為保障參保人員的權(quán)益，規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳于2017年2月21日印發(fā)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕6號），現(xiàn)全文轉(zhuǎn)載如下：

第一條 為保障參保人員的權(quán)益，規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥局關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見》（桂政辦發(fā)〔2016〕1號）和《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號）等法律、法規(guī)和政策的有關規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實際，制定本暫行辦法。

第二條 本辦法適用于廣西職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保?、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T的就醫(yī)管理工作。

第三條 參保人員就醫(yī)實行定點醫(yī)療機構(gòu)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。

第四條 參保人員應當在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付（因突發(fā)疾病就醫(yī)的除外）。

第五條 參保人員在掛號、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費用、申報門診特殊慢性病醫(yī)療待遇時，應當主動出示本人社會保障卡等有效證件，配合定點醫(yī)療機構(gòu)相關人員的核驗。參保人員不得將本人社會保障卡等憑證出借給他人使用。

第六條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門（急）診、門診特殊慢性病和住院醫(yī)療費用等，屬于基本醫(yī)療保險基金支付的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按服務協(xié)議約定結(jié)算；屬于個人支付的，由參保個人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第七條 參保人員門（急）診就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）職工醫(yī)保

1.持本人社會保障卡等有效證件到定點醫(yī)療機構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應持本人門診特殊慢性病治療卡等有效證明就診。

2.在定點醫(yī)療機構(gòu)門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶余額不足由個人現(xiàn)金支付。

3.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病和門診特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費用按規(guī)定比例支付。

（二）居民醫(yī)保

1.持本人社會保障卡等有效證件在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應持本人門診特殊慢性病證明就診。

2.在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由門診醫(yī)療統(tǒng)籌和個人按規(guī)定比例支付，超過門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額支付以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。在非本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費門診醫(yī)療統(tǒng)籌不予支付。

3.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病的醫(yī)療費用按規(guī)定支付。

第八條 參保人員住院就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的住院治療條件標準。符合住院條件的，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定為參保人員開具住院單，辦理住院手續(xù)。不符合住院條件住院發(fā)生的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

參保人員出院后14天內(nèi)，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內(nèi)再次住院治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。不經(jīng)備案的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按分解住院拒付相關費用。

（二）參保人員辦理入院手續(xù)時，應憑本人社會保障卡等有效證件、住院單辦理住院手續(xù)。本人不提供社會保障卡（遺失或損壞補辦的除外）的，其住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。

（三）定點醫(yī)療機構(gòu)應在24小時內(nèi)將新入院參保人員的基本情況錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。

（四）參保人員住院治療期間，不得向經(jīng)治醫(yī)師提出不合理的治療、用藥要求。

（五）定點醫(yī)療機構(gòu)要做到合理檢查，合理用藥，對癥施治，并及時、準確、真實地向參保人員提供住院日費用清單和住院醫(yī)療費用結(jié)算清單。

（六）參保人員應當入住定點醫(yī)療機構(gòu)接受系統(tǒng)治療，禁止掛空床住院。

（七）定點醫(yī)療機構(gòu)應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時間發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點醫(yī)療機構(gòu)通知其出院之日起，停止享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇；定點醫(yī)療機構(gòu)負責將有關情況通知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

（八）參保人員出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)不得超量開藥，不得列開檢查、化驗、治療等診療項目帶出院，否則基本醫(yī)療保險基金不予支付。

（九）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)僅結(jié)算參保人員入住定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，嚴禁將其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療費用和入住定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用一并結(jié)算。

（十）符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的參保人員住院治療期間，停止享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；出院時，沒有攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，從住院醫(yī)療費用結(jié)算次日起恢復享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，根據(jù)攜帶治療用藥量的天數(shù)，確定恢復享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的日期。

（十一）參保人員住院期間，停止享受門診醫(yī)療待遇；參保人員從住院醫(yī)療費用結(jié)算次日起恢復享受門診醫(yī)療待遇。

第九條 參保人員異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)院）住院發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費按以下規(guī)定辦理：

（一）轉(zhuǎn)院治療。定點醫(yī)療機構(gòu)因限于技術(shù)和設備條件，對難以確診和治療的參保人員，應遵循“患者安全、分級診療、逐級就近”和“先統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)后統(tǒng)籌地區(qū)外，先自治區(qū)內(nèi)后自治區(qū)外”的原則進行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

1.轉(zhuǎn)院的條件范圍。

（1）原就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)難以確診的疾?。?/p>

（2）原就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)難以治療的疾??；

（3）綜合性定點醫(yī)療機構(gòu)接診后按規(guī)定需轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的傳染病、精神病等?？萍膊。?/p>

（4）符合衛(wèi)生計生部門分級診療有關規(guī)定的疾病。

2.轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（1）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，不需經(jīng)過社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，但應當在結(jié)清原住院定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用后再轉(zhuǎn)院。

（2）參保人員轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，參保人員憑轉(zhuǎn)院證明到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

3.轉(zhuǎn)院時效。

（1）參保人員應當從定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明之日起5個工作日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，超過辦理轉(zhuǎn)院備案期限的，應當重新出具轉(zhuǎn)院證明。

（2）轉(zhuǎn)院治療從社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案之日起3個月內(nèi)有效；如轉(zhuǎn)院治療超過3個月的，憑醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的疾病證明，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)重新辦理轉(zhuǎn)院備案。

4.報銷比例。經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，在參保地住院治療報銷比例的基礎上，基金報銷比例分別降低5%、10%；未經(jīng)同意轉(zhuǎn)院的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

（二）長期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員長期（3個月以上）跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就業(yè)或異地居住就醫(yī)的情形。

1.辦理備案。參保人員可選擇3家工作地或居住地的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為就醫(yī)（住院）定點，并向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案。

2.報銷比例。經(jīng)參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行；未經(jīng)備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

3.符合職工基本醫(yī)療保險異地安置在廣西區(qū)域外的退休人員，經(jīng)本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。

（三）短期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)異地居住、探親、旅游等不超過3個月的情形。

1.辦理備案。參保人員因急診住院的，應當在入院治療5個工作日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

2.報銷比例。經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行；逾期或未經(jīng)備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

第十條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，基本醫(yī)療保險基金原則上不再支付在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，因故在參保地急診住院治療并報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案的除外。

第十一條 參保人員返回參保地，應及時向社會保險機構(gòu)變更或取消備案，從變更或取消備案之日起恢復享受參保地基本醫(yī)療保險待遇，不再享受異地就醫(yī)（住院）基本醫(yī)療保險待遇。

第十二條 參保人員或者其他個人在就醫(yī)或購藥過程中有下列行為之一的，按《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定處理，并暫停社會保障卡使用和暫停享受基本醫(yī)療保險待遇1-6個月：

（一）將本人社會保障卡出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證或者結(jié)算單據(jù)，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

（二）冒用他人社會保障卡或者偽造、變造基本醫(yī)療保險憑證，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

（三）通過重復就診或者偽造、變造、涂改病史、處方、報銷憑證、賬目、醫(yī)療費用單據(jù)等方式，騙取或者超量配取藥品，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

（四）變賣由基本醫(yī)療保險基金結(jié)算藥品的；

（五）掛空床住院的；

（六）其他騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。

第十三條 本辦法自2017年7月1日起施行。原我廳有關基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理文件同時廢止。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

本辦法由廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳負責解釋。