王鐵征 武聚山 孟凡坤 臧運金 林棟棟 李 劍 李 寧*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院普通外科中心，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院超聲與功能診斷中心，北京 100069；3.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科，河北承德 067000)

·臨床研究 ·

瞬時彈性測定對無創(chuàng)診斷早期乙型肝炎相關(guān)肝硬化的價值評價

王鐵征1武聚山1孟凡坤2臧運金1林棟棟1李 劍3李 寧1*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院普通外科中心，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院超聲與功能診斷中心，北京 100069；3.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科，河北承德 067000)

目的 研究瞬時彈性測定與肝纖維化病理分期以及門靜脈自由壓的關(guān)系，探討瞬時彈性測定對早期乙型肝炎相關(guān)肝硬化診斷的價值及影響因素。方法 2014年1月至2016年5月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬佑安醫(yī)院接受脾切+斷流術(shù)+肝活檢術(shù)的60例病人術(shù)前進(jìn)行瞬時彈性測定檢測肝臟硬度值(liver stiffness measurement，LSM)，術(shù)中測量門自由壓(free portal pressure，F(xiàn)PP)及取肝組織活檢，并結(jié)合臨床資料及病理進(jìn)行分析。結(jié)果 LSM為(17.6±13.9)kPa，切脾前門靜脈壓力為(34.99±6.52)cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)，切脾后門靜脈壓力為(25.52±4.50)cmH2O，斷流后門靜脈壓力為(26.28±4.36)cmH2O，3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。活體組織病理診斷S0 3例，S1 7例，S2 8例，S3 6例，S4 36例。G1 45例，G1～G2 9例，G2 6例。瞬時彈性測定診斷早期肝硬化的曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.876，cut-off值7.7 kPa，敏感度和特異度分別為100%、66.67%。LSM與肝臟病理分期呈正相關(guān)(r=0.684，P<0.05)。多元線性回歸發(fā)現(xiàn)AFP為LSM的獨立影響因素。結(jié)論 瞬時彈性測定對肝硬化失代償期早期、無創(chuàng)診斷有重要的考參價值。

瞬時彈性測定；乙型肝炎；慢性;肝硬化；門靜脈高壓

肝硬化失代償期是肝硬化后期的癥狀表現(xiàn)，指肝硬化發(fā)展到一定程度，超出肝臟功能的代償能力，預(yù)后較差[1-2]。本文應(yīng)用瞬時彈性成像技術(shù)于病人脾切除術(shù)前評估肝纖維化程度，術(shù)中測量門靜脈自由壓及取肝活檢，并與臨床資料及病理的結(jié)果進(jìn)行分析，探討其相關(guān)性，評價瞬時彈性成像技術(shù)早期、無創(chuàng)診斷乙肝炎(以下簡稱乙肝)肝硬化的價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年1月至2016年5月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬佑安醫(yī)院接受脾切除和門奇靜脈斷流術(shù)的60例病人(表1)。其中，男性43例，女性17例，平均年齡(42.7±11.0)歲，肝功能 Child 分級，A 級34例，B級26例。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(21.84±2.37)kg/m2，終末期肝病模型(model for end-stage liver diseoue,MELD)指數(shù)6.29±3.13。病人診斷乙肝肝硬化失代償期均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[1]。

1.2 研究方法

1)肝臟硬度檢測(liver stiffness measurement， LSM)：應(yīng)用瞬時彈性成像儀FibroScan?(法國愛科森公司)檢測。病人取仰臥位，右臂上抬，以充分暴露肋間隙，檢測區(qū)域選擇右側(cè)腋前線至腋中線第 7～9 肋間，連續(xù)檢測10次，取均值為最終測定結(jié)果，以彈性值(kPa)表示。所有病人于術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行肝臟硬度檢測。

表1 60例病人基本資料

2)手術(shù)方法：全身麻醉成功后，取左肋緣下切口，切脾后徹底結(jié)扎及切斷胃冠狀靜脈的胃支、食管支及高位食管支、胃后、胃短及左膈下靜脈，游離至食管下段 6～8 cm。術(shù)中測量門靜脈自由壓，具體方法為用充滿肝素鹽水的輸液器前端細(xì)管剪去針頭后插入胃網(wǎng)膜右靜脈或其較大分支近心端，輸液器末端與大氣相通，待水柱穩(wěn)定后用直尺測量腋中線以上水柱的高度。

3)活體組織病理檢測：肝硬化失代償期病人術(shù)中取肝組織標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。肝組織病理纖維化分期根據(jù)2000年病毒性肝炎防治方案[1]中的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，將肝纖維化程度分為5期即S0～S4期同時進(jìn)行肝臟炎性反應(yīng)程度(G)分級。以肝纖維化分期為依據(jù)進(jìn)行分組，≥S4為肝硬化組,

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，采用Spearman相關(guān)系數(shù)表示兩個變量的相關(guān)性，采用多元線性回歸進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FS診斷肝硬化的效能

本研究以肝組織活檢病理學(xué)肝纖維化分期為金標(biāo)準(zhǔn)，對象中S0 3例，S1 7例，S2 8例，S3 6例，S4 36例。G1～45例，G1～G2 9例，G2 6例。LSM為(17.6±13.9)kPa，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線評估瞬時彈性成像技術(shù)診斷肝硬化的效力。確定cut-off值，以LSM≥7.7 kPa診斷肝硬化。結(jié)果肝硬化組(S4)44例，非肝硬化組(

2.2 LSM與肝臟病理分期及脾切除前門靜脈自由壓相關(guān)性分析

肝硬化門靜脈高壓病人切脾前門靜脈自由壓為(34.99±6.52)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，切脾后門靜脈自由壓為(24.37±4.30)cmH2O，斷流后門靜脈自由壓為(26.28±4.36) cmH2O，3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 FibroScan?檢測肝硬化結(jié)果與病理檢測結(jié)果的比較

SN：sensitivity; SP:specificity; PPV:positive predictive value; NPV:negative predictive value.

圖1 瞬時彈性測定診斷肝硬化ROC曲線

AUC：area under the curve； ROC：receiver operating characteristic.

LSM與肝臟病理分期呈正相關(guān)(r=0.684，P<0.05)(圖2)；LSM(17.6±13.9)kPa與脾切除前FPP(34.99±6.52)cmH2O進(jìn)行相關(guān)性分析結(jié)果 LSM與FPP無顯著性相關(guān) (r=0.097,P=0.622)。

2.3 FS對肝硬化診斷影響因素相關(guān)分析

對各項指標(biāo)與LSM之間進(jìn)行Spearman Correlation相關(guān)分析，LSM與MELD指數(shù)、甲胎蛋白(α-fetopro tein,AFP)有顯著正相關(guān)關(guān)系，與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、血小板(platelet,PLT)有顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(表3)。

2.4 影響LSM因素的多元線性回歸模型

以LSM作為應(yīng)變量，血液化驗指標(biāo)作為自變量進(jìn)行逐步回歸。經(jīng)過逐步回歸篩選，引入變量為AFP，得到回歸方程如下：Y=15.343+1.763×AFP?；貧w方程的復(fù)相關(guān)系數(shù)R=0.441，決定系數(shù)R2為0.194，調(diào)整決定系數(shù)為0.165。對該回歸方程的方差分析LSM與AFP有直線關(guān)系，AFP為LSM的獨立影響因素(F=6.744，P=0.015)。

表3 LSM與其他變量之間的Spearman相關(guān)分析

LSM：liver stiffness measurement;MELD：model for end-stage liver disease；ALT：alanine aminotransferase；AST：aspartate Transaminase；PLT：platelet；TB：total bilirubin；DB：direct bilirubin；TP：total protein；ALB：albumin；GGT：gamma-glutamyl transferase；ALP：alkaline phosphatase；CHE：cholinesterase；AFP：α-fetoprotein；PTA：prothrombin activity.

3 討論

我國是乙肝大國，乙肝肝硬化是“慢性乙型肝炎-乙肝肝纖維化-乙肝肝硬化-乙肝相關(guān)性肝癌”這一發(fā)展過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，早發(fā)現(xiàn)、早治療可以延緩病程進(jìn)展，也是預(yù)防乙肝肝硬化合并癥及乙肝相關(guān)性肝癌的重要手段[3-4]。

乙肝肝硬化代償期本身沒有典型癥狀，臨床診斷主要是根據(jù)病史以及輔助的檢查。臨床上大部分病人出現(xiàn)消化道出血等失代償期表現(xiàn)才來院就診，此時預(yù)后較差。目前脾切+門奇靜脈斷流/分流術(shù)是主流的手術(shù)治療方法，既往認(rèn)為曾有上消化道出血、急救或內(nèi)鏡診斷紅色征陽性才具有手術(shù)指征。如何在肝硬化失代償期出現(xiàn)早期進(jìn)行無創(chuàng)診斷，并采取積極的干預(yù)措施是提高治療效果的關(guān)鍵。

目前認(rèn)為肝穿病理是檢測肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，Knodell等[4]于1981年最先提出慢性肝炎組織學(xué)活動指數(shù)以評價無癥狀慢性活動性肝臟炎性反應(yīng)病變, 其重點在區(qū)分肝臟炎性反應(yīng)程度,并沒有單獨列出纖維化。近年對慢性肝臟炎性反應(yīng)的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)已分為炎性反應(yīng)活動度與纖維化二部分,分別進(jìn)行分級及分期，多根據(jù)纖維化程度對肝臟結(jié)構(gòu)完整性影響的大小進(jìn)行劃定。Scheuer[5]于1991 年將肝纖維化程度劃分為4級,即匯管區(qū)輕度纖維化、無隔,纖維隔形成,多隔致小葉結(jié)構(gòu)紊亂及肝硬化。Ludwig[6]1993年稱之為4 期,認(rèn)為分期劃分的肝纖維化(結(jié)構(gòu)損傷)階段是密切結(jié)合病理及臨床的。Chevallier等[7]1994年首次提出將肝纖維化的形式與數(shù)量相結(jié)合的纖維化半定量計分方案,本研究以2000年西安病毒性肝炎防治方案[1]進(jìn)行肝纖維化分期及炎性反應(yīng)分級。本研究肝組織標(biāo)本取材于術(shù)中，屬于肝臟楔形活組織檢查(Wedge biopsy of liver)。具體取材部位在較薄的肝臟下緣，標(biāo)本滿足直徑>1.5cm，且包括4～7個匯管區(qū)的要求。這個程序?qū)儆诟位顧z范疇，和門靜脈測壓同是筆者單位脾切斷流術(shù)中的標(biāo)準(zhǔn)做法。

雖然肝穿病理仍為檢測肝臟纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但也有局限性的。如有些肝纖維化并不是均勻地分布，如果通過活檢剛好在沒有纖維化的地方，很容易造成檢測不準(zhǔn)確；再者肝活檢為有創(chuàng)檢查部分病人由于恐懼而未行檢查。

肝纖維化早期、無創(chuàng)診斷成為近年來研究的熱點問題，目前的肝纖維化無創(chuàng)診斷方法[8-9]基本可以分為兩大類：血清標(biāo)志物與影像學(xué)檢查。瞬時彈性測定是一項無創(chuàng)的可重復(fù)性的測量肝組織纖維化程度的新的影像學(xué)檢查方法。其對肝纖維化的診斷具有較好的效果，可評估纖維化的程度并進(jìn)行定量分級。肝臟纖維化形成過程中，肝細(xì)胞外基質(zhì)沉積，肝臟硬度增加，而FibroScan?的設(shè)計原理就是通過測定肝臟的硬度值來反應(yīng)肝臟纖維化程度，檢測方法更直接、準(zhǔn)確，故其更優(yōu)于血清標(biāo)志物檢測[10]。本研究應(yīng)用FibroScan?檢測分析了60例臨床診斷乙肝肝硬化失代償期的病人，探討受檢者瞬時彈性測定結(jié)果與肝臟組織病理的符合程度，病理學(xué)檢查通過對肝組織直接取材進(jìn)行診斷,結(jié)果LSM與肝臟病理分期呈正相關(guān)(r=0.684，P<0.05)。LSM值與病理肝纖維化程度顯著相關(guān)說明瞬時彈性測定在肝纖維化的診斷中有一定的準(zhǔn)確性，初步確定瞬時彈性測定對肝硬化失代償期的無創(chuàng)診斷價值。

本研究對瞬時彈性測定診斷肝硬化的影響因素進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果表明，LSM與MELD指數(shù)、AFP有顯著正相關(guān)關(guān)系；與ALT、AST，PLT有顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，多元線性回歸發(fā)現(xiàn)AFP為影響LSM的獨立因素。文獻(xiàn)[11-13]報道瞬時彈性測定受若干因素影響,瞬時彈性測定檢測 LSM的失敗率為20%,主要見于肥胖癥病人及高BMI、女性受試者以及高水平ALT都會影響肝臟彈性檢測的成功率和準(zhǔn)確性[12]。

一般認(rèn)為門靜脈自由壓≥30 cmH2O可確診為門靜脈高壓，此種情況下更有可能發(fā)生曲張靜脈破裂出血。文獻(xiàn)[13-15]報道 LSM與門靜脈高壓有著良好的相關(guān)性，可以比較準(zhǔn)確的預(yù)測病人發(fā)生失代償性肝硬化的風(fēng)險。本研究LSM與FPP進(jìn)行了相關(guān)性分析(r=0.097,P=0.622)，樣本量稍小可能是一個因素。另外考慮測量門靜脈壓力的方法不同所致，文獻(xiàn)[16-18]為進(jìn)行超聲檢測利用公式估算出PVP(kPa),且為HCV、HIV感染者，本研究對象為HBV感染者，測量方式嚴(yán)格講為對門靜脈自由壓(free portal pressure，F(xiàn)PP)的測量，術(shù)中直接測定FPP是反映門靜脈壓力最為可靠的方法，是客觀、量化的指標(biāo)。由于每個病人發(fā)生血流動力學(xué)變化的病因和發(fā)生因素不盡相同，因此依據(jù)術(shù)中門靜脈壓力的變化結(jié)合術(shù)前血流動力學(xué)研究結(jié)果使術(shù)式選擇更科學(xué)、合理，手術(shù)治療效果更好。由于脾動脈結(jié)扎后的FPP下降是整個脾切斷流手術(shù)過程中壓力下降最明顯的過程，如果脾切除后FPP不變或反有升高時，就應(yīng)該選擇加行脾腎靜脈分流術(shù)，因為斷流操作不僅不會降低門靜脈壓力，反而會小幅上升。本研究肝硬化門靜脈高壓病人切脾前門靜脈自由壓為(34.99±6.52)cmH2O，切脾后門靜脈自由壓為(24.37±4.30)cmH2O，斷流后門靜脈自由壓為(26.28±4.36)cmH2O，3組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。脾切除和門奇斷流術(shù)后門靜脈壓力降至35cmH2O以下，結(jié)果較滿意，未進(jìn)行進(jìn)一步的分流手術(shù)，術(shù)后隨訪至今，未出現(xiàn)食管胃底曲張靜脈破裂出血。

綜上所述，本研究結(jié)果證實了瞬時彈性測定對嚴(yán)重纖維化及早期肝硬化均具有明確的診斷價值，其與肝活檢相比具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性及價格低廉等優(yōu)勢。LSM與肝臟病理纖維化分期具有良好的正相關(guān)性，可以準(zhǔn)確地診斷嚴(yán)重纖維化及肝硬化，尤其對肝硬化失代償期的早期、無創(chuàng)診斷有重要的考參價值。

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編輯 慕 萌

Value of instantaneous elastic measurement on non invasive diagnosis of early hepatitis B -related liver cirrhosis

Wang Tiezheng1，Wu Jushan1，Meng Fankun2，Zang Yunjin1，Lin Dongdong1, Li Jian3，Li Ning1*

(1.DepartmentofGeneralSurgery，BeijingYouanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China；2.DepartmentofUltrasoundandFunctionalDiagnosticCenter，BeijingYouanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China；3.DepartmentofGeneralSurgery，HospitalofChengdeMedicalCollege，Chengde067000，HebeiProvince，China)

Objective To study the relationship among the transient elasticity measurement and the fibrosis staging and free portal pressure, explore the diagnostic value and influence factors of transient elastography in early hepatitis B -related liver cirrhosis.Methods Sixty patients who were undertaken splenectomy and devascularization and liver biopsy surgery from January 2014 to May 2016 in Youan Hospital affiliated to Capital Medical University were involved. We detected liver stiffness measurement (LSM)with transient elastographypreoperatively, measured free portal pressure(FPP)and took Wedge biopsy of liver intraoperatively, analyzed in conjunction with clinical and pathologic data. Results LSM was (17.6±13.9) kPa, presplenectomy free portal pressure was (34.99±6.52)cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa), postsplenectomy free portal pressure was (25.52±4.50)cmH2O, postdevascularization free portal pressure was (26.28±4.36)cmH2O. Data of three groups had a significant difference (P<0.05). According topathological diagnosis，S0 3 cases, S1 7cases, S2 8cases, S3 6cases, S4 36 cases. G1 45 cases, G1-G2 9cases, G2 6 cases. The area under the curve (AUC) for diagnosis of cirrhosis was 0.876, cut-off value 7.7 kPa,the sensitivity and specificity were 100% and 66.67% by transient elasticity measurement. LSM was positively correlated with the stage of liver fibrosis (r=0.684，P<0.05). Multiple linear regression revealed that AFP was an independent factor for LSM.Conclusion Measurement of transient elastography had important reference value with early non-invasive diagnostic in decompensated cirrhosis.

transient elasticity measurement; hepatitis B; chronic; liver cirrhosis; portal hypertension

國家科技重大專項(2015ZX10004801-001)，首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)與臨床合作基金(14GL.71)。This study was supported by National Grand Program on Key Infectious Diseases (2015ZX10004801-001)， Basic-clinic Cooperation Fund of Capital Medical University(14GL.71)

時間：2017-04-13 19∶42

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170413.1942.020.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.02.026]

R512.6

2016-07-07)

*Corresponding author， E-mail：liningbjyah@vip.sina.com