張建東　葉曉星　肖海

摘要：目的 探討膀胱外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析我院收治的1例膀胱外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 患者以肉眼血尿?yàn)橹饕Y狀。CT檢查示膀胱右側(cè)壁內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則軟組織腫塊影。鏡下觀察腫瘤組織由較一致的小圓細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞呈片狀、條索狀或巢狀分布，核深染，呈圓形或卵圓形，核仁不明顯，可見(jiàn)較多量核分裂像，胞質(zhì)少，可見(jiàn)Homer-Wright菊形團(tuán)。免疫組化：腫瘤細(xì)胞CD99、SYN、CGA、NSE、Vim陽(yáng)性，Ki-67陽(yáng)性率約40%，CK、EMA、CK19、LCA、CD20、CD3、MyoD-1、Myogenin、Desmin、S-100。結(jié)論 膀胱外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤是一種高度惡性腫瘤，罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，組織學(xué)特點(diǎn)和免疫組化標(biāo)記物是診斷該病的主要依據(jù)，需與骨外Ewing肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、淋巴瘤等相鑒別。手術(shù)切除聯(lián)合化療和放療的綜合治療方案是其最有效的治療方法，術(shù)后應(yīng)密切隨訪。

關(guān)鍵詞：膀胱腫瘤；外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤；病理特征

外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤（peripheral Primitive neuroectodermal tumor，pPNET）由Stout于1918年對(duì)其形態(tài)特征做了首次描述，1973年由Hart和Earle首次正式命名，1993年WHO正式將其確定為pPNET，發(fā)生在膀胱十分罕見(jiàn)。 現(xiàn)將我院收治的1例原發(fā)性膀胱胱外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)該病的臨床表現(xiàn)、病理特征、診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行討論，報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，男性，78歲。因發(fā)現(xiàn)肉眼血尿半月余入院。CT掃描示：膀胱右側(cè)壁內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約60 mm×30 mm，向膀胱內(nèi)突出，向下與前列腺緊鄰；前列腺大小、形態(tài)正常，邊緣欠光整，周圍見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影；盆腔內(nèi)未見(jiàn)積液及腫大淋巴結(jié)。診斷：①膀胱占位，考慮為癌可能；②前列腺鈣化。2012年10月30日在腰硬麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤診斷性電切術(shù)。術(shù)中見(jiàn)膀胱側(cè)壁輕度小梁增生，膀胱右側(cè)壁輸尿管開(kāi)口區(qū)域附近見(jiàn)一約4cm×3cm的菜花狀帶蒂新生物，基底寬，切取部分腫瘤組織送病理檢查。于2012年11月7日在全麻下行腹腔鏡根治性膀胱切除+回腸代膀胱術(shù)。病理檢查示：鏡下由比較一致的小圓細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞呈片狀、條索狀或巢狀分布，核深染，呈圓形或卵圓形，核仁不明顯，可見(jiàn)較多量核分裂像，胞質(zhì)少，細(xì)胞界限不清，部分區(qū)域瘤細(xì)胞胞漿透亮，可見(jiàn)Homer-Wright菊形團(tuán)或菊形團(tuán)排列趨勢(shì)。免疫組化檢查：腫瘤細(xì)胞CD99、SYN、CGA、NSE、Vim陽(yáng)性，Ki-67陽(yáng)性率約40%，CK、EMA、CK19、LCA、CD20、CD3、MyoD-1、Myogenin、Desmin、S-100均為陰性。病理診斷：（膀胱）外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤（pPNET）。

2討論

2.1組織來(lái)源和分類 原始神經(jīng)外胚層腫瘤（Primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一種起源于自主神經(jīng)系統(tǒng)外的神經(jīng)峭胚胎殘余的少見(jiàn)惡性腫瘤。根據(jù)發(fā)病部位可分為中樞性原始神經(jīng)外胚層腫瘤（Central Primitive neuroectodermal tumor，cPNET）和外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤（peripheral Primitive neuroectodermal tumor，pPNET）兩大類型[1]。

2.2臨床表現(xiàn) 外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤多見(jiàn)于兒童和青少年，男性略多于女性。外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤可發(fā)生于全身任何部位，其中以軀干及周圍軟組織多見(jiàn)，包括胸壁、脊柱旁、四肢、腹膜后等部位，亦有發(fā)生于肺、子宮、卵巢、腎、腎上腺、胰腺、膽囊、睪丸、前列腺等實(shí)質(zhì)臟器以及會(huì)陰、皮膚等少見(jiàn)部位的報(bào)道[2-3]。主要臨床表現(xiàn)包括生長(zhǎng)迅速的腫塊、腫塊引起的壓迫癥狀。本例患者外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤發(fā)生于膀胱，非常罕見(jiàn)。

2.3病理學(xué)特征 發(fā)生于膀胱的外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤在病理組織學(xué)上與其他部位發(fā)生的外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤形態(tài)一致。大體上多表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)狀，切面灰白或灰紅色，魚(yú)肉樣，質(zhì)軟或質(zhì)韌，體積大者常伴有出血或壞死。鏡下腫瘤由排列成實(shí)片狀、小葉狀、條索狀、小梁狀或束狀的小圓細(xì)胞組成，細(xì)胞大小較一致，細(xì)胞核深染，核分裂像易見(jiàn)，可見(jiàn)小核仁，胞質(zhì)少，可見(jiàn)Homer-Wright假菊形団結(jié)構(gòu)，軸心為神經(jīng)微纖維物質(zhì)[4]。少數(shù)病例可伴有梭形細(xì)胞成分。腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)壞死、囊性變、出血等改變。免疫組化標(biāo)記顯示瘤細(xì)胞伴有神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的分化。腫瘤細(xì)胞表達(dá)NSE、CD99、Vim等，并不同程度表達(dá)SYN、S-100蛋白、NF和CGA等，其中NSE的陽(yáng)性表達(dá)對(duì)診斷外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤具有較高的特異性。由于外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤與Ewing肉瘤有相同的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征和t（11；22）（q24；q12） 或t（21；22）（q22；q12）染色體異位故將其歸為Ewing/pPNET家族，兩者的神經(jīng)分化程度有本質(zhì)的區(qū)別，外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤至少表達(dá)2種以上的神經(jīng)分化抗原，而Ewing肉瘤則基本不表達(dá)[5]。細(xì)胞遺傳學(xué)對(duì)于診斷外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤具有重要的意義，應(yīng)用Fish和RT-PCR技術(shù)，可以檢測(cè)到85%的Ewing/pPNET表現(xiàn)為染色體t（11；22）（q24；q12）的易位和Ewing/FL1融合基因[6]。本例患者雖未行分子遺傳學(xué)檢查，根據(jù)腫瘤病理組織學(xué)特征，結(jié)合免疫組化指標(biāo)診斷為外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤。

2.4影像學(xué)表現(xiàn) 影像學(xué)上外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤通常表現(xiàn)為軟組織腫塊和骨質(zhì)破壞。發(fā)生在軟組織的外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤，CT表現(xiàn)為局部占位并侵犯周圍鄰近組織，由于腫瘤有豐富的血供，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，腫塊內(nèi)可見(jiàn)程度不一的壞死灶。CT和MRI均表現(xiàn)為病灶內(nèi)密度和信號(hào)不均勻；若疾病累及骨骼，CT表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞和局部低密度腫塊，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，邊緣欠清[7]。本例表現(xiàn)為膀胱的軟組織腫塊影。

2.5診斷和鑒別診斷 外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤的確診需依靠病理學(xué)觀察、免疫組織化學(xué)染色、鏡檢瘤細(xì)胞內(nèi)是否含神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒及糖原顆粒[8]，必要時(shí)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查Ews/FIL融合基因[9]。外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤是一種少見(jiàn)的發(fā)生于軟組織的小圓細(xì)胞腫瘤，在形態(tài)上與軟組織和骨的Ewing肉瘤、其他小圓細(xì)胞腫瘤難以鑒別，病理組織學(xué)形態(tài)、免疫組化、細(xì)胞遺傳學(xué)和電鏡檢查有助于與其他小圓細(xì)胞腫瘤鑒別 [10-11]。膀胱的外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤需要與發(fā)生于膀胱的骨外Ewing肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、淋巴瘤等腫瘤相鑒別。①骨外Ewing肉瘤：骨外Ewing肉瘤和外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤的形態(tài)學(xué)上相似，多數(shù)學(xué)者在臨床診斷中常采用EWS/pPNET家族的名稱。發(fā)病部位沒(méi)有明顯區(qū)別，骨外Ewing肉瘤很少發(fā)生于40歲以上患者，而外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤可發(fā)生在40歲以上。骨外Ewing肉瘤瘤細(xì)胞多為規(guī)則的圓形，核仁不明顯，染色質(zhì)細(xì)膩，可見(jiàn)PAS染色陽(yáng)性的小空泡。外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤瘤細(xì)胞多小而不規(guī)則，核染色更深，可見(jiàn)小核仁，胞質(zhì)稀少。外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤常可見(jiàn)Homer-Wright菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，而骨外Ewing肉瘤較少見(jiàn)菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)。免疫表型骨外Ewing肉瘤表達(dá)CD99和Vim，外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤除了表達(dá)CD99和Vim外，還常表達(dá)多種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志。②胚胎性橫紋肌肉瘤：胚胎性橫紋肌肉瘤多發(fā)生于10歲以下，發(fā)生于成人者罕見(jiàn)。腫瘤由原始小圓形細(xì)胞核不同分化階段的橫紋肌母細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞異型性明顯，核分裂像明顯。免疫組化瘤細(xì)胞表達(dá)Des、Myoglobin、Myogenin、Vim 等。③淋巴瘤：瘤細(xì)胞表達(dá)LCA以及B細(xì)胞或T細(xì)胞等標(biāo)記，不表達(dá)CD99、NSE、S-100、SYN等可與之鑒別。

2.5治療及預(yù)后 膀胱外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤惡性程度高，預(yù)后差。目前認(rèn)為外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤最有效的治療方法是手術(shù)切除聯(lián)合化療和放療的綜合治療方案。綜合治療患者預(yù)后明顯好于單純手術(shù)者，尤其手術(shù)聯(lián)合放療時(shí)具有更大的生存優(yōu)勢(shì)，有些甚至可以達(dá)到長(zhǎng)期無(wú)瘤生存[12]。

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編輯/雷華