蔣霞趙文莉潘衛(wèi)民格鵬飛

·論 著·

甘肅省70538例居家重性精神疾病患者管理效果評(píng)價(jià)

蔣霞*趙文莉*潘衛(wèi)民*格鵬飛*

目的掌握甘肅省重性精神疾病患者居家管理的干預(yù)現(xiàn)狀，并對(duì)管理效果做出評(píng)價(jià)，為今后對(duì)重性精神疾病患者更好地進(jìn)行社區(qū)康復(fù)管理、救治救助奠定基礎(chǔ)。方法依據(jù)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）和國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版），對(duì)甘肅省2015年1月至2016年4月期間，通過(guò)普查和線索調(diào)查篩查出疑似患者并確診，然后進(jìn)行隨訪，進(jìn)一步收集和分析其接受隨訪管理（在管）、治療、服藥、危險(xiǎn)行為發(fā)生情況等信息。結(jié)果甘肅省共計(jì)確診重性精神疾病患者70538例，其中在管患者占81.08%（57195例）。在管、非在管和失訪的重性精神疾病患者中，治療率為69.92%（48009/68663），其中雙相情感障礙的治療率（76.00%）最高（均P＜0.001）。在管居家患者的服藥率為42.16%（24113/57195），規(guī)律服藥率為24.74%（14150/57195），其中偏執(zhí)性精神病的服藥率（51.98%）最高（均P＜0.001），癲癇所致精神障礙的規(guī)律服藥率（31.02%）最高（均P＜0.001）。結(jié)論目前甘肅省重性精神疾病居家管理率、治療率、在管居家患者的服藥率和規(guī)律服藥率均低于全國(guó)平均水平，在普及精神疾病防治知識(shí)和提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)重性精神疾病規(guī)范化治療能力等方面需大力加強(qiáng)。

甘肅省 重性精神疾病 居家管理 效果評(píng)價(jià)

世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，世界共有約4.5億各類精神和腦部疾病患者[1]。精神疾病在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的排名中居首位[2]。因病致貧現(xiàn)象在精神疾病患者中日益嚴(yán)重，因此世界衛(wèi)生組織在全世界積極倡導(dǎo)“精神科非住院化運(yùn)動(dòng)”，即讓經(jīng)過(guò)急性治療后癥狀穩(wěn)定的精神疾病患者離開(kāi)醫(yī)院，在熟悉的社區(qū)氛圍內(nèi)進(jìn)行治療、康復(fù)，逐步回歸正常社會(huì)[3]。目前全球各個(gè)國(guó)家均采用這一精神殘疾康復(fù)模式。我國(guó)也在2004年出臺(tái)了“重性精神疾病管理治療”項(xiàng)目，探索政府領(lǐng)導(dǎo)、多部門(mén)合作、社會(huì)參與、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為載體的社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)模式[4]，并在2009年將重性精神疾病患者的居家管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，在全國(guó)推廣。本研究借助該項(xiàng)工作的機(jī)制、技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，首次探討甘肅省重性精神疾病患者居家管理治療狀況，分析干預(yù)管理效果，為今后對(duì)重性精神疾病患者進(jìn)行更好的社區(qū)康復(fù)管理、救治救助奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2015年1月至2016年4月期間，篩查甘肅省轄區(qū)內(nèi)所有常住居民（有本省戶籍證明或在省內(nèi)居住時(shí)間達(dá)到半年以上），經(jīng)精神科醫(yī)師診斷后，確診為重性精神疾病的患者納入調(diào)查，包括精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯（伴發(fā)精神障礙）、癲癇所致精神障礙、分裂情感性障礙、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲，性別不限；②符合《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類》（International Statistical Classification of Diseas?es and Related Health Problems，ICD-10）和《中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disor?ders，CCMD-3）相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③近期在社區(qū)連續(xù)生活時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦或哺乳期婦女；②患有嚴(yán)重心、肝、腎、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)等軀體疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 篩查方法 采用普查與線索調(diào)查相結(jié)合的方法。由基層醫(yī)生對(duì)照《重性精神疾病線索調(diào)查表》[5]內(nèi)容，通過(guò)家庭訪談的方式，對(duì)轄區(qū)內(nèi)常住居民進(jìn)行逐一篩查，符合調(diào)查表中任一項(xiàng)情況者即為疑似患者，取得其知情同意后由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行核實(shí)診斷。

1.2.2 確診方法 依據(jù)《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）[6]和《中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》（Chi?nese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders，CCMD-3）[7]由精神科醫(yī)師確診。

1.2.3 信息收集 對(duì)確診為重性精神疾病的患者，由基層醫(yī)生入戶訪談，獲取知情同意并填寫(xiě)《個(gè)人基本信息表》[8]和《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》[8]以調(diào)查患者相關(guān)信息。

1.2.4 隨訪管理 對(duì)同意接受管理的重性精神疾病患者，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的基層醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情開(kāi)展隨訪管理，對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估，記錄患者目前癥狀表現(xiàn)、自知力、社會(huì)功能等情況，以及服藥（是否服藥和服藥是否規(guī)律）和治療情況（是否住院或看門(mén)診）等。進(jìn)而綜合以上信息評(píng)價(jià)患者病情（病情穩(wěn)定、基本穩(wěn)定和不穩(wěn)定），督促其服藥和及時(shí)住院治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常表現(xiàn)并報(bào)告等，對(duì)有肇事肇禍行為患者及時(shí)上報(bào)。隨訪周期根據(jù)病情嚴(yán)重程度不同，從1周、2周、1個(gè)月到3個(gè)月不等，隨訪時(shí)填寫(xiě)《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》[8]。篩查和管理同時(shí)開(kāi)展。收集的所有數(shù)據(jù)需及時(shí)錄入國(guó)家數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)。

1.3 質(zhì)控措施對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查方法和標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行診斷的精神科醫(yī)生成員固定，均為甘肅省精神衛(wèi)生中心精神科臨床醫(yī)生。研究人員隨機(jī)抽取5%患者入戶再次隨訪，與基層醫(yī)務(wù)人員隨訪結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控。

1.4 指標(biāo)定義在管患者，指確診為重性精神疾病的患者中，同意接受定期隨訪管理者；非在管患者，指確診為重性精神疾病的患者中，不同意接受定期隨訪管理者；失訪患者，指在管患者中，由于某種原因（搬遷、走失等）而失去聯(lián)系，無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行隨訪管理者；死亡患者，指調(diào)查期間曾經(jīng)在管或非在管患者中的死亡者。

治療率，指曾經(jīng)接受過(guò)精神?？漆t(yī)師治療（包括門(mén)診或住院治療）的患者數(shù)占調(diào)查患者總?cè)藬?shù)的比例；服藥率，指曾經(jīng)服用相應(yīng)精神類藥物或目前正在服用相應(yīng)精神類藥物的患者人數(shù)占調(diào)查患者總?cè)藬?shù)的比例；規(guī)律服藥率，指嚴(yán)格遵照醫(yī)囑按時(shí)服用相應(yīng)精神類藥物的患者人數(shù)占調(diào)查患者總?cè)藬?shù)的比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法從國(guó)家信息系統(tǒng)中將數(shù)據(jù)以Excel格式導(dǎo)出，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的審核，剔除有信息缺漏、邏輯錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)。使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)，比較不同類型的重性精神疾病治療率、服藥率、規(guī)律服藥率以及危險(xiǎn)行為發(fā)生率，雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，其中6種類型重性精神疾病兩兩比較時(shí)，采用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)，α為0.003。

2 結(jié)果

2.1 甘肅省重性精神疾病患者居家管理概況2015年1月至2016年4月期間，全省共計(jì)檢出重性精神疾病患者70538例。其中納入居家干預(yù)管理者（在管患者）57195例（占81.08%）；非在管患者（不愿加入管理者）8376例（占11.87%）；納入社區(qū)管理后失訪的患者3092例（占4.38%）；期間死亡者1875例（占2.66%）。見(jiàn)表1。

2.2 不同類型重性精神疾病患者治療情況在管、非在管和失訪的重性精神疾病患者中，接受過(guò)治療的患者數(shù)為48009例，治療率為69.92%。不同類型的重性精神疾病治療率不同（χ2=3805.876，P＜0.001），其中雙相情感障礙的治療率為76.00%，高于其他類型重性精神疾?。ň鵓＜0.001），精神發(fā)育遲滯（伴發(fā)精神障礙）的治療率為34.97%，低于其他各類型重性精神疾?。ň鵓＜0.001）。見(jiàn)表2。

2.3 在管居家重性精神疾病患者服藥情況我省目前在管居家患者的服藥率為42.16%，規(guī)律服藥率為24.74%。不同類型重性精神疾病的服藥率（χ2= 5127.210，P＜0.001）和規(guī)律服藥率（χ2=2794.189，P＜0.001）不同，其中偏執(zhí)性精神病的服藥率（51.98%）最高（P＜0.001），癲癇所致精神障礙的規(guī)律服藥率（31.02%）最高（P＜0.001），而精神發(fā)育遲滯（伴發(fā)精神障礙）的服藥率（13.40%）和規(guī)律服藥率（6.74%）均最低（均P＜0.001）。2015年1月至2016年4月按照季度劃分，不同季度重性精神疾病患者的服藥率（χ2=199.158，P＜0.001）和規(guī)律服藥率（χ2=64.485，P＜0.001）不同，其中2015年度第一季度服藥率（45.43%）和規(guī)律服藥率（26.25%）均最高（均P＜0.001），2016年第一季度服藥率（39.68%）最低（均P＜0.001），2015年第四季度規(guī)律服藥率（23.69%）最低（均P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表1 甘肅省重性精神疾病患者管理概況

表2 不同類型重性精神疾病治療情況

3 討論

我國(guó)目前精神疾病的未治率尚較高，這既有精神疾病本身特點(diǎn)的原因，更有社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境因素、大眾對(duì)于精神衛(wèi)生的認(rèn)識(shí)程度以及精神衛(wèi)生服務(wù)水平等多重原因[9]。國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)研究表明，通過(guò)對(duì)重性精神疾病患者的社區(qū)管理干預(yù)，定期隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，可有效提高治療率，降低危險(xiǎn)性行為發(fā)生率，對(duì)重性精神疾病患者的精神癥狀、生活質(zhì)量及社會(huì)功能有明顯的改善作用[10-14]。尤其針對(duì)精神分裂癥的積極式個(gè)案管理能減少?gòu)?fù)發(fā)，降低治療成本，提高服藥依從性，改善家庭關(guān)系[15]。

表3 甘肅省在管居家重性精神疾病患者服藥率和規(guī)律服藥率情況

本研究首次揭示甘肅省重性精神疾病患者居家管理現(xiàn)狀，目前全省共計(jì)檢出重性精神疾病患者70538例，管理率為81.08%，服藥率為42.16%，規(guī)律服藥率為24.74%。全國(guó)重性精神疾病患者居家干預(yù)管理率為86.4%，服藥率為48.7%，規(guī)律服藥率為30.4%[16]，可見(jiàn)甘肅省目前管理現(xiàn)狀均低于全國(guó)平均水平。造成管理水平偏低的原因可能是：①有研究表明，目前國(guó)內(nèi)外精神疾病患者的病恥感仍然十分嚴(yán)重[17]，從而使患者和（或）家屬不愿意接受管理，此外，病恥感對(duì)患者服藥依從性也有消極影響[18]；②患者對(duì)疾病性質(zhì)和規(guī)律服藥的重要性認(rèn)識(shí)不夠，從而輕易放棄服藥或服藥不規(guī)律；③患者對(duì)長(zhǎng)期服藥產(chǎn)生的副作用無(wú)法耐受，而放棄服藥或服藥不規(guī)律。

通過(guò)本研究可見(jiàn)，甘肅省重性精神疾病患者居家管理問(wèn)題值得重視，管理水平、患者服藥率和治療率等亟待提高，需要在普及精神疾病防治知識(shí)和提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)重性精神疾病規(guī)范化治療能力等方面大力加強(qiáng)，從而更好地幫助患者提高生活質(zhì)量，盡快回歸社會(huì)。此外，本研究主要針對(duì)患者居家管理率、服藥率等進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)數(shù)據(jù)的使用略顯局限，今后研究可從患者精神癥狀、生活質(zhì)量、社會(huì)功能情況等多方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

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Study on the management and its effectiveness evaluation of 70538 patients with serious mental illness at home in Gansu province.

JIANG Xia,ZHAO Wenli,PAN Weimin,GE Pengfei.Center for Disease Control and Prevention of Gansu Province,Lanzhou 730000,China.Tel:0931-8272221.

ObjectiveTo analysis the family management of patients with serious mental illness in Gansu prov?ince,and evaluate its effectiveness to lay the foundation for the better community-based rehabilitation management and treatment for the people with serious mental illness.MethodAccording to Treatment-management specification of severe mental illness(2012)and specification of national basic public health services(2011),the information such as home ther?apy,medicine taken,and dangerous behavior happened were collected from patients who were confirmed as serious men?tal illness in January 2015 to April 2016 in Gansu province.ResultUp to April 30th,2016,totally 70538 serious mental illnesses were identified,and about 81.10%(57195)were under management.The rate of treatment of serious mental ill?ness was 69.9%(48009/68663)in Gansu province,and Bipolar affective disorder(76.0%)was the highest(P＜0.001).The rate of taking medication in patients under family-management was 42.16%(24113/57195),and the rate of taking regular medication was 24.74%(14150/57195).The rate of taking medication in Paranoiac psychosis patients(51.98%)was the highest(P＜0.001),and the rate of taking regular medication in Mental disorders caused by epilepsy(31.02%)was the highest(P＜0.001).ConclusionThe rate of family-management,treatment,taking medication and take regular medica?tion of serious mental illness in Gansu province are all below the national average level.A special training should be giv?en to medical professionals to strengthen their capacity to treat serious mental illness.

Gansu province Serious mental illness Family-management Effectiveness evaluation

R749.05

A

2016-08-30）

（責(zé)任編輯:肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.01.006

*甘肅省疾病預(yù)防控制中心（蘭州 730000）

（E-mail：1584885805@qq.com）