白志杰

鈥激光在泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療中的應(yīng)用進(jìn)展

白志杰

鈥激光是一種多用途激光，具有良好的碎石功能，能粉碎任何成分的結(jié)石，廣泛應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療。隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，鈥激光結(jié)合多種腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于多種尿路結(jié)石的手術(shù)治療，均取得了良好治療效果。本文綜述了鈥激光的特性及其在泌尿系統(tǒng)結(jié)石中的應(yīng)用進(jìn)展。

泌尿系統(tǒng)；鈥激光；尿路結(jié)石

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病，近年來(lái)的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)。鈥激光(holmium：YAG laser)是一種多用途的高能脈沖式激光，其波長(zhǎng)為2100 nm，經(jīng)軟光纖傳送，可產(chǎn)生局部瞬間的高熱，形成的等離子體迅速膨脹、崩潰，以超音速?zèng)_擊波形成的壓強(qiáng)使結(jié)石發(fā)生理化反應(yīng)，能粉碎任何成分的結(jié)石，在泌尿外科得到了廣泛的應(yīng)用。

1 在腎結(jié)石中的應(yīng)用

腎結(jié)石是泌尿外科最為常見(jiàn)的疾病之一，其中直徑＞25 mm的結(jié)石、鹿角狀鑄形結(jié)石、感染性結(jié)石均為不易解決的復(fù)雜結(jié)石。目前以經(jīng)皮腎鏡為基礎(chǔ)的腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)是大部分復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法[1]。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)取石術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可以有效保護(hù)殘存腎功能，降低感染率，保持長(zhǎng)期的無(wú)石率和降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。多通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石技術(shù)可提高復(fù)雜腎結(jié)石的碎石效率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。唐榮金等[2]回顧性分析56例應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療腎鑄型結(jié)石的患者，結(jié)石完全清除率為89.3%，采用多通道鈥激光經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

鈥激光和氣壓彈道碎石術(shù)均可用于經(jīng)皮腎鏡碎石。氣壓彈道碎石可以將體積較大的結(jié)石迅速擊碎，碎石效率較高；鈥激光可以將可隨位置變動(dòng)的小體積結(jié)石粉碎成粉末狀，結(jié)石清除率高，并發(fā)癥少。孫星慧等[3]通過(guò)分析122例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，發(fā)現(xiàn)氣壓彈道和鈥激光聯(lián)合碎石術(shù)與單獨(dú)應(yīng)用鈥激光或氣壓彈道碎石術(shù)相比較，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，結(jié)石一期排凈率明顯提高(P＜0.01)，是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效方法。

在超聲引導(dǎo)下，單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡應(yīng)用鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石，也具有滿意療效。應(yīng)用膀胱軟鏡的可彎曲光纖，配合軟鏡體的進(jìn)退和旋轉(zhuǎn)操作，能夠很方便地進(jìn)入各個(gè)腎盞，觀察處理硬鏡不能達(dá)到的腎盞結(jié)石。研究顯示，單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少，安全性高等優(yōu)點(diǎn)，是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效手段之一[4]。

Miernik等[5]在2012年提出標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)輸尿管軟鏡手術(shù)的概念，輸尿管軟鏡越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于腎結(jié)石的治療中，對(duì)于髓質(zhì)海綿腎結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石、多囊腎合并結(jié)石等特殊病例，應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光手術(shù)可微創(chuàng)取石，療效滿意。Hussain等[6]報(bào)道，對(duì)于≤20 mm的腎結(jié)石，逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)單次碎石成功率達(dá)96.5%，而對(duì)于＞20 mm的結(jié)石，其成功率僅為58.3%。逆行輸尿管軟鏡是治療直徑＜20 mm腎結(jié)石的首選治療方法。

2 在輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用

輸尿管結(jié)石梗阻是急性腎功能衰竭的腎后性因素中最為常見(jiàn)的病因。腔鏡下鈥激光碎石已經(jīng)成為治療輸尿管結(jié)石的重要手段，具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7]。鈥激光采用的是非接觸式碎石，能量集中，結(jié)石不易漂移，還能有效切割輸尿管息肉和局部狹窄并對(duì)其進(jìn)行止血，是治療輸尿管結(jié)石安全、可靠的方法[8]。

輸尿管上段的嵌頓性結(jié)石通常與周圍組織粘連嚴(yán)重，造成輸尿管近端及腎臟集合系統(tǒng)積水，應(yīng)用輸尿管鏡逆行碎石手術(shù)治療存在一定的難度。通過(guò)X線或超聲引導(dǎo)下穿刺定位，經(jīng)皮腎鏡鈥激光可以順行取石，還可同時(shí)處理腎內(nèi)結(jié)石及輸尿管息肉、局部狹窄等病變。應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率高，手術(shù)并發(fā)癥少、時(shí)間短，臨床療效確切，大大提高了患者的生活質(zhì)量[9]。

輸尿管軟鏡結(jié)合了硬鏡和經(jīng)皮腎鏡的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合可彎曲的鈥激光光纖，能夠處理硬鏡觀察不到的上尿路結(jié)石?？梢詫?duì)一些以往手術(shù)難以處理的上尿路特殊結(jié)石進(jìn)行有效治療，避免了經(jīng)皮腎穿刺過(guò)程中的腎臟周圍器官損傷以及出血等風(fēng)險(xiǎn)，減少了碎石屑在腎內(nèi)的殘留，碎石效果確切，是解決輸尿管結(jié)石嵌頓所致梗阻性腎衰竭的較好方法[10]。Uygun等[11]應(yīng)用鈥激光對(duì)111例11個(gè)月～16歲的未成年人進(jìn)行碎石治療，隨訪6年的研究結(jié)果表明，對(duì)兒童的輸尿管結(jié)石應(yīng)用鈥激光治療均是安全有效的。對(duì)于特殊上尿路結(jié)石，如傳統(tǒng)手術(shù)處理較棘手的馬蹄腎、移植腎、腎盞憩室、腎盞頸狹窄、腎盂輸尿管交接部狹窄合并的上尿路結(jié)石，應(yīng)用輸尿管硬鏡結(jié)合輸尿管軟鏡，均可取得良好的療效。

3 在膀胱結(jié)石中的應(yīng)用

膀胱結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一，治療方法包括開(kāi)放性膀胱切開(kāi)取石術(shù)，體外沖擊波碎石，超聲、機(jī)械、液電或激光碎石等。經(jīng)尿道機(jī)械碎石，應(yīng)用碎石鉗等只適合治療較小的結(jié)石，對(duì)于結(jié)石過(guò)硬或者直徑＞30 mm的患者，機(jī)械碎石存在較大的困難，療效欠佳。鈥激光能粉碎各種成分及硬度的結(jié)石，尤其對(duì)于機(jī)械碎石困難、又不適合行開(kāi)放手術(shù)取石患者的結(jié)石，應(yīng)用電切鏡鞘作為通道，沿輸尿管腎鏡操作通道插入鈥激光光纖進(jìn)行碎石。該方法術(shù)中視野寬大清晰，有利于精細(xì)操作，不需反復(fù)進(jìn)出尿道，只需要通過(guò)腎鏡行鈥激光碎石及取石，減少了對(duì)尿道黏膜的副損傷。孫秀彬等[12]研究發(fā)現(xiàn)該方法大大縮短了碎石時(shí)間，具有操作簡(jiǎn)便、安全可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，更能體現(xiàn)微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石患者，采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)，既切除前列腺，解除尿流不暢，又取出膀胱結(jié)石，操作簡(jiǎn)易安全，手術(shù)時(shí)間短、出血量少，對(duì)于伴有膀胱出血的結(jié)石患者優(yōu)勢(shì)更為明顯[13]。梁學(xué)清等[14]總結(jié)79例前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者，先應(yīng)用鈥激光治療膀胱結(jié)石，再通過(guò)經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療前列腺增生，僅1例患者因術(shù)后出血行二次鏡下止血，所有患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)膀胱穿孔、電切綜合征、尿道狹窄、結(jié)石殘留等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個(gè)月，所有患者均無(wú)排尿困難，無(wú)膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)。

對(duì)于伴有尿道狹窄等疾病不適合行經(jīng)尿道碎石的膀胱結(jié)石患者，或無(wú)法耐受截石位體位的膀胱結(jié)石患者，可采用經(jīng)皮膀胱造瘺腎鏡下鈥激光碎石手術(shù)治療。包括以下優(yōu)點(diǎn)：平臥位手術(shù)，治療無(wú)盲區(qū)；局部麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷較?。皇中g(shù)時(shí)間短，過(guò)程更加清晰、快捷；降低尿道括約肌及前列腺包膜受損的幾率，降低前列腺電切綜合征的發(fā)生率；無(wú)膀胱穿孔、尿道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)；對(duì)于長(zhǎng)期留置膀胱造瘺管的結(jié)石患者，可經(jīng)原有的膀胱造瘺口導(dǎo)入腎鏡，避免了反復(fù)插鏡對(duì)尿道、膀胱頸的損傷。對(duì)于無(wú)法耐受特殊體位的膀胱結(jié)石患者，經(jīng)皮膀胱造瘺腎鏡下鈥激光碎石術(shù)取得良好的療效[15]。

4 在尿道結(jié)石中的應(yīng)用

尿道結(jié)石較其他部位結(jié)石少見(jiàn)，其中88%為后尿道結(jié)石。結(jié)石位于前尿道時(shí)，可用止血鉗行取石治療，此種方法因局麻效果差，患者痛苦不能耐受。對(duì)于結(jié)石嵌頓尿道多采用手術(shù)切開(kāi)取石，創(chuàng)傷較大，部分患者術(shù)后并發(fā)陰莖勃起功能障礙及尿瘺形成。體外沖擊波碎石治療，也存在結(jié)石粉碎不徹底及尿道損傷可能。

鈥激光聯(lián)合輸尿管鏡能夠粉碎嵌頓于尿道的結(jié)石，黏膜損傷小，一次性碎石率高，已充分應(yīng)用于前、后尿道碎石手術(shù)中，同時(shí)也可治療伴有尿道狹窄的患者。鈥激光不易引起尿道穿孔及黏膜損傷，在內(nèi)鏡下行尿道內(nèi)切開(kāi)能夠完全切除尿道狹窄部位的瘢痕，恢復(fù)患者尿道的持續(xù)性解剖。應(yīng)用鈥激光行內(nèi)鏡下手術(shù)是治療尿道狹窄合并結(jié)石的首選方法[16]，其優(yōu)勢(shì)在于，應(yīng)用表面麻醉簡(jiǎn)便快捷；在內(nèi)鏡下直視操作，視野清晰，減少盲目性；輸尿管鏡管徑纖細(xì)，對(duì)尿道黏膜損傷小，還可以治療尿道狹窄。羅恒等[17]對(duì)36例尿道狹窄合并尿道結(jié)石的患者，應(yīng)用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)治療，治療有效率為97.2%，無(wú)患者出現(xiàn)尿失禁、尿道瘺等并發(fā)癥。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展及在泌尿外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的手術(shù)治療逐漸由開(kāi)放手術(shù)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)手術(shù)方式。鈥激光以其高效、安全、創(chuàng)傷小、碎石效率高等優(yōu)點(diǎn)，配合多種內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，能夠有效治療泌尿系統(tǒng)多個(gè)部位的結(jié)石，碎石效果良好，使用安全，在泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用必將越來(lái)越廣泛。

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（收稿：2016-09-26 修回：2016-12-28）

（責(zé)任編輯 張亞強(qiáng)）

R691.4

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1007-6948(2017)02-0220-02

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