章 靜，徐家濟(jì)，宋 凱，范寶玉

氟比洛芬酯用于老年急腹癥圍術(shù)期超前鎮(zhèn)痛40例

章 靜1，徐家濟(jì)1，宋 凱2，范寶玉3

目的：觀察氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛用于老年急腹癥圍術(shù)期超前鎮(zhèn)痛的效果及安全性。方法：急腹癥手術(shù)患者80例隨機(jī)分為兩組，A組于麻醉誘導(dǎo)前30 min緩慢靜脈注射凱紛1 mg/kg，B組手術(shù)切皮時(shí)給予同等劑量的凱紛，觀察術(shù)后1 h、2 h、6 h視覺模擬量表(VAS)鎮(zhèn)痛評分、鎮(zhèn)靜評分、循環(huán)、呼吸、血氧飽和度、BIS及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)中瑞芬太尼用量：A組（2.1±0.9）mg，B組（3.8±0.7）mg，兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，術(shù)中依托咪酯用量：A組(40±6.6)mg，B組(60±5.4)mg，兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。用量術(shù)后1 h、2 h和6 h的VAS鎮(zhèn)痛評分及疼痛干預(yù)次數(shù)兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。術(shù)后鎮(zhèn)靜評分兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后均無過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。結(jié)論：氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛效果確切，可降低術(shù)中鎮(zhèn)痛藥的用量，能有效緩解急腹癥老年患者術(shù)后疼痛，無明顯不良反應(yīng)。

氟比洛芬酯；超前鎮(zhèn)痛；地佐辛；老年急腹癥

老年人急腹癥手術(shù)我們常采用全身麻醉氣管插管[1]，但老年人對藥物不良反應(yīng)特別敏感，尤其是阿片類藥物的呼吸抑制、咳嗽反射抑制等不良反應(yīng)的高發(fā)生率。靶向鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯采用微球載體技術(shù)，藥物具有靶向性，起效時(shí)間快，作用時(shí)間長，靜脈注射可避免消化道局部刺激，無呼吸抑制等不良反應(yīng)，不影響患者的蘇醒[2-3]，用于老年術(shù)后鎮(zhèn)痛具有一定優(yōu)勢[4]。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于機(jī)體之前，采取一定的措施，如鎮(zhèn)痛藥物和(或)其他鎮(zhèn)痛方法，作用于引起疼痛的靶器官，阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳導(dǎo)，防止中樞或外周神經(jīng)敏化[5]。本研究經(jīng)過北京豐臺右安門醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)選取普外科2015年2月—2016年8月80例住院急腹癥手術(shù)患者，觀察氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛用于老年圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本組共80例，均為男性，體質(zhì)量45～70 kg，年齡60～70歲，ASA I～I(xiàn)I級，均為急腹癥手術(shù)。術(shù)前指導(dǎo)患者正確使用VAS評分表。均知情同意。無氟比洛芬酯使用禁忌癥。

1.2 麻醉方法 術(shù)前肌肉注射東莨菪堿0.3 mg、苯巴比妥100 mg。術(shù)中使用mindrayBeneviewT5常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、心率監(jiān)測、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測、呼氣末CO2分壓監(jiān)測。建立外周靜脈通路，均全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖(0.02～0.04 mg/ kg)、芬太尼(2～3 μg/kg)、依托咪酯（150～170/kg）靜脈推注，阿曲庫銨（0.5～0.7 mg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，手術(shù)過程中間歇性阿曲庫銨給藥[6]。全部經(jīng)口氣管插管，應(yīng)用Drager麻醉機(jī)行機(jī)械控制通氣。根據(jù)情況況調(diào)節(jié)潮氣量及呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳分壓波動(dòng)于35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。根據(jù)生命體征變化調(diào)整依托咪酯和瑞芬太尼的劑量。記錄術(shù)中依托咪酯、瑞芬太尼術(shù)中用量。所有病例麻醉方案及處理均相同，待患者呼吸、意識、咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，拔除氣管導(dǎo)管及硬膜外導(dǎo)管。

1.3 分組及給藥方法 采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方法，將80例患者分為A組(超前鎮(zhèn)痛組)、B組(對照組)各40例。A組于麻醉誘導(dǎo)前30 min緩慢靜脈注射凱紛1 mg/kg，B組于手術(shù)切皮時(shí)給予同等劑量凱紛。兩組均于縫合皮膚時(shí)停用瑞芬太尼及依托咪酯，緩慢靜脈滴注昂丹司瓊8 mg。術(shù)畢接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵,泵內(nèi)藥物均為芬太尼4 μg/kg、地佐辛0.6 mg/kg、地塞米松10 mg、昂丹司瓊8 mg、生理鹽水(共100 mL)，持續(xù)靜脈泵注鎮(zhèn)痛48 h。背景劑量調(diào)至2 mL/h，單次沖擊計(jì)量為1 mL，鎖定時(shí)間為15 min?；颊呒坝^察數(shù)據(jù)記錄的醫(yī)師均不知分組及術(shù)中用藥情況。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不好者，給予肌注曲馬多。

1.4 評估指標(biāo) ⑴鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果：疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，分別測量動(dòng)態(tài)和靜態(tài)的VAS評分，0分為無痛，l～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。鎮(zhèn)靜評分使用Ramsay評分法：1分為煩躁；2分為安靜并能合作；3分為嗜睡但能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但大聲呼喚能醒；5分為睡眠狀態(tài)，對較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)；6分為深睡狀態(tài)，呼喚亦不能醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜已經(jīng)過度。術(shù)后1 h、2 h、6 h隨訪，記錄相應(yīng)的分值。⑵循環(huán)、呼吸、BIS和血氧飽和度手術(shù)結(jié)束應(yīng)用mindrayBeneviewT5多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測。⑶不良反應(yīng)：觀察有無心律失常、呼吸抑制、凝血功能異常、惡心、嘔吐及瘙癢等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡、體重、手術(shù)時(shí)間差異 兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，對照組B組術(shù)中瑞芬太尼用量、依托咪酯用量增加，與A組比較有顯著差異，P均＜0.05,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=40）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=40）

注：與A組比較，aP＜0.05

組別A組B組年齡（歲）64.5±4.3 65.3±5.2體重（kg）62.4±7.7 61.9±8.2手術(shù)時(shí)間（min）120.5±46.9 113.6±45.5術(shù)中瑞芬太尼用量（mg）2.1±0.9 3.8±0.7a依托咪酯用量（mg）40±6.6 60±5.4a

2.2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前HR、MAP、BIS麻醉誘導(dǎo)前差異 兩組麻醉誘導(dǎo)前無顯著差異（P＞0.05），兩組比較切皮時(shí)、剖腹探查時(shí)、縫皮時(shí)對照組B組較A組HR、MAP較誘導(dǎo)前均有顯著升高（P＜0.05）而BIS兩組無顯著差異（P＞0.05）；且B組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP較誘導(dǎo)前均有顯著升高（P＜0.05）；BIS值較麻醉前明顯降低（P＜0.05）麻醉深度、鎮(zhèn)靜水平滿意，而A組各時(shí)間點(diǎn)較麻醉誘導(dǎo)前HR、MAP無明顯波動(dòng)，BIS值較誘導(dǎo)前降低，麻醉深度、鎮(zhèn)靜水平滿意兩組之間BIS值無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征及BIS值比較（±s，n=40）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征及BIS值比較（±s，n=40）

注：各指標(biāo)與麻醉誘導(dǎo)前比較，aP＜0.05;與A組比較，bP＜0.05

HR (次/min) MAP (kPa) BIS組別A組B組A組B組A組B組麻醉誘導(dǎo)前78.2±10.8 82.3±11.2 11.1± 2.1 12.1± 2.2 97.3± 2.2 98.9± 2.0切皮時(shí)80.2±10.8 92.3±11.2a、b12.1±2.1 17.1±2.2a、b 49.3±2.2a47.9±2.0a剖腹探查時(shí)79.2±11.8 93.2±10.2a、b12.9±1.2 16.9±1.2a、b 50.9±3.1a49.9±1.2a縫皮時(shí)79.8±9.9 98.3±9.2a、b 11.5±1.9 17.7±1.5 49.6±2.5a50.5±2.3a

2.3 兩組患者術(shù)后VAS鎮(zhèn)痛評分 術(shù)后1 h、術(shù)后2 h、術(shù)后6 h對照組B組較實(shí)驗(yàn)組A組評分增高（P＜0.05），B組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)高于A組(P＜0.05),術(shù)后B組患者需要干預(yù)鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯高于A組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS鎮(zhèn)痛評分比較（±s，n=40）

表3 兩組患者術(shù)后VAS鎮(zhèn)痛評分比較（±s，n=40）

注：與A組比較，aP＜0.05

組別A組B組術(shù)后1 h 2.1±0.7 4.4±1.0a術(shù)后2 h 1.9±0.8 4.1±1.0a術(shù)后6 h 1.75±0.8 3.9±0.8a自控按壓次數(shù)2±1.2 8±1.3a術(shù)后干預(yù)鎮(zhèn)痛例數(shù)8±4.7 28±1.8a

2.4 B組對照組患者術(shù)后1 h、2 h鎮(zhèn)靜評分 B組低于A組實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）而術(shù)后6 h兩組鎮(zhèn)靜評分無顯著差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評分術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)（±s，n=40）

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評分術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)（±s，n=40）

注：與A組比較，aP＜0.05

組別A組B組術(shù)后1 h 2.2±0.6 1.4±0.7a術(shù)后2 h 1.8±0.6 1.2±0.7a術(shù)后6 h 1.1±0.5 1.0±0.6

由此可見實(shí)驗(yàn)組A組減少了術(shù)中瑞芬太尼用量、依托咪酯的用量，實(shí)驗(yàn)組A組循環(huán)系統(tǒng)更加穩(wěn)定，兩組麻醉深度、鎮(zhèn)靜水平滿意，實(shí)驗(yàn)組A組較對照組B組術(shù)后VAS鎮(zhèn)痛評分較低，而A組術(shù)后1 h、術(shù)后2 h鎮(zhèn)靜評分高于B組，A組蘇醒期更加平穩(wěn)。

2.5 不良反應(yīng) 兩組均未發(fā)生心律失常、呼吸抑制、凝血功能異常、惡心、嘔吐及瘙癢等不良反應(yīng)。

3 討論

老年人急腹癥是一種多發(fā)病，手術(shù)是治療急腹癥的常用方法。全身麻醉氣管插管是合理的麻醉方法，老年人的生理機(jī)能下降，在整個(gè)治療過程中病情變化復(fù)雜，內(nèi)臟功能發(fā)生顯著的改變。急腹癥手術(shù)需要較完善的鎮(zhèn)痛及肌松，患者肝腎功能減退，血漿蛋白降低，對藥物不良反應(yīng)特別敏感。尤其是阿片類藥物的抑制呼吸作用。老年人對阿片類藥的敏感性增加，且血漿蛋白結(jié)合減少，極易發(fā)生嗜睡、惡心、嘔吐、焦慮、煩躁不安、抑郁妄想、幻覺和呼吸衰竭等中樞神經(jīng)系統(tǒng)及非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，成為老年術(shù)后鎮(zhèn)痛的難題[7-8]。老年人采用較大劑量芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，受到一定限制。所以，本研究小量芬太尼泵內(nèi)藥物加地佐辛為主藥。

超前鎮(zhèn)痛是指在疼痛刺激之前先給予一定劑量鎮(zhèn)痛藥，產(chǎn)生對傷害性感受的阻滯效應(yīng)，從而達(dá)到增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛或減輕疼痛的目的，同時(shí)減少鎮(zhèn)痛藥的需求量。超前鎮(zhèn)痛通過防止中樞敏化形成，可減輕手術(shù)強(qiáng)烈刺激所致的中樞神經(jīng)元興奮，從而達(dá)到消除術(shù)后異常感受及術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。術(shù)后疼痛的形成與外周與中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化有關(guān)，神經(jīng)纖維釋放的炎性介質(zhì)對疼痛的形成起重要作用，疼痛刺激損傷部位的炎癥反應(yīng)刺激占重要地位。所以，在術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果對術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生影響。已證實(shí)，氟比洛芬酯具有抗炎、止痛及解熱作用。因非甾體類抗炎藥能抑制炎性介質(zhì)的合成，因此其具有抗中樞和外周敏化的作用[9]?？梢赃x擇性蓄積在炎癥組織的血管損傷部位，通過前列腺素合成細(xì)胞的攝取而抑制炎癥部位前列腺素的合成，起到靶向治療的作用，快速起到鎮(zhèn)痛作用[10-11]。另外，非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥起效前存在潛伏期，對血液中已經(jīng)產(chǎn)生的前列腺素樣致痛物質(zhì)無拮抗作用。所以，術(shù)前用藥鎮(zhèn)痛效果更好。本研究結(jié)果顯示，氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛效果良好，術(shù)前應(yīng)用凱紛可靶向聚集在手術(shù)切口部位，提高痛閾，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不影響處于麻醉狀態(tài)患者的蘇醒。非甾體抗炎藥的主要不良反應(yīng)是胃炎、凝血功能異常[12]，但未發(fā)現(xiàn)嘔血、黑便等不良反應(yīng)。非甾體類抗炎藥不良反應(yīng)多和大劑量及長期應(yīng)用有關(guān)[13]，小劑量短期應(yīng)用不良反應(yīng)明顯減少。藥代學(xué)研究[14]顯示，氟比洛芬酯的代謝物的蓄積只出現(xiàn)在腎功能嚴(yán)重不全的情況下，受年齡的影響不明顯。該研究結(jié)果表明，凱紛用于老年術(shù)后鎮(zhèn)痛，并未增加出血的危險(xiǎn)性，因其對創(chuàng)傷部位的靶向作用，鎮(zhèn)痛效果好，起效時(shí)間快，藥效持續(xù)時(shí)間更長。采用靜脈自控鎮(zhèn)痛模式給藥，可提供穩(wěn)定的血藥濃度，避免消化道局部刺激，無呼吸抑制等作用，用于老年術(shù)后鎮(zhèn)痛具有一定優(yōu)勢。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，在人體內(nèi)1 min左右迅速達(dá)到血-腦平衡,在組織和血液中被迅速水解,所以起效快,維持時(shí)間短。瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響,且不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響,長時(shí)間輸注給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化,體內(nèi)無蓄積,故可較安全的老年人麻醉使用[15]。地佐辛是一種新型強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，屬于阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，可以激動(dòng)k受體，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。另一方面又拮抗μ受體，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴性，胃腸道不良反應(yīng)少，惡心嘔吐發(fā)生率低，呼吸抑制作用小，藥物成癮性低。其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因和鎮(zhèn)痛新更強(qiáng)[16]，地佐辛復(fù)合芬太尼提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛效果良好，可減少術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的用藥，緩解術(shù)后疼痛，減少蘇醒期躁動(dòng)，無明顯不良反應(yīng)，可安全、有效地用于老年急腹癥手術(shù)。老年人隨年齡的增長，對麻醉藥物鎮(zhèn)靜作用的敏感性增強(qiáng)，也易引起呼吸抑制，因此靜脈推注時(shí)，速度要慢，用量要少，并注意密切觀察。

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（收稿：2016-01-26 修回：2016-05-20）

（責(zé)任編輯 李文碩）

Flurbiprofen Ester Used in Perioperative Analgesia on 40 Cases of Senile Acute Abdomen Patients

ZHANG Jing,XU Jia-ji,SONG kai,et al.
Department of Anesthesiology,Bei Jing Feng Tai You'an Men Hospital,Beijing(100069),China

Objective To observe the effect and the safty of the flurbiprofen ester perioperative analgesia in advance for senile acute abdomen patients. Methods Eighty senile acute abdomen patients were divided into two groups randomly.The group A was given flurbiprofen ester 30 minutes before the surgery with 1mg/kg at a slow pace.The group B was given flurbiprofen ester at the same speed and equal dose until skin incision.The differences on visual analog scale(VAS)pain scores,sedation scores,circulation,respiration,blood oxygen saturation,the BIS and adverse reactions during 1 hour,2 hours and 6hours after the operation were evaluated. Results In group A the remifentanil intraoperative dosage was（2.1±0.9）mg,but in group B the dosage was（3.8±0.7）mg with statistical differences between the two groups(P＜0.05).About etomidate intraoperative usage,it was（40±6.6）mg in group A,but it was（60±5.4）mg in group B.There were the significant differences between the two groups on the VAS pain scores and the numbers of pain intervention dosage after the operation in 1 hour,2 hour and 6 hours(P＜0.05).In postoperative sedation scores there were no differences between the two groups(P＞0.05).No postoperative adverse reactions of excessive sedation,nausea or vomit-ing occurred. Conclusion Flurbiprofen ester has exact analgesic effect.It can reduce the use of intraoperative analgesia drug dose,and may effectively relieve postoperative pain on the senile acute abdomen patients with no obvious adverse reactions.

Flurbiprofen axetil;preemptive analgesia;dezocine;senile acute abdomen

R971+.1

A

1007-6948(2017)02-0147-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.012

1.北京豐臺右安門醫(yī)院麻醉科（北京 100069）

2.天津市黃河醫(yī)院麻醉科（天津 300110）

3.北京朝陽急診搶救中心（北京 100027）

徐家濟(jì),E-mail：1781577789@qq.com