耿緒旺

摘要：目的 評價加速康復(fù)外科（ERAS） 新理念應(yīng)用于腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)的安全性、有效性。方法 回顧性分析50例腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料，ERAS組和對照組各25例，比較2組患者術(shù)后下床活動、進(jìn)食、排氣、排便時間，術(shù)后住院天數(shù)，住院費用情況等指標(biāo)。結(jié)果 ERAS組患者術(shù)后下床活動、進(jìn)食、排氣、排便時間，術(shù)后住院天數(shù)明顯短于對照組，住院費用低于對照組，P<0.05，兩組患者術(shù)后均無手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 ERAS應(yīng)用于腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)是安全、有效的。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)；加速康復(fù)外科

上消化道潰瘍穿孔為常見的外科急腹癥，隨著微創(chuàng)理念及腹腔鏡技術(shù)的普及，已經(jīng)公認(rèn)腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)具有損傷小、痛苦小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。加速康復(fù)外科（ERAS）是通過優(yōu)化圍手術(shù)期的處理以減少患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而減少并發(fā)癥、減少住院費用和住院時間，使得患者獲得快速康復(fù)[1]，是近年外科學(xué)界的研究熱點。我院于2014～2015年開始將ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取本院 2014年1月～2015年1月行腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)患者50例，隨機(jī)分為 ERAS組25例和對照組25例，ERAS組男性22例，女性3例，年齡20～70歲，平均年齡（45±2）歲；對照組男性21例，女性4例，年齡23～68歲，平均年齡（46±1）歲。入選患者均無感染性休克，除外糖尿病、上消化道腫瘤及中轉(zhuǎn)開腹病例。

1.2圍手術(shù)期處理方法

1.2.1對照組 術(shù)前進(jìn)行傳統(tǒng)宣教，術(shù)前未給予糖負(fù)荷，術(shù)前留置胃管，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后拔出，術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物、術(shù)后使用3 d，術(shù)前給予鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥物，行全麻，術(shù)中未特別重視保溫，圍手術(shù)期給予液體治療2500～3000 ml，術(shù)后根據(jù)患者需要臨時給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后保留腹腔引流管、3 d后拔出，術(shù)后2 d下床活動，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后可進(jìn)食。

1.2.2 ERAS組 術(shù)前進(jìn)行ERAS理念宣教，術(shù)前給予10%葡萄糖500 ml靜脈快速滴注，術(shù)前留置胃管、術(shù)后早期拔出，術(shù)前不用抗菌藥物，術(shù)后使用5～7 d，術(shù)前未使用藥物，手術(shù)行全麻加中胸硬膜外，術(shù)中患者軀體保溫+溫水沖洗腹腔，圍手術(shù)期給予個體化及目標(biāo)導(dǎo)向補(bǔ)液方案，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案，保留腹腔引流管，1～2 d后拔出，術(shù)后當(dāng)天下床活動，術(shù)后8 h少量飲水，并逐步增加。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后下床活動、進(jìn)食、排氣、排便時間，術(shù)后住院天數(shù)，住院費用情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量指標(biāo)采用x±s表示，兩組定量資料比較采用t檢驗，率的比較采用 ？字2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，無明顯手術(shù)并發(fā)癥。ERAS組患者術(shù)后下床活動、進(jìn)食、排氣、排便時間均提前，住院天數(shù)縮短，住院費用降低，且差異均有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3討論

傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療模式不利于患者術(shù)后加速康復(fù)并延長患者的術(shù)后恢復(fù)時間[2]。ERAS將麻醉學(xué)、疼痛控制、營養(yǎng)支持、外科手術(shù)方面的新技術(shù)與術(shù)后護(hù)理方法改進(jìn)有機(jī)結(jié)合，多學(xué)科合作，以達(dá)到術(shù)后加速康復(fù)的目的，其對傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理在某種意義上是顛覆性的，對醫(yī)生及患者都是一種理念上的挑戰(zhàn)。ERAS要求醫(yī)生術(shù)前對患者進(jìn)行宣教，讓患者了解手術(shù)方式，指導(dǎo)患者如何準(zhǔn)備及配合。上消化道穿孔的病人不能進(jìn)食，但建議術(shù)前通過靜脈補(bǔ)充葡萄糖能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的胰島素抵抗[3]。術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物主要目的是抗焦慮，但其后遺效應(yīng)將會影響患者運動及進(jìn)食[4]。術(shù)中腹腔沖洗徹底，術(shù)后患者無發(fā)熱、血常規(guī)恢復(fù)正常后2 d即可停用抗菌藥物，合理使用抗菌藥物，ERAS組患者術(shù)后感染風(fēng)險并不比對照組增加。全麻加中胸硬膜外阻滯可以明顯減少圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉使用藥物，術(shù)后患者恢復(fù)迅速，減少術(shù)后并發(fā)癥[5]。低體溫可導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙、傷口愈合時間延長及感染增加等并發(fā)癥的發(fā)生，且低體溫在復(fù)溫過程中會增加心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)[6]，故術(shù)中注意患者軀體保溫、溫水沖洗腹腔避免患者低體溫。圍手術(shù)期制定個體化及目標(biāo)導(dǎo)向[7]的液體治療方案，以獲得最佳組織灌注，又避免組織水腫，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院天數(shù)。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，胃腸道手術(shù)術(shù)后長時間放置胃管是為了防止術(shù)后胃擴(kuò)張、腸麻痹，并降低吻合口瘺的風(fēng)險，患者胃腸功能恢復(fù)后才考慮拔出，一般在術(shù)后3～5 d?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點認(rèn)為胃腸減壓與手術(shù)并發(fā)癥無相關(guān)性，ERAS組患者術(shù)后1～2 d內(nèi)拔出胃管及腹腔引流管，減輕患者痛苦，利于早期進(jìn)食、下床活動及咳痰，促進(jìn)患者肛門排氣、排便時間均較對照組提前，與江志偉[8]等的研究結(jié)果一致。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛是ERAS的核心，否則就會影響患者術(shù)后的早期活動及進(jìn)食。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式是間歇注射阿片類止痛藥物，但常常因鎮(zhèn)痛不完全而限制病人活動，還可以引起惡心、嘔吐、腹脹等不適反應(yīng)的發(fā)生。本研究ERAS組術(shù)后采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛的方法，手術(shù)結(jié)束前皮內(nèi)注射羅哌卡因局部麻醉，術(shù)后應(yīng)用靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛方案，結(jié)果顯示本組患者術(shù)后下床時間及肛門排氣時間均優(yōu)于對照組，與Tan M[9]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，通過多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作，將ERAS理念運用于腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期是安全有效的。

參考資料：

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[2] Chemali M E，Eslick G D.Meta-Analysis：Postoperative Pain Management in Colorectal Surgical Patients and the Effects on Length of Stay in an ERAS Setting[J].Clinical Journal of Pain，2016.

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[8]江志偉，黎介壽.快速康復(fù)外科-優(yōu)化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（1）：12-13.

[9]Tan M，Law L S，Gan T J.Optimizing pain management to facilitate Enhanced Recovery After Surgery pathways[J].Canadian Journal of Anesthesia journal Canadien Danesthésie，2015，62（2）：203-218.

編輯/羅茗柯