李小鷹

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦怯绊懜啐g（≥80 歲）人群健康的主要原因之一，患病率隨年齡增大而增加。我國高齡老年冠心病患者日趨增多。據(jù)《2015 年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，我國人群2002-2014年急性心肌梗死（AMI）病死率自40 歲開始上升，遞增趨勢近似于指數(shù)關系，80 歲及以上人群AMI 病死率增加更顯著。高齡人群冠心病的防治任務日趨嚴峻。

對于穩(wěn)定性冠心病患者，普通心電圖是首選診斷項目，但由于高齡患者可能合并其他問題造成心電圖對缺血反應不敏感，對陰性結果判讀應慎重，建議對疑診冠心病的高齡患者常規(guī)應用24 h動態(tài)心電圖。對≥80歲患者原則上不建議做運動負荷試驗，如有必要建議行藥物負荷試驗。冠脈CT也可用作診斷。冠脈造影仍是診斷“金標準”，但在≥80歲患者中適應證應更嚴格。

對于ACS，高齡患者出現(xiàn)典型心絞痛癥狀的比例低于其他年齡患者。心電圖ST-T段改變是確定診斷及分類、判斷預后的主要依據(jù)，但部分高齡患者由于合并室內(nèi)傳導阻滯會掩蓋ST-T段變化，一些醫(yī)源性治療或合并慢性代謝性疾病等也會導致ST-T 段異常，須注意鑒別。肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T在診斷中有決定性作用。有條件的醫(yī)療單位行床旁超聲心動圖檢查也利于明確診斷。

術前心血管評估

非心臟手術的前提

共識指出下列高齡患者非心臟手術前必須做心血管評估：既往心肌梗死病史、冠脈血運重建史、確診的無癥狀冠心病患者、冠心病等危癥的患者。共識建議用改良心臟危險指數(shù)（Revised Cardiac Risk Index，RCRI）方法評估患者心臟并發(fā)癥的發(fā)生風險，如RCRI≥3 分，建議暫停或推遲手術。

非藥物治療

PCI仍可作為重要手段

高齡患者常合并多種危險因素，冠脈病變復雜、易發(fā)生心肌梗死、AMI血運重建治療成功率低、出血和感染并發(fā)癥發(fā)生率高，預后不良。因此在選擇非藥物治療手段時也要考慮其年齡特點。

共識指出，對高齡穩(wěn)定性冠心病患者，在充分藥物治療基礎上，如無缺血發(fā)作證據(jù)，不建議積極行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）；如仍反復發(fā)作心絞痛，PCI可帶來生活質(zhì)量和生存獲益，在個體化評估前提下應持積極態(tài)度。如身體條件允許，可在必要時考慮冠狀動脈旁路移植手術（CABG）。運動和康復也可使患者獲益。

關于ACS 再灌注治療，對≥80歲患者，共識不建議溶栓治療。進行血運重建時，共識指出，如果無禁忌證，目前直接PCI是高齡ST 段抬高心肌梗死（STEMI）患者最有效治療手段，在不具備早期PCI條件或PCI明顯延遲情況下，建議及時轉(zhuǎn)運至可行早期PCI的醫(yī)療機構；如病變不適宜PCI，建議有條件的醫(yī)療單位考慮急診CABG。

此外，在二級預防中，共識提到，健康生活方式是關鍵，還要通過各種手段控制心血管危險因素。

藥物治療

充分考慮年齡因素，合理選擇藥物

1、基于高齡特點，把握用藥原則

高齡老年人多病共患、多重用藥現(xiàn)象普遍存在。同時多存在與年齡相關的藥代動力學、藥效學改變，各器官、系統(tǒng)功能下降和心理問題，用藥的不安全因素較多，更易引發(fā)藥物不良反應和藥源性疾病。據(jù)研究者報告，高齡人群合并高血壓、慢性阻塞性肺病、糖尿病、腦血管疾病者分別占35.5% ～71.2% 、24.1% 、20.2% ～34.2%、6.0%～20.3%，老年ACS患者中腎功能損害[估計腎小球濾過率（eGFR）<60 ml/（min · m2）] 比例達46.1%。最后，合并用藥多。美國一項全國調(diào)查顯示，≥65 歲人群中有90%每周至少應用1種藥物，每周應用≥5種和≥10種藥物者分別超過40%和12%，并且，據(jù)估計，30%的高齡患者住院原因為藥物相關問題。

基于高齡人群特點，共識指出其用藥應遵循個體化、優(yōu)先治療、用藥簡單、適當減量和合理聯(lián)合等原則，二級預防需在臨床實踐指南指導基礎上，結合老年綜合評估的結果，篩查潛在不適當用藥，評估獲益/風險，制定高度個體化合理用藥方案。

2、 ACS 患者藥物治療：聯(lián)合抗栓獲證據(jù)支持，他汀等藥物亦須考慮

抗血小板治療

高齡ACS患者在急診PCI術前至少頓服氯吡格雷300 mg和阿司匹林100～300 mg，加用質(zhì)子泵抑制劑對胃腸道大出血有一定預防作用。新型P2Y12 受體抑制劑替格瑞洛由于尚未充分驗證用于高齡患者，不推薦作為常規(guī)抗血小板藥物應用。PCI圍術期可根據(jù)血栓負荷、出血風險酌情選用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑如替羅非班。高齡ACS患者是否應維持1年雙聯(lián)抗血小板治療尚存在爭議，應根據(jù)出血風險酌情考慮，并規(guī)劃個體化隨訪和給藥方案。

抗凝治療

低分子量肝素在無禁忌證時可用于任何類型ACS，包括≥80 歲患者。但應充分評估年齡、體重、腎功能及病變特點等，推薦降低至常規(guī)劑量的1/2，使用3～5天。

他汀

不建議起始大劑量強化他汀治療，應從常規(guī)或較小劑量開始，緩慢滴定至適宜的靶目標劑量。高齡患者需要格外注意肝腎功能、低體重和甲狀腺功能異常等易于產(chǎn)生不良反應的因素。

β受體阻滯劑

適用于各種類型ACS，對高齡患者須從極小劑量起始，并應用短效藥物以防不良反應發(fā)生。合并支氣管哮喘或慢性阻塞性肺病的高齡患者，應當經(jīng)評估后在癥狀緩解期應用β受體阻滯劑。建議以心率55 次/分為靶目標指導治療。

3、二級預防用藥：合理使用有循證證據(jù)的二級預防藥物

優(yōu)化藥物治療包括抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ 受體拮抗劑（ARB）。根據(jù)心功能情況酌情加用醛固酮受體拮抗劑。

抗血小板治療

共識指出，抗血小板藥物為冠心病二級預防的基本治療，包括阿司匹林、P2Y12受體抑制劑及GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。根據(jù)患者臨床情況單獨或階段性（ACS、藥物洗脫支架置入術后1年內(nèi)）聯(lián)合應用于冠心病患者。高齡患者服用阿司匹林出血風險增加，可適當減量（如75 mg qd）。不能耐受阿司匹林者可以氯吡格雷（75 mg qd）替代。不建議替格瑞洛用于高齡老年冠心病患者二級預防；美國心臟病學會/美國心臟學會（ACC/AHA）和歐洲心臟病學會（ESC）指南建議對無禁忌證的ACS疑診患者，不考慮年齡因素，開始起始劑量阿司匹林治療。2015年ESC老年抗栓治療專家共識亦建議對無禁忌證的老年患者，二級預防可長期應用小劑量阿司匹林，阿司匹林不耐受者選用氯吡格雷；PCI術后患者推薦在阿司匹林基礎上加用氯吡格雷。

調(diào)脂

已接受他汀治療的高齡冠心病患者，不必因為年齡增長而停用；除非合并影響其預期壽命的其他疾病，應使用中等強度他??；單用他汀低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）不能得到適當控制者可以聯(lián)合依折麥布治療；通常他汀在高齡患者中應用是安全的，但須注意藥物間相互作用。血脂康也可用于高齡冠心病患者的降膽固醇治療。

β受體阻滯劑

高齡冠心病患者若無禁忌證，應長期使用，但須謹慎評估，自小劑量開始。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑

推薦在無禁忌證的高齡心絞痛、心肌梗死（尤其是前壁心肌梗死）患者使用ACEI，早期用藥，從小劑量開始，遞增到目標劑量，強調(diào)長期應用；不能耐受者換用ARB。醛固酮受體拮抗劑可用于已接受β受體阻滯劑和ACEI或ARB的合并左室功能障礙、心衰或糖尿病的心肌梗死后患者，應用時須注意監(jiān)測血鉀。

其他

鈣拮抗劑主要用于常規(guī)冠心病二級預防藥物不能使血壓達標的高齡冠心病合并高血壓者。個別高齡患者對硝酸酯類藥物高度敏感，小劑量可引起體位性低血壓、暈厥和心動過速，應重視。研究顯示，改善代謝藥物曲美他嗪可用于高齡穩(wěn)定性冠心病患者。中成藥物丹參多酚酸鹽、通心絡、麝香保心丸、復方丹參滴丸、精制冠心片、血脂康等在穩(wěn)定性冠心病患者中有較好療效，但其對高齡患者長期預后的療效仍待更廣泛證據(jù)。

總之，高齡冠心病患者有其自身特點，易漏誤診，診斷須謹慎。對ACS患者，雙聯(lián)抗血小板治療獲得證據(jù)支持，抗血小板治療也是冠心病二級預防的基本治療。此外，β受體阻滯劑、他汀、ACEI/ARB等藥物在高齡冠心病治療和二級預防中也需選擇應用。