李晴晴，陶文靜，劉會玲

新型敷料聯(lián)合壓力法治療下肢靜脈潰瘍的護理

李晴晴，陶文靜，劉會玲＊

下肢靜脈潰瘍；新型敷料；壓力療法；護理

下肢靜脈潰瘍（venous leg ulcer）即下肢靜脈曲張性潰瘍，是外科常見的周圍血管疾病，發(fā)病率為0.5%～1%。這種潰瘍久治難愈，容易復發(fā)，嚴重影響了患者的日常活動和生活質(zhì)量［1］。外科普通換藥療效差，是臨床較為棘手的問題。筆者所在醫(yī)院造口傷口門診接診1例左下肢大面積靜脈潰瘍患者，通過應用新型敷料聯(lián)合壓力療法治療，創(chuàng)面愈合，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，男，74歲。業(yè)余舞蹈老師，左下肢靜脈潰瘍9年余，皮膚反復潰爛，曾在本地各大醫(yī)院住院治療數(shù)次，療效差，醫(yī)師建議其截肢。患者9年來不間斷使用各種民間偏方，創(chuàng)面始終不愈合。于2015年8月13日來筆者所在醫(yī)院造口傷口門診就診。查體：左下肢輕度水腫，足背動脈搏動可觸及，左下肢血管B超顯示：左下肢動脈回流正常，深靜脈回流受阻。創(chuàng)面2處，創(chuàng)面①位于左小腿中段脛前區(qū)，大小1.8 cm×1.9 cm×0.5 cm，基底100%黃色；創(chuàng)面②位于左小腿內(nèi)側(cè)足踝上方延伸至外側(cè)足踝上方，18 cm×6.5 cm×1 cm，基底100%黃色，創(chuàng)面凸凹不平，被黃色腐肉及污染物覆蓋，滲液中等，有惡臭。創(chuàng)口邊緣紅腫，創(chuàng)周皮膚色素沉著明顯，呈黑色。測得左踝肱指數(shù)（ABPI）為1.0?；颊邿o糖尿病、結(jié)核病、高血壓病、肝炎病史，10年前行左髖關節(jié)置換手術。由造口傷口治療師負責進行創(chuàng)面處理。

2 護理

遵循“創(chuàng)面床準備”中的TIME原則，即T（Tissue non-viable or deficient）組織是否失活或缺失（壞死組織）；I（Infection or inflammation）是感染還是炎癥；M（Moisture balance）濕度是否平衡；E（Epidermal advancement edge）上皮細胞的爬行和傷口邊緣的情況。針對影響創(chuàng)面愈合的4個因素，采取不同的處理方法和選擇適宜的敷料，選擇時機給予壓力治療，配合飲食調(diào)節(jié)，加速創(chuàng)面愈合。

2.1 創(chuàng)面清創(chuàng)首次清創(chuàng)前用生理鹽水清洗創(chuàng)面，留取創(chuàng)面組織及分泌物做細菌真菌培養(yǎng)，為后續(xù)敷料選擇提供依據(jù)支持。采用機械清創(chuàng)加自溶清創(chuàng)相結(jié)合，聚維酮碘溶液常規(guī)消毒，換藥鑷子搔刮黃色壞死組織，較韌，不易清除，生理鹽水沖洗干凈，無菌紗布蘸干，涂抹康惠爾清創(chuàng)膠，外層敷料選擇康惠爾無粘邊滲液吸收貼，普通繃帶“8”字交叉包扎固定，根據(jù)滲液情況換藥1次/1～2 d。

2.2 控制感染創(chuàng)面分泌物普通培養(yǎng)48 h，結(jié)果為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌混合感染，創(chuàng)面滲液量大，敷料呈綠色，惡臭，創(chuàng)面腐肉逐漸松軟，繼續(xù)給予機械加自溶清創(chuàng)，因滲液多，停用清創(chuàng)膠，選擇銀離子藻酸鹽敷料控制感染和吸收滲液，外層選擇普通紗布，增加透氣性，繃帶固定。換藥1次/2～3 d。

2.3 濕度平衡就診第6天換藥，創(chuàng)面①變化不大，創(chuàng)面②滲液逐漸減少，無明顯異味，創(chuàng)面出現(xiàn)多處散在白色皮島，創(chuàng)面大小17.8 cm×6.5 cm×0.8 cm，基底75%紅色，25%黃色，此時清創(chuàng)注意保護新生的皮島，注意皮島與黃色腐肉的鑒別，皮島為純白色、散在、質(zhì)地較硬、丘狀；腐肉為乳黃色、質(zhì)地較軟、邊界不清，注意辨別避免誤清。選擇少量清創(chuàng)膠、銀離子藻酸鹽、無粘邊滲液吸收貼。增加三層繃帶作壓力治療，囑患者行走，增加腓腸肌泵作用，促進靜脈回流。換藥1次/3～4 d。換藥第10天再次行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，結(jié)果無菌生長，停用銀離子藻酸鹽敷料，選擇自粘滲液吸收貼，保持創(chuàng)面適宜的溫濕度，促進肉芽生長和上皮爬行，繼續(xù)三層繃帶作壓力治療。換藥2次/周。

2.4 處理邊緣創(chuàng)面②滲液量大，創(chuàng)周出現(xiàn)浸漬，給予灑少量康樂保造口護膚粉吸收滲液，噴灑3M液體敷料保護，保持創(chuàng)周皮膚干爽。愈合過程中，出現(xiàn)皮緣內(nèi)卷，上皮老化，爬皮受阻，給予修整去除，刺激邊緣，促進上皮移行。

2.5 效果創(chuàng)面①：9月11日，換藥28 d，創(chuàng)面大小1.3 cm×1.1 cm，基底100%紅色。10月23日，換藥70 d痊愈。創(chuàng)面②：8月19日，就診第6天換藥，創(chuàng)面大小17.8 cm×7 cm×0.8 cm，基底75%紅色，25%黃色，10月23日，換藥70 d，創(chuàng)面大小3 cm× 4.5 cm，基底100%紅色。2016年1月13日，換藥154 d痊愈。見圖1～4。

圖1 左足內(nèi)踝治療前

圖2 左足內(nèi)踝治療后

圖3 左足外踝治療前

圖4 左足外踝治療后

3 討論

起源于20世紀60年代的“濕潤愈合理論”，啟動了新型密閉保濕敷料的臨床應用。新型敷料為創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造適宜的溫濕環(huán)境，加速傷口愈合過程。本例患者選擇的新型敷料有康惠爾清創(chuàng)膠、滲液吸收貼、銀離子藻酸鹽等?？祷轄柷鍎?chuàng)膠是由羧甲基纖維素鈉和大量的純化水組成，具有高水合性，分離壞死組織，能有效清創(chuàng)［2］。滲液吸收貼采用3D發(fā)泡高分子材料，能快速大量吸收滲液，減少皮膚浸漬，鎖住滲液，保持傷口濕潤。銀離子藻酸鹽含有抗菌的銀離子復合物，配合清創(chuàng)膠使用可促進銀離子釋放到傷口床中，在滲出液存在的情況下，銀離子可持續(xù)釋放，有效對抗影響傷口愈合的細菌，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌等［3］。本例患者全身未使用抗生素，僅局部使用銀離子藻酸鹽敷料，1周后創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)無菌生長。新型敷料不粘連組織，易移除，避免更換敷料時引起機械性損傷。

壓力療法是治療下肢靜脈性潰瘍最有效的方法［4］。方法有彈力性繃帶、非彈力性繃帶、間歇性氣體力學壓力療法和壓力襪等。加壓療法原理是通過對小腿施加壓力以達到減少靜脈反流、促進回流、增加腓腸肌泵功能及減輕瘀血和水腫的目的。研究認為，常規(guī)使用高壓療法，選用3或4層短的伸展繃帶、Unna氏靴或壓力襪，會顯著提高愈合率。本例患者選用3層繃帶，即普通繃帶、彈力繃帶和自粘繃帶，從足背開始，螺旋纏到膝關節(jié)下1指，多余繃帶剪掉，禁止向下纏繞，以免引起止血帶效應。每圈重疊1/2，自下而上壓力遞減，囑患者白天多行走，增加腓腸肌泵功能，促進靜脈血液回流，夜間抬高患肢高于心臟水平，減輕下肢水腫。注意壓力治療前先行ABPI監(jiān)測，ABPI在0.8~1.2之間適宜行壓力治療，低于0.8，應由血管科介入進一步檢查治療，高于1.3，可能存在動脈血管硬化，不可貿(mào)然做壓力治療。本例患者通過選擇新型敷料聯(lián)合壓力治療加快了潰瘍愈合進程，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

［1］顧保娣，夏玲，鄭曉兵.壓力治療在下肢靜脈潰瘍治療中的應用研究［J］.護理研究，2015，29（3）：780-782.

［2］許彩云.濕性敷料聯(lián)合壓力療法治療1例雙下肢靜脈性潰瘍的護理［J］.護理與康復，2011，10（10）：924-925.

［3］童翠芳，周琴，吳慶芳，等.新型敷料、超聲清創(chuàng)結(jié)合壓力治療1例大面積下肢靜脈潰瘍患者的護理［J］.護理學報，2014，21（4）：60-61.

［4］胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010：146.

［2016－08－22收稿，2016－09－20修回］［本文編輯：張鴻瑫］

R473.6

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.030

266071山東青島，解放軍401醫(yī)院干三科A區(qū)（李晴晴），泌尿外科（陶文靜，劉會玲）

劉會玲，Email：lhl_0918@163.com