俞云飛+丁磊+胡鋼+吳熙鈞

摘要：目的 探討但階段椎弓根固定聯(lián)合椎間融合治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 通過對2014年3月～2016年1月入選的40例多階段腰椎間盤突出癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均確診為多節(jié)段椎間盤突出癥，并采取單節(jié)段椎弓根固定聯(lián)合自制中藥湯劑2號治療。針對術(shù)后患者參考VAS和JOA對術(shù)后患者的臨床恢復(fù)情況進(jìn)行評估。結(jié)果 所有患者均手術(shù)順利，末次隨訪患者的VAS評分和JOA評分均較術(shù)前有明顯改善，其中VAS評分改善率為81%，JOA頻分改善率為93%。所有患者均得到良好的恢復(fù)鍛煉，且無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 合理運用單節(jié)段椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合自制中藥湯劑2號可以有效治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥，為臨床上治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥提供一定的臨床經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：椎弓根固定；椎間融合；腰椎間盤突出

椎間盤退變作為主要引起是腰腿痛的最常見因素之一[1]，其臨床特征主要表現(xiàn)為：MRI中椎間盤組織的信號異常，增生的椎體骨質(zhì)、以及各個節(jié)段之間椎間盤組織的突出或膨出。隨著椎間盤整體彈性降低，椎間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，前、后韌帶及周圍軟組織損傷，導(dǎo)致椎間盤膨出壓迫周圍脊髓、神經(jīng)根組織，引起周圍組織炎癥、水腫，刺激神經(jīng)組織導(dǎo)致臨床腰腿疼痛癥狀的發(fā)生與發(fā)[2]。腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)醫(yī)學(xué)的“腰痛病”范疇。早在《素問》中就提到“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”。本研究通過單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合自制中藥湯劑治療多節(jié)段椎間盤突出癥，現(xiàn)匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料 通過對2014年3月～2016年1月入選的40例多階段腰椎間盤突出癥患者，其中所有患者均綜合既往史、臨床癥狀和體征結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果，確診腰椎間盤突出癥，平均年齡為53～72歲，其中男性17例，女性23例；主要節(jié)段：L1/L2 1例，L2/L3 1例，L3/L4 4例，L4/L5 15例；L5/S1 19例；所有患者均告知相關(guān)情況，并簽署知情同意書。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷必須符合為腰椎問盤突出癥。②手術(shù)采取部分或全椎板減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定，所有患者均手術(shù)順利，術(shù)后復(fù)查影像學(xué)提示內(nèi)固定在位良好。③合并有其他系統(tǒng)疾病，并無特殊處理者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 屬于以下情況的患者排除在研究對象外：①既往有下肢創(chuàng)傷、腫瘤、先天畸形等影響下肢功能疾病，或存在陳舊性腰椎骨折患者；② 僅存在單個節(jié)段腰椎椎間盤突出癥；③病理性胸腰椎骨折患者，如脊柱腫瘤，脊柱結(jié)核等患者；④其他系統(tǒng)疾病損傷的患者，不能耐受手術(shù)治療。

1.4治療方案 40例患者均術(shù)前根據(jù)影像學(xué)結(jié)果及臨床癥情明確主要病變節(jié)段；患者麻醉成功后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后以患者主要病變節(jié)段平面為中心，取脊柱后正中縱切口，依此切開皮膚、皮下筋膜、肌肉，充分暴露骨折椎體及其上下鄰近節(jié)段椎體，充分止血并小心剝離傷椎兩側(cè)骶棘肌并延伸至病變節(jié)段關(guān)節(jié)突和橫突基底部。去除黃韌帶及部分椎板或全部椎板，去除椎間盤組織后置入椎間融合器并植入自體骨，“C”臂機(jī)下觀察內(nèi)固定在位有效后，逐層關(guān)閉傷口，加壓包扎。

中醫(yī)特色治療：自制中藥湯劑2號主要以舒筋活血通絡(luò)、活血止痛，具體擬方如下：地龍10 g，升麻6 g，炒白芍 10 g， 黃芪10 g，烏藥10 g，熟地黃10 g，川芎6 g，當(dāng)歸10 g（本院中藥協(xié)定方），所有患者均術(shù)后第2 d開始服用，服用2劑/d，14 d為1個療程。

1.5療效評價 術(shù)后及隨訪時根據(jù)VAS評分系統(tǒng)和JOA評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評估。治療改善率=[（治療后評分-治療前評分）÷（滿分29-治療前評分）]×100%優(yōu)：>=75%；良50～74%；中：25～49%；差：0～24%。通過改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對應(yīng)于通常采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：改善率為100%時為治愈，改善率>60%為顯效，25～60%為有效，<25%為無效。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析 對所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS21.0分析軟件處理，采用配對t檢驗和秩和檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義

2結(jié)果

40例均手術(shù)順利，術(shù)后未見明顯異常神經(jīng)根刺激癥狀，所有患者通過手術(shù)聯(lián)合中藥湯劑2號綜合治療后均獲得良好的恢復(fù)，研究過程中均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂或畸形，無腰椎矢狀位失衡，無感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。平均手術(shù)時間90.5 min，平均術(shù)中出血136.5 mL，平均術(shù)后引流量122.3 mL，平均術(shù)后下地時間63 h，平均住院時間11 d，均未發(fā)生神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。末次隨訪患者腰腿痛目測類比評分、JOA評分均較術(shù)前明顯改善，末次隨訪JOA評分改善率為81%，目測類比評分改善率為93%。

3討論

椎間盤退變是脊柱退行性疾病發(fā)生的始動因素，而年齡相關(guān)性的腰腿痛主要是由脊柱見椎間盤組織退變所引起的[4-6]。多個節(jié)段的椎間盤突出癥引起的多節(jié)段神經(jīng)壓迫往往會導(dǎo)致癥狀相互掩蓋，相互混淆，從而增加診斷難度，在面對多個節(jié)段椎間盤膨出時，無法明確主要的病變節(jié)段，導(dǎo)致手術(shù)減壓不徹底，術(shù)后殘留癥狀，嚴(yán)重影響綜合治療效果。因此，術(shù)前的影像學(xué)評估和臨床體格檢查就顯得尤為重要。祖國醫(yī)學(xué)《諸病源候論·腰腳疼痛侯》中認(rèn)為：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭，故腰腿痛”。本研究中，根據(jù)患者影像學(xué)檢查明確主要病變節(jié)段；針對性的采用單節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)聯(lián)合中藥湯劑治療多節(jié)段IDD。通過順行椎弓根水平力學(xué)進(jìn)入椎體的椎弓根螺釘可以提供符合生物解剖應(yīng)力方向的有效雙側(cè)支撐力，連同按生理前凸角度塑形后的短節(jié)段連接棒形成良好生物力學(xué)聯(lián)動裝置，而牢固有效的椎間植骨融合使得椎體前中柱形成牢固應(yīng)力支撐點，從而使內(nèi)固定釘棒上的應(yīng)力維持動態(tài)平衡，穩(wěn)定的釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)也有利于前方植骨材料的骨愈合，由于僅固定單一節(jié)段，因此手術(shù)創(chuàng)傷較小、手術(shù)風(fēng)險較小、對機(jī)體生理結(jié)構(gòu)功能影響較小。由于本研究中所有患者均為腰背部酸痛不適，部分活動受限，舌暗紅，苔薄白，脈弦，四診合參，當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“腰痛病”范疇，患者局部氣血失和，經(jīng)脈受損，血溢脈外，瘀阻脈道，氣血運行失暢，不通則痛。故癥見腰背部疼痛，活動時痛甚，局部痛處固定，拒重按揉。且舌暗紅，苔薄白，脈弦。故病位在腰背部部，辨證屬血瘀氣滯型腰痛病，治宜活血化瘀、理氣止痛為法。所有患者術(shù)后通過口服本院自制中藥湯劑2號，尤其針對于肝腎不足、經(jīng)絡(luò)瘀阻證椎間盤突出癥患者，通過祛風(fēng)止痛、舒筋通絡(luò)，滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨，通絡(luò)止痛。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，單節(jié)段椎弓根固定聯(lián)合自制中藥湯劑2號治療多節(jié)段椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險小、并發(fā)癥少、術(shù)中精準(zhǔn)減壓、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，不但可以減輕患者的臨床癥狀和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以有效的提高患者的生活治療，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

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