董 昭，趙 君，劉曉東

地氟烷-瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻用于老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)30例

董 昭，趙 君，劉曉東

目的：研究和探討地氟烷-瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻應(yīng)用于老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性以及麻醉效果。方法：選取60例老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（采用七氟烷-瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻）與觀察組（采用地氟烷-瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻），每組30例，監(jiān)測(cè)和記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后2 min（T1）、二氧化碳?xì)飧购?0 min（T2）、30 min（T3）及麻醉蘇醒拔管后10 min（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）的變化，觀察停藥即刻四個(gè)成串刺激（TOF）恢復(fù)至0.9的患者例數(shù)；觀察術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及蘇醒期并發(fā)癥。結(jié)果：兩組患者手術(shù)麻醉過(guò)程均平穩(wěn)、順利，比較兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與組內(nèi)T0時(shí)的MAP、HR相比，兩組其余各時(shí)間點(diǎn)的的MAP、HR均明顯降低（P＜0.05）；觀察組停藥即刻TOF≥0.9的例數(shù)為24例，明顯多于對(duì)照組（6例），觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間分別為[（11.3±2.7）min、（13.0±3.3）min],均顯著少于對(duì)照組[分別為(15.6±6.8)min、(17.3±6.3)min]，觀察組術(shù)后躁動(dòng)（8/30）、惡心嘔吐（9/30）等不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)顯著少于對(duì)照組（均為2/30），均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：地氟烷-瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻應(yīng)用于老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有良好的鎮(zhèn)痛效果和腹肌松弛程度，可控性好，且明顯縮短了蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

地氟烷；七氟烷；瑞芬太尼；老年患者；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

近年來(lái)，隨著臨床外科微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多老年良性膽囊病變患者選擇腹腔鏡進(jìn)行治療。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopy cholecystectomy, LC)則是近年迅速?gòu)V泛發(fā)展起來(lái)的一種普外科手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、患者康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，最大限度的減少了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷與應(yīng)激，但人工氣腹的刺激可能導(dǎo)致不同程度的血壓升高、心率增快和心肌耗氧量增加等強(qiáng)烈心血管反應(yīng)，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高，單純的采用椎管內(nèi)麻醉或者全憑靜脈麻醉往往難以滿(mǎn)足其條件[1]；而且，老年患者由于各器官功能衰退，神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元、遞質(zhì)、受體等數(shù)量減少，人工氣腹的建立以及大量應(yīng)用靜脈全麻藥物亦會(huì)造成圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒、拔管延遲、蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率高[2]，因此應(yīng)選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好，對(duì)患者呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)影響較小，且術(shù)后蘇醒較快的藥物非常重要。地氟烷和七氟烷均為第三代鹵代經(jīng)基烷類(lèi)揮發(fā)性吸入麻醉藥，與傳統(tǒng)的異氟烷、恩氟烷等吸入麻醉藥相比，在藥理作用、理化性質(zhì)、以及安全性方面都具有較大優(yōu)勢(shì)；地氟烷是目前血?dú)夥峙湎禂?shù)以及脂肪/血分配系數(shù)最低的吸入麻醉藥，具有起效快、組織溶解度低、患者術(shù)后復(fù)蘇迅速、麻醉可控性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)[3]。瑞芬太尼是一種短效阿片受體激動(dòng)劑，有較穩(wěn)定的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可減輕應(yīng)激反應(yīng)，使患者術(shù)后快速蘇醒。本研究觀察和探討了地氟烷-瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻應(yīng)用于老年LC術(shù)的安全性以及麻醉效果，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入研究對(duì)象60例，均為本院2015年5月—2016年8月確診并收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年膽囊疾病患者，美國(guó)麻醉醫(yī)師分級(jí)（ASA分級(jí)）I～I(xiàn)II級(jí)，年齡65～75歲，體質(zhì)量48～75 kg。60例患者入院后均給予B超及CT等影像學(xué)檢查明確診斷，根據(jù)術(shù)前診斷：?jiǎn)渭兟阅懩已撞⒔Y(jié)石患者25例、慢性萎縮性囊炎并結(jié)石患者12例、慢性膽囊炎結(jié)石嵌頓16例、膽囊息肉樣病變7例。按照隨機(jī)分組原則將60例患者根據(jù)手術(shù)麻醉方法分為對(duì)照組（采用七氟烷-瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻）與觀察組（采用地氟烷-瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻），兩組各30例患者，對(duì)照組患者男性為19例，女性為11例，患者年齡66～74歲，平均（69.3±3.3）歲，觀察組患者男性為17例，女性為13例，患者年齡65～75歲，平均（69.6±4.3）歲。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量等一般臨床資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組n 30 30性別(男/女) 19/11 17/13年齡(歲) 69.3±3.3 69.6±4.3體質(zhì)量（kg）57.6±10.3 58.3±10.0手術(shù)時(shí)間（min）124.6±13.6 122.7±14.3輸液總量（mL）1432±196 1480±178

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴均為臨床確診的無(wú)腹腔感染等手術(shù)禁忌證的需行擇期LC術(shù)患者，無(wú)手術(shù)禁忌癥；⑵患者年齡≥65歲；⑶ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，能夠耐受麻醉和手術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴合并嚴(yán)重高血壓病（3級(jí)以上）、未經(jīng)控制的的糖尿病、胰腺炎、血液疾病患者；⑵既往精神病史患者、長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)或巴比妥類(lèi)藥物患者；⑶合并嚴(yán)重心肺、肝腎功能障礙、凝血功能異常者；⑷對(duì)麻醉藥物可能過(guò)敏者，有麻醉藥物使用禁忌證者；⑸拒絕接受手術(shù)麻醉者。

1.3 麻醉方法 兩組60例患者均于術(shù)前8 h禁食、禁飲?；颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)麻醉面罩吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度、雙頻腦電指數(shù)（BIS）以及用肌松監(jiān)護(hù)儀（TOF-Watch SX）監(jiān)測(cè)肌松，建立靜脈通路輸注乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉維持循環(huán)穩(wěn)定；麻醉前15 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液（長(zhǎng)托寧，成都力思特制藥股份有限公司）0.5 mg。采用靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管全麻方法，依次靜脈滴注咪唑安定（瑞太，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.05 mg/kg、舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.3 μg/kg、依托咪酯（福爾利，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.3 mg/kg、苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.25 mg/kg，待血壓、心率平穩(wěn)后，行氣管內(nèi)插管，調(diào)整呼吸參數(shù)行控制通氣以維持呼吸平穩(wěn)。術(shù)中開(kāi)啟氣腹后，調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；麻醉維持：觀察組在3 L/min氧流量下吸入地氟烷（baxter healthcare of puerto rico,優(yōu)寧），調(diào)整地氟烷蒸發(fā)罐濃度，直至觀察組地氟烷的呼氣末濃度達(dá)到7%，即1.0最低肺泡有效濃度（MAC）。然后改為低流量（0.5 L/min）的氧流量維持地氟烷濃度不變至縫皮。而對(duì)照組在3 L/min氧流量下吸入七氟烷（凱特力，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），調(diào)整七氟烷蒸發(fā)罐濃度，直至觀察組七氟烷的呼氣末濃度達(dá)到1.0 MAC。然后同樣改為低流量（0.5 L/min）的氧流量維持七氟烷濃度不變至縫皮。兩組術(shù)中均持續(xù)靜脈TCI泵注0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼（瑞捷，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）以及6～8 mg/（kg· min）的丙泊酚（樂(lè)維靜，四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司），嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸循環(huán)指標(biāo)的變化，并根據(jù)MAP、HR、呼吸頻率、氣道壓、PETCO2波形變化以及判斷患者有無(wú)流淚、出汗、體動(dòng)反應(yīng)等情況間斷追加適量的舒芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉深度，保持患者BIS值于45～55之間。若患者經(jīng)加深麻醉后SBP＞180 mmHg或DBP＞110 mmHg，即靜脈注射硝酸甘油每次1～2 μg/kg；若術(shù)中MAP低于基礎(chǔ)水平30%時(shí)，靜脈推注麻黃堿3～5 mg/次。術(shù)中將氣腹壓力維持在12～14 mmHg。在縫皮時(shí)停止靜脈泵入丙泊酚與瑞芬太尼，和停止吸入麻醉氣體，并恢復(fù)氧流量至3～5 L/min，同時(shí)接術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間以及輸液總量，術(shù)中監(jiān)測(cè)和記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后2 min（T1）、二氧化碳?xì)飧购?0 min（T2）、30 min（T3）及麻醉蘇醒拔管后10 min（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）的變化。監(jiān)測(cè)和記錄患者全麻維持所用靜脈麻醉藥物、肌松藥以及追加藥物的總用量，用肌松監(jiān)護(hù)儀（TOF-Watch SX）監(jiān)測(cè)肌松，記錄停止靜脈麻醉藥物后的即刻TOF及其恢復(fù)至0.9的患者例數(shù)；記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、輸液總量、術(shù)后蘇醒時(shí)間（停止靜脈麻醉用藥后，呼喚患者直至睜開(kāi)雙眼所用時(shí)間）、拔管時(shí)間（停止靜脈麻醉用藥后直至拔除患者氣管插管所用時(shí)間）以及蘇醒期躁動(dòng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，正態(tài)分布資料行組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或總體重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)兩兩比較進(jìn)行LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示有差異顯著，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 比較兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的變化，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)外；與組內(nèi)T0時(shí)的MAP、HR相比，兩組其余各時(shí)間點(diǎn)的的MAP、HR均明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組麻醉維持用藥和追加藥物情況的比較比較兩組患者全麻維持所用靜脈麻醉藥物和肌松藥的總用量，以及追加使用硝酸甘油和麻黃堿的例數(shù)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：MAP為平均動(dòng)脈壓，1 mmHg=0.133 kpa；HR為心率

組別對(duì)照組n 觀察時(shí)間點(diǎn)30觀察組30 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）88.2±11.5 77.3±9.7 82.3±12.7 81.7±11.6 82.0±9.7 87.3±13.3 78.0±10.3 81.6±9.7 81.3±9.7 80.9±11.4 HR（次/min）77.6±11.4 68.3±10.4 72.2±9.8 71.8±10.6 71.9±8.8 78.5±12.2 67.9±11.4 71.8±9.9 71.0±11.1 69.8±9.8

表3 兩組患者麻醉維持用藥和追加藥物情況比較（±s）

表3 兩組患者麻醉維持用藥和追加藥物情況比較（±s）

用藥量組別n追加藥物使用例數(shù)（n）麻黃堿（例）硝酸甘油（例）對(duì)照組觀察組30 30丙泊酚(mg) 860±210 845±185順式阿曲庫(kù)銨（mg）30.9±8.0 29.7±8.3舒芬太尼（μg）38.5±7.5 37.8±5.7a瑞芬太尼（mg）1.5±0.4 1.4±0.3a1 1 2 1

2.3 兩組麻醉維術(shù)后蘇醒情況的比較 觀察組停藥即刻TOF≥0.9的例數(shù)明顯多于于對(duì)照組，χ2= 21.60,P＜0.01；觀察組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.32與χ2=5.45，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后蘇醒情況比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后蘇醒情況比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05；bP＜0.01

組別對(duì)照組觀察組n 30 30停藥即刻TOF≥0.9(n) 6 24b蘇醒時(shí)間(min) 15.6±6.8 11.3±2.7a拔管時(shí)間(min) 17.3±6.3 13.0±3.3a術(shù)后躁動(dòng)（n）8 2a術(shù)后惡心嘔吐（n）9 2a

3 討論

理想的老年腹腔鏡手術(shù)要求麻醉誘導(dǎo)迅速，術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松效果良好，術(shù)中呼吸及循環(huán)系統(tǒng)各指標(biāo)變化穩(wěn)定，麻醉藥物無(wú)肝腎副作用，代謝快，停藥后迅速清醒，無(wú)呼吸抑制和殘余藥物作用[4]。老年患者的生理、器官功能、免疫代謝功能均減退，常并存高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等并存病，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受程度下降，行LC術(shù)的圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率明顯增加。同時(shí)術(shù)中建立CO2氣腹一方面使患者胸、腹內(nèi)壓均明顯增高，導(dǎo)致靜脈血回流受阻，心排出量減少，反射性引起交感活動(dòng)增加；另一方面CO2入血后導(dǎo)致的高CO2血癥刺激頸動(dòng)脈體及主動(dòng)脈化學(xué)感受器，使血漿中兒茶酚胺、皮質(zhì)醇濃度明顯上升,對(duì)老年患者的應(yīng)激顯著增加，術(shù)中極易出現(xiàn)血壓高、心率快等不良反應(yīng)，容易引發(fā)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)異常、組織耗氧增加[5]，因此LC術(shù)采用全憑靜脈麻醉時(shí)為了滿(mǎn)足手術(shù)需求，常需要加大鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的用量以加深麻醉，從而易誘發(fā)老年患者圍術(shù)期心肺功能不穩(wěn)定、蘇醒和拔管期延遲等不良現(xiàn)象。因此，考慮到老年患者的特殊性，選擇麻醉可控性與安全性較好的麻醉方式具有重要臨床意義。

近年來(lái)，越來(lái)越多國(guó)內(nèi)外研究表明，靜吸復(fù)合麻醉更適合于老年腹腔鏡手術(shù)患者。瑞芬太尼主要經(jīng)血液和組織中的非特異性膽堿酯酶代謝，具有起效迅速、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、恢復(fù)迅速、無(wú)組織蓄積等優(yōu)點(diǎn)。其與短效靜脈麻醉藥丙泊酚復(fù)合應(yīng)用，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果明顯，可控性好，術(shù)后蘇醒迅速，已廣泛應(yīng)用于老年腹腔鏡手術(shù)，是較好的快通道麻醉技術(shù)[6]。地氟烷的血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.42，脂血分配系數(shù)為27，在體內(nèi)無(wú)代謝產(chǎn)物、對(duì)肝腎功能影響極小，具有誘導(dǎo)快、蘇醒快、麻醉深度可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)是具有刺激性氣味，使用過(guò)程中易產(chǎn)生氣道反應(yīng)[7]。七氟烷血?dú)夥峙湎禂?shù)和脂血分配系數(shù)較地氟烷高，分別為0.69和48，組織溶解度相對(duì)較高，與地氟烷相比其排出體外速度較慢，其降解產(chǎn)物的影響可導(dǎo)致麻醉后蘇醒延遲[8]，但對(duì)氣道的刺激較小?；颊咝g(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)評(píng)估患者尤其是老年人的術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)狀況，以及及時(shí)對(duì)患者采取適合的進(jìn)一步的臨床管理具有重要影響。Minhthy等[9]的對(duì)照研究表明術(shù)中應(yīng)用地氟烷和七氟烷的患者均具有較好的術(shù)后意識(shí)恢復(fù)表現(xiàn)，但使用地氟烷的患者較使用七氟烷的患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)更好；Pandurang[10]的研究同樣支持上述觀點(diǎn)，表明地氟烷術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于七氟烷。Tekelioglu等[11]的研究表明老年患者應(yīng)用地氟烷復(fù)蘇早期拔除氣管插管、睜眼時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間明顯優(yōu)于七氟烷組，患者滿(mǎn)意率更高。Ikuomi等[12]的研究發(fā)現(xiàn)老年患者對(duì)比應(yīng)用地氟烷與七氟烷，觀察患者術(shù)后6 h與48 h的覺(jué)醒程度、辨別力、定向力、記憶力等，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本臨床研究采用1.0MAC低流量的地氟烷-瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻應(yīng)用于老年LC術(shù)患者，分析其原因是由于地氟烷存在天花板效應(yīng)，增加吸入濃度可使交感神經(jīng)興奮，容易導(dǎo)致術(shù)中MAP、HR升高，當(dāng)吸入濃度≥1.3MAC時(shí)更為明顯；而采用其低流量麻醉則可使體內(nèi)地氟烷濃度增加較緩慢[13]，通過(guò)比較兩組患者圍麻醉期各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR變化，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從本研究結(jié)果得知，觀察組患者停藥即刻的TOF≥0.9的例數(shù)明顯多于于對(duì)照組，術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間明顯少于對(duì)照組，術(shù)后躁動(dòng)以及惡心嘔吐的發(fā)生率亦顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而其全麻維持所用靜脈麻醉藥物和肌松藥的總用量差異，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），還證實(shí)了此種麻醉方法可充分發(fā)揮地氟烷與瑞芬太尼各自的優(yōu)勢(shì)，此種靜吸復(fù)合麻醉方法可控性強(qiáng)，對(duì)老年患者使用安全有效。

綜上所述，采用1.0MAC低流量的地氟烷-瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻應(yīng)用于老年LC術(shù)患者，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松效果滿(mǎn)意，麻醉可控性好，且術(shù)后蘇醒、拔管迅速，蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率低，具有快通道麻醉的特點(diǎn)，麻醉效果安全可靠，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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（收稿：2016-10-10 修回：2017-01-22）

（責(zé)任編輯 李文碩）

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