徐家麗

【中圖分類號(hào)】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）03--01

2016年6月以前我院的病歷質(zhì)控工作都是采取全面質(zhì)控的方式，沒有針對(duì)病案首頁進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控和總結(jié)。從6月后我院由質(zhì)控科牽頭，各臨床科室緊密配合等模式，運(yùn)用PDCA循環(huán)對(duì)病案首頁專項(xiàng)整治近半年，取得了突出的效果，現(xiàn)就具體措施流程分享如下：

一、我院病案首頁創(chuàng)新質(zhì)控前的現(xiàn)狀分析

從6月開始每月抽查終末病案首頁約200份篩查出缺陷，目前持續(xù)時(shí)間約6個(gè)月。病案首頁專項(xiàng)質(zhì)控前我院病歷質(zhì)量的現(xiàn)狀。通過出其全面終末病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及分析。

通過統(tǒng)計(jì)圖表發(fā)現(xiàn)我院病歷質(zhì)控中目前問題最突出的有3個(gè)，其中最主要的缺陷在病案首頁。結(jié)合《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款》和《DRGS付費(fèi)管理》等要求，病案首頁的重要性不言而喻，因此將病案首頁質(zhì)量管理改進(jìn)首先納入專項(xiàng)質(zhì)控范疇（運(yùn)用工具PDCA循環(huán)）。

二、通過根因分析查找病案首頁主要缺陷發(fā)生的原因及整改的措施。

根據(jù)原因的真該措施查找

三、運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行病案首頁專項(xiàng)質(zhì)量管理

（一）制定質(zhì)控計(jì)劃和管理措施：制定并下發(fā)了我院《病案質(zhì)量管理方案》，修訂了我院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。實(shí)行院級(jí)-職能部門-臨床科室三級(jí)質(zhì)量管理體系。同時(shí)結(jié)合四川省相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定我院《住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《運(yùn)行病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《門診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《急診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《急診留觀病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》等，并指導(dǎo)臨床科室質(zhì)量管理，落實(shí)持續(xù)改進(jìn)工作，保障醫(yī)療管理水平不斷提升。結(jié)合檢查中發(fā)現(xiàn)的不足制定我院《終末病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲細(xì)則（試行）》，使質(zhì)控工作與績(jī)效掛鉤，督促工作有效落實(shí)。

（二）開展“病案首頁填寫規(guī)范”培訓(xùn)會(huì)：7月針對(duì)我院目前病案首頁填寫中的缺陷進(jìn)行了重點(diǎn)培訓(xùn)和講解。要求院科兩級(jí)加強(qiáng)質(zhì)控管理，高度重視病案首頁填寫工作，為即將到來的全面DRGS付費(fèi)管理奠定基礎(chǔ)等。

3、落實(shí)病案首頁監(jiān)管，查找執(zhí)行中缺陷改進(jìn)情況，為解決問題制定新的方案；

4、對(duì)沒有及時(shí)糾正的缺陷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和再培訓(xùn)；

5、總結(jié)評(píng)價(jià)病案首頁質(zhì)控方案的效果，為下一輪制度修訂做好準(zhǔn)備。

（三）按照標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)病案首頁質(zhì)量監(jiān)管工作

每月專人負(fù)責(zé)對(duì)終末病案中的病案首頁必填項(xiàng)目進(jìn)行抽查，6-10月抽查病歷1400余份，沒分病案缺陷均有詳細(xì)登記，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

首頁每月具體缺陷下發(fā)各科室對(duì)照整改。全院通報(bào)和首頁質(zhì)量管理數(shù)據(jù)分析每月以“醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)”的形式下發(fā)各臨床科室，提出整改建議，次月對(duì)對(duì)上月的缺陷點(diǎn)進(jìn)行整改效果評(píng)價(jià)。至少每季度對(duì)全院的病案首頁缺陷情況在“醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì)”上進(jìn)行詳細(xì)點(diǎn)評(píng)、答疑。

（四）短期效果評(píng)價(jià)

從6月病案質(zhì)控開始我院的病案首頁質(zhì)量有明顯改進(jìn)。