱利濕，化瘀消癥為主。魏紹斌[23]主張經(jīng)期重在治標(biāo)，兼顧其本，治宜行氣止痛、化瘀止血，方用四逆金鈴失笑散加減，非經(jīng)期治本為主，重在調(diào)理，治宜清熱解毒利濕、化瘀散結(jié)消癥為主，方用蒲翹消瘰失笑散加減。

34氣虛血瘀型AD發(fā)病過(guò)程較長(zhǎng)，常伴有月經(jīng)量多，易耗傷氣血，導(dǎo)致患者體質(zhì)日漸虛弱，氣虛無(wú)以生血，血虛難以載氣，氣血運(yùn)行緩慢，日久成積。譚慶[24]認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，外邪入侵胞宮，正氣奮起抗?fàn)?，必然損傷正氣，胞宮失于濡養(yǎng)，沖任遭受損傷，且臨床發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大劑量活血化瘀藥易損傷正氣，故治療上應(yīng)益氣化瘀，散結(jié)止痛，自擬方劑治療30例典型患者，總有效率達(dá)967%。

35氣滯血瘀型中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“氣為血之帥，血為氣之母”，血瘀阻礙氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，氣機(jī)運(yùn)行不利繼而加重血瘀，從而導(dǎo)致“不通則痛”，因此，臨床上常結(jié)合行氣法治以活血化瘀，行氣止痛。李坤寅[25]認(rèn)為AD以“氣滯血瘀”為本，“痛癥”為標(biāo)，治療宜理氣行滯、化瘀止痛，自擬化瘀止痛方治療AD痛經(jīng)患者，總有效率達(dá)90%。谷金紅[26]認(rèn)為該病形成的“離經(jīng)之血”異常難排，且嚴(yán)重阻滯氣機(jī)運(yùn)行，故常以活血化瘀輔助行氣法同用。李敏等[27]自擬方藥化瘀消癥湯治療AD48例，總有效率為875%。樓月芳等[28]用行氣祛瘀湯治療該病87例，總有效率8696%。

36腎虛血瘀型該證型是AD中的較為多見(jiàn)的一種類(lèi)型，研究證明[29]，其發(fā)病率在諸多證型中所占比例高達(dá)39%。腎陽(yáng)虛，則氣化無(wú)力，津液不化，濕聚成痰，痰阻氣滯，與血相搏，則血瘀成積，“不通則痛”，而引發(fā)痛經(jīng)。葉利群[30]認(rèn)為，該病腎虛為本，血瘀為標(biāo)，腎陽(yáng)虛損，致外邪客于胞中，瘀阻血脈，阻礙氣血運(yùn)行，從而導(dǎo)致血瘀胞絡(luò)。治療應(yīng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)、活血化瘀。自擬補(bǔ)腎祛瘀方治療60例典型患者，總有效率9333%，遠(yuǎn)期有效率9286%。

4小結(jié)

子宮腺肌病目前在西醫(yī)上無(wú)根治性保留子宮、緩解疼痛的有效辦法，活血化瘀療法作為一種傳統(tǒng)的方法，在保留子宮的基礎(chǔ)上化瘀消癥、調(diào)經(jīng)止痛，提高了患者的生存質(zhì)量，減少了患者有創(chuàng)治療的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床上治療子宮腺肌病提供一定的指導(dǎo)思路。

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