李志勇

【中圖分類號(hào)】R573.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）03--02

肝硬化合并上消化道大出血是內(nèi)科常見急癥，是肝硬化失代償期最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。包括食管胃底靜脈曲張破裂和由門靜脈高壓導(dǎo)致的胃十二指腸粘膜病變。臨床多以突發(fā)大嘔血、黑便就診，起病急，病情兇險(xiǎn)，出血量大，易引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，治療困難，病死率極高。臨床除采取急救措施及對(duì)癥治療外，主要以降低門脈壓力，收縮內(nèi)臟血管，抑制胃酸分泌為主要治療措施。我院2006年10月至2010年10月對(duì)65例確診為肝硬化上消化道大出血的患者33例采用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑治療，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 65例肝硬化并上消化道出血的患者中肝炎后肝硬化57例，酒精性肝硬化6例，其它2例。隨機(jī)分為兩組，治療組33例，對(duì)照組32例。治療組男21例，女12例，年齡30—75歲，平均52歲；對(duì)照組男23例，女9例，年齡28—72歲，平均51歲。所有患者均有明確的嘔血和（或）排柏油樣便等急性上消化道出血的臨床表現(xiàn)，出血量>1000ml，并經(jīng)血常規(guī)、肝功能、B超或CT、電子胃鏡等檢查確診為肝硬化并食管胃底靜脈曲張及門脈高壓性胃粘膜出血，并且排除其它原因引起的出血，如嚴(yán)重的心、肺、腦、腎病患者，各種腫瘤、潰瘍及糜爛出血性胃炎等。以上兩組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用常規(guī)禁食、吸氧、擴(kuò)容、輸血、保肝以及預(yù)防性應(yīng)用抗生素等基礎(chǔ)治療，治療組應(yīng)用生長(zhǎng)抑素首劑250ug緩慢靜推，然后以250ug/h的速度持續(xù)靜脈滴注，維持給藥72h；奧美拉唑40mg，靜脈推注，Bid。持續(xù)72h；對(duì)照組單用生長(zhǎng)抑素治療，用法同治療組，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血尿糞常規(guī)、肝腎功能、出血量、尿量、出凝血時(shí)間以及藥物反應(yīng)等。

1.3 療效評(píng)價(jià) 療效標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)：3d胃內(nèi)抽出液澄清或?yàn)闇\綠色，血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定或有所增加，大便變黃，隱血為陰性，脈搏、血壓穩(wěn)定為顯效；5d內(nèi)胃內(nèi)抽出液澄清或?yàn)闇\綠色，血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定，大便變黃，隱血為陰性，生命體征平穩(wěn)為有效；7天內(nèi)胃內(nèi)抽出液為咖啡色或淡紅色，大便隱血陽(yáng)性為無(wú)效；顯效率加有效率為總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用檢驗(yàn) t檢驗(yàn) P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組患者的臨床總有效率指標(biāo)比較差異有顯著性（P<0.05）見表1

2.2 平均住院天數(shù) 治療組平均住院天數(shù)為7天，明顯少于對(duì)照組的10天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 藥物不良反應(yīng)

治療組出現(xiàn)2例頭痛，1例眩暈，1例便秘，1例心慌；對(duì)照組出現(xiàn)3例頭痛，1例眩暈，1例便秘，2例心慌，4例腹脹，3例血壓升高。不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn)，未導(dǎo)致病情惡化。治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.討論

肝硬化并發(fā)上消化道出血的原因比較復(fù)雜，其主要原因是肝纖維化導(dǎo)致肝臟正常結(jié)構(gòu)破壞，食管胃底靜脈曲張，門靜脈壓力增高，胃粘膜充血，水腫，糜爛，胃酸過(guò)度分泌，部分病人合并幽門螺旋桿菌感染破壞胃粘膜導(dǎo)致出血。因此治療上主要是在補(bǔ)液擴(kuò)容等基礎(chǔ)治療的同時(shí)，應(yīng)用藥物可以顯著減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，降低側(cè)枝循環(huán)的血流和壓力，減少肝臟血流量，抑制胃酸分泌，從而減少出血發(fā)生率。

生長(zhǎng)抑素是一種人工合成的環(huán)狀十四肽氨基酸，其結(jié)構(gòu)和生理效應(yīng)與天然生長(zhǎng)抑素完全相同。作為治療肝硬化合并上消化道大出血的止血藥物，其優(yōu)點(diǎn)在于：①能選擇性收縮內(nèi)臟血管，明顯減少內(nèi)臟血流，降低門脈高壓[1]，降低肝內(nèi)血管阻力，使側(cè)枝循環(huán)血流量明顯減少而又不引起循環(huán)動(dòng)脈血壓的顯著變化；②能增加食管下端括約肌的壓力，使食管下端靜脈叢收縮，進(jìn)一步減少曲張靜脈中的血流[2]。③能抑制促胃液素，胃酸和胃蛋白酶的分泌，對(duì)止血有協(xié)同作用。大量研究表明正常胃生理對(duì)上消化道出血的止血是不利的，胃粘膜壁細(xì)胞通過(guò)H+-K+ATP酶將細(xì)胞外K+泵入細(xì)胞內(nèi)，而將細(xì)胞內(nèi)H+泵出而泌酸，在過(guò)酸的情況下，血小板IV因子的活性及血小板凝集會(huì)受到抑制，并使凝血塊的形成受到影響。而質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑則能迅速抑制胃壁細(xì)胞中H+-K+ATP酶的活性，可不僅對(duì)組胺、小檗堿等引起的胃酸分泌有明顯抑制，對(duì)H2受體拮抗劑不能抑制的二丁基環(huán)腺酸引起的胃酸分泌也有強(qiáng)而持久的抑制作用，對(duì)胃粘膜愈合作用也顯著優(yōu)于H2受體拮抗劑。本組結(jié)果表明生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化合并上消化道大出血療效確切，安全性好，副作用小，使用方便，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[2]JenkimsSA生長(zhǎng)抑素在控制急性靜脈曲張出血中的作用機(jī)制[J]。消化內(nèi)鏡 1997，（13）：22