郎益寶　邱玉金　孫海濱　蓋利　段康穎　吳磊磊

[摘要]目的回顧我院收治的脊柱布氏桿菌病患者的病例資料，分析脊柱布氏桿菌病診斷方法、治療措施。方法收集我院自2014年9月～2016年3月收治的23例脊柱布魯氏桿菌病患者的病例資料，分析總結(jié)患者病例資料特點(diǎn)。結(jié)果男15例、女8例，頸椎2例、胸椎2例、腰椎19例、骶椎3例、髂腰肌1例（其中1例同時(shí)累及胸腰椎，3例同時(shí)累及腰骶椎）；23例患者均有頸、胸或腰背部疼痛病史，有牛羊接觸史，MRI檢查提示存在感染性病變，23例患者經(jīng)血清學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)確診后，行藥物保守治療（19例）或手術(shù)治療（4例），均獲得了滿意效果。結(jié)論頸胸腰背部疼痛患者伴有發(fā)熱，MRI提示存在感染性病變，既往有牛羊接觸史，在診斷時(shí)要高度懷疑脊柱布氏桿菌病，該類患者可行相關(guān)血清學(xué)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查明確診斷，大多數(shù)患者經(jīng)藥物保守治療可獲得滿意效果，伴有膿腫形成壓迫神經(jīng)或脊髓壓迫者經(jīng)積極手術(shù)治療，大多數(shù)患者也可獲得滿意效果。

[關(guān)鍵詞]布氏桿菌病；脊柱；感染；血培養(yǎng)

布氏桿菌?。˙S）是由布氏桿菌感染引起的一種人畜共患病，患病的牛、羊等病畜是該病的主要傳染源，布氏桿菌可以通過(guò)破損的皮膚黏膜、消化道、呼吸道等途徑傳播。脊柱布氏桿菌病是BS的一種臨床表現(xiàn)，是由布氏桿菌侵犯脊柱、棘突間隙、椎旁組織等引起的一種疾病，最常侵犯腰椎（L4、L5為著），頸、胸、骶椎病變相對(duì)少見(jiàn)，但頸椎受侵犯者可伴嚴(yán)重并發(fā)癥（四肢癱、截癱等）。

1.資料與方法

1.1一般資料

本組患者為我院2014年9月～2016年3月收治的23例脊柱布魯氏桿菌病患者，其中男15例，女8例，年齡29～75歲（平均52歲），15例來(lái)自農(nóng)村，8例來(lái)自城市；頸椎2例，胸椎2例，腰椎19例，骶椎3例，1例單純累及髂腰肌，1例同時(shí)累及胸腰椎，3例同時(shí)累及腰骶椎；23例患者中，19例有牛羊直接接觸史（洗羊胎盤、獸醫(yī)、飼養(yǎng)業(yè)），2例喜食涮牛羊肉，2例喜飲羊奶。

1.2臨床癥狀與體征

本組患者有頸、胸或腰背部疼痛史20d～7個(gè)月（平均35d），根據(jù)疼痛視覺(jué)模擬量表（VSA）評(píng)分6～10分，平均8.3分；16例有高熱史，體溫>38.5℃，7例患者自述無(wú)發(fā)熱史，入院后檢測(cè)體溫，發(fā)現(xiàn)高熱；查體均有壓痛、叩痛，發(fā)熱時(shí)更明顯；1例截癱，3例有感覺(jué)、肌力減退，1例有病理征。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：22例白細(xì)胞在正常范圍內(nèi)或偏低，1例白細(xì)胞明顯升高；血沉：17例增快，6例在正常范圍內(nèi)；CRP：23例患者均升高；虎紅實(shí)驗(yàn)：21例陽(yáng)性；血培養(yǎng)：18例查見(jiàn)布氏桿菌生長(zhǎng)，1例發(fā)現(xiàn)緩慢葡萄球菌+布氏桿菌生長(zhǎng)；2例術(shù)中膿液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)布氏菌生長(zhǎng)，2例穿刺液培養(yǎng)查見(jiàn)布氏桿菌生長(zhǎng)。

1.4MRI檢查

綜合23例患者的MRI可見(jiàn)：病變累及椎體形態(tài)多數(shù)正常，少數(shù)可見(jiàn)高度丟失，未見(jiàn)明顯脊柱畸形，T1WI多數(shù)呈低信號(hào)，少數(shù)呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或混雜信號(hào)，T2WI壓脂多數(shù)呈不均勻高信號(hào)，極少數(shù)可呈彌漫性高信號(hào)。椎間盤可有不同程度受累，可伴椎間隙狹窄，軟骨終板及纖維環(huán)可有破壞，部分受累嚴(yán)重者，軟骨終板、纖維環(huán)、髓核層次混雜不清，T2WI可呈現(xiàn)高信號(hào)；部分患者可見(jiàn)椎旁膿腫和或椎管內(nèi)局限性膿腫形成，病變?cè)陬i椎者伴椎管內(nèi)膿腫形成時(shí)，膿腫可壓迫脊髓，導(dǎo)致脊髓損傷；治療有效者復(fù)查MRI可見(jiàn)：（短期內(nèi)）軟組織水腫范圍縮小，椎體水腫信號(hào)及椎間隙變化可不明顯，有甚者椎體水腫信號(hào)較治療前范圍擴(kuò)大（本組患者中有1例），膿腫范圍可有不同程度縮??；（間隔較長(zhǎng)時(shí)間）仍可見(jiàn)椎體異常信號(hào)，可呈黃骨髓化；在本組患者中有1例復(fù)查MRI時(shí)發(fā)現(xiàn)原病變節(jié)段發(fā)生了椎間盤突出（見(jiàn)圖2），這可能與炎癥感染導(dǎo)致椎間盤退變有關(guān)，有待進(jìn)一步隨訪觀察。

1.5治療方法

1.5.1藥物治療 院內(nèi)用藥方案：多西環(huán)素100rag，2次/d口服+利福平0.45g，1次/d口服+左氧氟沙星0.3g，2次/d靜滴，病情穩(wěn)定后出院；院外用藥方案：多西環(huán)素+利福平繼續(xù)口服，部分患者聯(lián)合口服左氧氟沙星片，肝功受損者給予保肝藥物對(duì)癥處理，根據(jù)患者病情口服藥物療程至3～6個(gè)月，患者用藥期間定期檢測(cè)血常規(guī)、超敏C-反應(yīng)蛋白、肝腎功、血沉。

1.5.2手術(shù)治療置管沖洗液：生理鹽水+慶大霉素。

病例1：腰椎感染（布氏桿菌+緩慢葡萄球菌）-腰椎感染病灶清除+置管沖洗引流；病例2：頸椎感染（布氏桿菌）、頸髓損傷伴四肢癱一頸椎感染病灶清除+置管沖洗引流；病例3：腰椎感染（布氏桿菌）：腰椎感染病灶清除+L4/5椎間盤摘除+L4/5間隙內(nèi)植骨融合+L4/5椎弓根螺釘內(nèi)固定；病例4：腰椎感染（布氏桿菌）-腰椎感染病灶清除+置管沖洗引流。

2.結(jié)果

2.1診療情況匯總（典型患者影像學(xué)資料見(jiàn)圖1、2）

2.2保守患者

本組患者隨訪時(shí)間5～18個(gè)月，平均6.5個(gè)月。保守患者行規(guī)范抗生素治療后體溫平均在3～10d（平均4.5d）恢復(fù)正常，保守患者規(guī)范抗生素治療后5～14d疼痛明顯緩解，4～6周后VSA可降至4分以下，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者。

2.3手術(shù)患者

手術(shù)患者術(shù)后1～2周內(nèi)體溫可恢復(fù)正常，病例1：患者術(shù)后恢復(fù)好，未再出現(xiàn)發(fā)熱；病例2：頸椎感染并截癱患者術(shù)后感覺(jué)、肌力較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，外力輔助下可下地活動(dòng)，大便部分可控，帶尿管出院，術(shù)后2月余復(fù)查MRI（見(jiàn)圖lef）恢復(fù)好，拐杖輔助下可下地行走，大便偶發(fā)不可控制，小便控制可；病例3：患者術(shù)后轉(zhuǎn)康復(fù)科治療，下肢肌力、感覺(jué)逐漸好轉(zhuǎn)，恢復(fù)可；病例4患者術(shù)后體溫逐漸恢復(fù)正常，恢復(fù)好；隨訪至今未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者。

3.討論

BS患者往往有牛羊接觸史，此外國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)曾報(bào)道患者因食用未煮熟羊肉或飲用未消毒羊奶感染布氏菌病，對(duì)于擬診Bs患者要詳細(xì)追問(wèn)病史，提高診斷率；Bs好發(fā)于牧區(qū)，但本組23例患者并非均來(lái)自牧區(qū)，因此，在臨床診治過(guò)程中不能依靠地區(qū)好發(fā)性來(lái)排除BS可能性。本組患者腰椎椎體受累38個(gè)（79.17%），L4、L5受累28個(gè)（73.68%），余部位受累率均低于腰椎，符合文獻(xiàn)報(bào)道。Bs患者有背部疼痛，且站立位或坐位時(shí)重于臥床時(shí)，這可能與椎體骨內(nèi)壓力增高有關(guān)；部分Bs患者出現(xiàn)肢體感覺(jué)、肌力減退，少數(shù)患者出現(xiàn)病理征，頸椎受累患者脊髓受壓時(shí)可出現(xiàn)截癱。

BS的實(shí)驗(yàn)室檢查有多種，其中細(xì)菌培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)對(duì)BS診斷有確診意義，血、骨髓、膿液等培養(yǎng)陽(yáng)性為確診的金標(biāo)準(zhǔn)。本組患者均經(jīng)血或膿液細(xì)菌培養(yǎng)確診。本組患者有19例（82.61%）血培養(yǎng)陽(yáng)性，符合國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，我院對(duì)于擬診Bs者，入院后即密切檢測(cè)體溫，在體溫峰值時(shí)留取血培養(yǎng)，提高檢出率；Bs的影像學(xué)診斷依靠CT、MRI，文獻(xiàn)報(bào)道MRI對(duì)BS診斷優(yōu)于CT。本組患者的影像學(xué)診斷主要依靠MRI，23例患者中同時(shí)行CT、MRI檢查的有15例，其中6例患者CT檢查無(wú)異常，而MRI檢查發(fā)現(xiàn)脊柱感染性病變。本組23例患者中椎管內(nèi)膿腫者（4/23），椎旁膿腫者（3/23），椎管、椎旁同時(shí)受累者（3/23），與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。BS患者在行規(guī)范治療后，若療效差，應(yīng)該及時(shí)復(fù)查MRI，MRI可敏感的發(fā)現(xiàn)病變的變化，利于準(zhǔn)確判斷病情，尤其對(duì)于頸椎布氏桿菌患者，要及時(shí)復(fù)查。Bs需要與多種脊柱疾病相鑒別，其中與脊柱結(jié)核的鑒別相對(duì)困難，需要結(jié)合患者既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料做出診斷，可在留取血培養(yǎng)同時(shí)抽血留檢行結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)，作為與脊柱結(jié)核鑒別的指標(biāo)。

BS治療應(yīng)遵循以下原則：有效控制疾病進(jìn)展，減輕患者痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少疾病復(fù)發(fā)。對(duì)于BS患者確診后，建議患者臥床休息。目前BS治療主要包括保守治療、手術(shù)治療。2012年中國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布了《布氏菌病診療指南》推薦一線用藥為多西環(huán)素聯(lián)合利福平或鏈霉素，難治性病例加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道多西環(huán)素、利福平是治療BS的主要藥物，本組患者使用多西環(huán)素、利福平，部分患者聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星；關(guān)于藥物使用療程目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道建議抗生素三組聯(lián)合使用療程不少于24周，本組患者藥物使用療程3～6個(gè)月，隨訪至今保守患者均獲得了良好的療效，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。Bs手術(shù)治療目的是維持脊柱穩(wěn)定性，消除脊髓壓迫。本組患者中手術(shù)者4例，符合國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道。BS手術(shù)方式視患者病情而定，同時(shí)要嚴(yán)格把握手術(shù)指征。

綜上所述，頸胸腰背部疼痛者伴有發(fā)熱病史，既往有牛羊接觸史，MRI檢查提示脊柱存在感染性病變，要高度懷疑脊柱布氏桿菌病，該類患者需要行血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)進(jìn)一步確診，根據(jù)病情選擇保守或手術(shù)治療，對(duì)于頸椎布氏菌感染患者要密切觀察患者病情變化，及時(shí)行MRI檢查，以便及時(shí)觀察病變范圍變化。