吳麗娟

摘 要 在醫(yī)院推進(jìn)信息化建設(shè)過(guò)程中，電子病歷檔案信息系統(tǒng)建設(shè)居于核心地位，如何理解電子病歷內(nèi)涵，認(rèn)識(shí)規(guī)范電子病歷檔案信息管理系統(tǒng)的重要意義，有助于甄別當(dāng)下醫(yī)院電子病歷信息化管理存在的諸多問(wèn)題，也有利于引導(dǎo)醫(yī)院管理者采取有效措施，促進(jìn)醫(yī)院電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系的發(fā)展。

關(guān)鍵詞 醫(yī)院 電子病歷 信息化建設(shè) 探析

中圖分類號(hào)：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)：A 文章編號(hào)：1674-1145（2017）03-000-02

經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)院信息化建設(shè)正在向更高層次轉(zhuǎn)移，更加注重完善和挖掘、利用臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，輔助醫(yī)院決策科學(xué)管理，電子病歷無(wú)疑起到了核心作用。但是因?yàn)殡娮硬v標(biāo)準(zhǔn)化工作還不細(xì)致等原因，電子病歷信息化建設(shè)的道路還很長(zhǎng)，本文擬就電子病歷內(nèi)涵、電子病歷檔案信息管理系統(tǒng)的意義、電子病歷管理存在的問(wèn)題及對(duì)策作簡(jiǎn)要探討。

一、醫(yī)院電子病歷內(nèi)涵

（一）電子病歷的概念

原國(guó)家衛(wèi)生部2010年印發(fā)的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)）規(guī)定：電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。

電子病歷在國(guó)際上有不同的稱謂，美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所的定義有一定的代表性：電子病歷是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。

（二）電子病歷的內(nèi)容與功能

盡管電子病歷的定義未能完全統(tǒng)一，但有兩點(diǎn)是一致的：一是電子病歷應(yīng)當(dāng)包括若干信息內(nèi)容；二是電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備若干功能。

1.信息內(nèi)容方面。廣義的電子病歷不僅包括了個(gè)人的醫(yī)療記錄，即門診、住院就診的所有醫(yī)療信息，還包括個(gè)人的健康記錄，如：免疫接種、健康查體、健康狀態(tài)等內(nèi)容。電子病歷除了專業(yè)醫(yī)療和健康機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的信息外，還應(yīng)包括個(gè)人記錄的健康信息。從時(shí)間跨度上，電子病歷應(yīng)當(dāng)覆蓋個(gè)人從生到死的全過(guò)程。

2.發(fā)揮功能方面。電子病歷強(qiáng)調(diào)發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，提供超越紙張病歷的服務(wù)功能?？傮w上可歸納為三個(gè)方面：醫(yī)療信息的記錄、存儲(chǔ)和訪問(wèn)功能；利用醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)輔助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策的功能；為公共衛(wèi)生和科研服務(wù)的信息再利用功能。這三個(gè)方面只是高度概括，在具體的功能形態(tài)方面有廣泛的多樣性和伸縮性。

二、建設(shè)醫(yī)院電子病歷檔案信息管理系統(tǒng)的意義

相比紙質(zhì)病歷，醫(yī)院依據(jù)電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系，構(gòu)建科學(xué)的電子病歷檔案信息管理系統(tǒng)，總體上可以推動(dòng)醫(yī)院向更加智能化、現(xiàn)代化的方向?qū)崿F(xiàn)跨越式發(fā)展。具體說(shuō)來(lái)，建設(shè)科學(xué)高效的電子病歷系統(tǒng)至少有以下五個(gè)方面的意義：

第一，為醫(yī)護(hù)人員提供完整的、實(shí)時(shí)的、隨時(shí)隨地的病人信息訪問(wèn)，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量；第二，結(jié)合醫(yī)療知識(shí)庫(kù)的應(yīng)用，通過(guò)校驗(yàn)、告警、提示等手段，可以有效降低醫(yī)療差錯(cuò)。第三，通過(guò)電子化的信息傳輸和共享，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的工 作流程，提高工作效率；第四，為醫(yī)療管理、科研、教學(xué)、公共衛(wèi)生提供數(shù)據(jù)源；第五，通過(guò)醫(yī)療信息共享，支持病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的連續(xù)醫(yī)療。

三、醫(yī)院電子病歷信息化管理存在的問(wèn)題

（一）電子病歷設(shè)計(jì)存在的問(wèn)題

1.電子病歷在搭建相應(yīng)模塊的過(guò)程中，缺少部門間的溝通，設(shè)計(jì)存在缺陷導(dǎo)致在實(shí)際運(yùn)用中，電子病歷系統(tǒng)無(wú)法對(duì)專業(yè)的分級(jí)工作進(jìn)行實(shí)時(shí)管理，相關(guān)信息仍需醫(yī)師人工填到病案首頁(yè)上，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)填寫錯(cuò)誤，無(wú)法做有效的病案首頁(yè)質(zhì)控，結(jié)果最后傳到病案首頁(yè)的信息也不準(zhǔn)確。

2.病區(qū)模板設(shè)計(jì)不齊，模板利用度不高，應(yīng)用模板輸入不方便，診斷用語(yǔ)不統(tǒng)一，不利于統(tǒng)計(jì)和檢索。知情同意書、病危通知書等缺少統(tǒng)一模板。

3.由于部分軟件開發(fā)時(shí)考慮的并不到位，未能按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》病歷質(zhì)控要求設(shè)置質(zhì)控節(jié)點(diǎn)，導(dǎo)致無(wú)法識(shí)別醫(yī)師的錯(cuò)誤行為，最后統(tǒng)計(jì)上存在缺陷。統(tǒng)計(jì)管理者攝取的信息及數(shù)據(jù)困難。如在環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控中，系統(tǒng)是根據(jù)有無(wú)字符來(lái)統(tǒng)計(jì)是否完成病歷書寫，而在實(shí)際操作過(guò)程中，部分醫(yī)師用些隨機(jī)字符代替應(yīng)當(dāng)完成的病歷內(nèi)容，以躲避計(jì)算機(jī)的監(jiān)控。

（二）電子病歷使用存在的問(wèn)題

1.紙質(zhì)病歷與電子病歷內(nèi)容不一致，如知情同意書的簽署不一致，紙質(zhì)病案中有手寫的知情同意書，而電子病歷系統(tǒng)中沒(méi)有，紙質(zhì)病案的管理中存在病歷打印與簽名不及時(shí)、檢驗(yàn)與化驗(yàn)單丟失、病案回收不及時(shí)等問(wèn)題。

2.門診在疾病診斷、手術(shù)操作時(shí)，缺少病案信息人員參與，導(dǎo)致門診醫(yī)師的診斷、手術(shù)、操作名稱五花八門，自定義診斷較多、隨意性大。不僅影響醫(yī)療效果，引發(fā)醫(yī)療糾紛，也使許多門診醫(yī)療信息無(wú)法統(tǒng)計(jì)，進(jìn)而對(duì)病案管理的質(zhì)量、效率及準(zhǔn)確性造成影響。

3.電子病歷輸入文本的過(guò)程中常有錯(cuò)別字；拷貝式錯(cuò)誤明顯，病歷雷同現(xiàn)象普遍，入院記錄、病程記錄、三級(jí)查房?jī)?nèi)涵質(zhì)量不高，病歷中潛藏質(zhì)量隱患，暴露出影響患者安全，發(fā)生醫(yī)療事故的根源。

（三）電子病歷維護(hù)存在的問(wèn)題

1.電子病歷系統(tǒng)未能將檢驗(yàn)系統(tǒng)（LIS），影像系統(tǒng)（PACS）等系統(tǒng)整合為一體，導(dǎo)致數(shù)據(jù)傳輸缺陷，間接導(dǎo)致如手術(shù)麻醉系統(tǒng)中麻醉醫(yī)師未能及時(shí)準(zhǔn)確通過(guò)電子病歷系統(tǒng)了解病人的檢驗(yàn)、影像的信息，影像麻醉的準(zhǔn)確分級(jí)，使電子病歷準(zhǔn)確、高效的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮出來(lái)。

2.病案首頁(yè)填寫不科學(xué)，造成疾病統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、診斷質(zhì)量判定的準(zhǔn)確性下降，可靠性失真。軟件公司因不清楚醫(yī)院醫(yī)療管理的相關(guān)規(guī)定，不清楚衛(wèi)生部對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上報(bào)的格式和要求，對(duì)病案首頁(yè)的填寫系統(tǒng)未設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化的界面，導(dǎo)致病案首頁(yè)填寫隨意性太大，HIS系統(tǒng)（覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)和業(yè)務(wù)全過(guò)程的信息管理系統(tǒng)）的病案首頁(yè)與病案首頁(yè)系統(tǒng)無(wú)法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸，導(dǎo)致無(wú)法收集醫(yī)療信息用于管理，無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)上報(bào)，需要大量人力將HIS系統(tǒng)的病案首頁(yè)重新錄入。

四、促進(jìn)醫(yī)院電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系的發(fā)展措施

提升醫(yī)院電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)水平必須從技術(shù)和管理兩個(gè)維度來(lái)加強(qiáng)管理。

（一）技術(shù)維度應(yīng)該重點(diǎn)推進(jìn)的工作。

醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心應(yīng)該牽頭技術(shù)維度的各項(xiàng)工作。

1.按照衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)重新對(duì)疾病名稱、手術(shù)名稱進(jìn)行編碼，并統(tǒng)一確定各手術(shù)科室的手術(shù)名稱后進(jìn)行分級(jí)，與手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)關(guān)聯(lián)。

2.培訓(xùn)軟件公司對(duì)實(shí)施臨床路徑工作方案的理解，要求軟件公司采用半結(jié)構(gòu)化的電子病歷來(lái)促進(jìn)臨床路徑管理，增加臨床路徑的結(jié)果評(píng)價(jià)功能，加強(qiáng)軟件公司對(duì)質(zhì)控考核方案的理解，并將考核節(jié)點(diǎn)在電子病歷質(zhì)控中體現(xiàn)。

3.加強(qiáng)全院計(jì)算機(jī)高級(jí)用戶對(duì)科室醫(yī)囑模塊、知情同意書模塊、病歷模板的培訓(xùn)，要求全院所有臨床科室按照統(tǒng)一模板重做不規(guī)范的醫(yī)療知情同意書，徹底解決同意書無(wú)替代方案、針對(duì)性不強(qiáng)的問(wèn)題，減少因此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。

4.加強(qiáng)與計(jì)算機(jī)軟件公司的溝通，使其充分了解及完善病案首頁(yè)的項(xiàng)目，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的主要診斷的培訓(xùn)，加強(qiáng)病案編碼人員的專業(yè)培訓(xùn)。共同努力保障病案首頁(yè)的質(zhì)量。

（二）管理維度應(yīng)該重點(diǎn)推進(jìn)的工作

在醫(yī)院病案委員會(huì)下設(shè)專業(yè)電子病歷管理機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)由病案科、計(jì)算機(jī)、醫(yī)務(wù)處及各業(yè)務(wù)科室的負(fù)責(zé)人共同組成，在多部門合作的基礎(chǔ)上有一個(gè)既精通醫(yī)療管理，又懂系統(tǒng)集成、協(xié)調(diào)和病案信息統(tǒng)計(jì)分析的部門來(lái)不斷推進(jìn)醫(yī)院電子病歷的建設(shè)。

通過(guò)這種電子病歷的管理組織結(jié)構(gòu)，推動(dòng)上下級(jí)與同級(jí)部門的協(xié)作管理，同時(shí)明確醫(yī)院各職能部門在數(shù)字化醫(yī)院中的責(zé)權(quán)，使病案科真正成為具有規(guī)劃指導(dǎo)實(shí)施和協(xié)調(diào)功能四位一體的電子病歷管理職能科室，使醫(yī)院電子病歷檔案信息管理規(guī)范化，也能夠?qū)崿F(xiàn)資源的共享。

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