謝桂生+董保國+梁馳+倪敏+韋皓棠+黃靜+李霖

摘要：目的 探討中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)流程（Fast-track programmes，F(xiàn)TP）在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期應(yīng)用的臨床療效。方法 選取擇期行結(jié)直腸癌手術(shù)患者136例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為FTP組和對照組各68例，F(xiàn)TP組患者采用中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)流程理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理，對照組按傳統(tǒng)方法進(jìn)行處理。比較觀察兩組患者術(shù)后肛門首次排氣時間及排便時間、進(jìn)食半流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度等多項指標(biāo)。結(jié)果 FTP組首次肛門排氣及排便時間、進(jìn)食半流質(zhì)時間及術(shù)后住院時間均較對照組明顯縮短（均P<0.001），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著減少（P<0.001），患者滿意度明顯高于對照組（P<0.01）。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)流程在結(jié)直腸癌手術(shù)的應(yīng)用，可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；最大限度地減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時間，提高患者滿意度和生存質(zhì)量，具有簡易高效、可操作性和推廣性強的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)流程；中西醫(yī)結(jié)合；結(jié)直腸癌；圍手術(shù)期

結(jié)直腸癌是人類主要的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)其發(fā)病率居常見惡性腫瘤第三位[1]，近年來上升趨勢明顯。研究結(jié)直腸癌手術(shù)患者快速康復(fù)治療方案，對于加快患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間和節(jié)約醫(yī)療資源都具有重要意義。近年來，我們將中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)流程（Fast-track programmes，F(xiàn)TP）[2]應(yīng)用到結(jié)直腸癌手術(shù)，取得了理想的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年6月～2016年5月入我科行擇期手術(shù)病例136例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)圍手術(shù)期處理方案組（對照組）和FTP組各68例，所有患者均符合文獻(xiàn)[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)。對照組中男43例，女25例，年齡38～73歲，平均年齡（63.2±3.5）歲；疾病部位：結(jié)腸癌44例，直腸癌24例；手術(shù)類型：根治術(shù)56例，姑息性手術(shù)12例。FTP組中男45例，女23例，年齡37～74歲，平均年齡（63.5±3.7）歲；疾病部位：結(jié)腸癌43例，直腸癌25例；手術(shù)類型：根治術(shù)55例，姑息性手術(shù)13例。兩組患者均排除：①年齡>75歲；②術(shù)前已有明顯腸梗阻癥狀者及發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③體質(zhì)指數(shù)（BMI）>30 kg/m2或<15 kg/m2；④嚴(yán)重心肝腎疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腦疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、代謝性疾病及精神疾病者。兩組患者及家屬均知情并簽署同意書，F(xiàn)TP治療方案經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位及手術(shù)類型等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組

1.2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前告知手術(shù)方案；②術(shù)前3 d改為半流食，術(shù)前1 d進(jìn)食流食，禁食12 h，禁水4 h；③腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3 d服用番瀉葉，術(shù)前1 d口服33%硫酸鎂100 ml，術(shù)晨等滲沖洗液清潔灌腸；④術(shù)前常規(guī)插胃管和放置導(dǎo)尿管；⑤術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素及常規(guī)麻醉前用藥。

1.2.1.2術(shù)中處理 ①采用氣管插管全身麻醉；②常規(guī)開腹手術(shù)；③術(shù)中不限制補液，手術(shù)當(dāng)日可輸3500～5000 ml；④術(shù)中不保溫，輸液及沖洗腹腔的生理鹽水均不加溫；⑤常規(guī)手術(shù)切口，關(guān)腹絲線間斷縫合，需要拆線；⑥常規(guī)放置引流管。

1.2.1.3術(shù)后處理 ①采取間斷肌注杜冷丁及嗎啡鎮(zhèn)痛；②常規(guī)全胃腸外營養(yǎng)，術(shù)后每日補液3000～4000 ml，肛門排氣后拔除胃管再恢復(fù)進(jìn)食；③術(shù)后2 d下床活動；④導(dǎo)尿管3～4 d拔除，腹腔引流管術(shù)后6～7 d拔除。

1.2.2 FTP組[3]

1.2.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前宣教：與患者及家屬充分交流，包括疾病的診斷、手術(shù)方案、術(shù)前及術(shù)后應(yīng)注意事項，讓患者從心理上和生理上做好準(zhǔn)備，減少其應(yīng)激反應(yīng)，以獲得患者最佳的配合治療；②術(shù)前3 d口服益氣扶正、活血化瘀、通里攻下的中藥，藥方為黃芪、黨參、白術(shù)、枸杞子、當(dāng)歸、穿山甲、山藥、茯苓各15 g，雞血藤、藤梨根各20 g，灸甘草9 g，水煎服2次/d；③術(shù)前禁食6 h、禁水2 h；④腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前日應(yīng)用復(fù)方聚二乙醇電解質(zhì)散68.56 g×2袋+溫開水2 L口服清腸，術(shù)前3 h飲12.5%碳水化合物飲料400 ml；⑤術(shù)前不插胃管，不常規(guī)放置導(dǎo)尿管；⑥術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.2.2術(shù)中處理 ①麻醉簡化：選擇硬膜外麻醉，應(yīng)用短效麻醉藥；②盡量應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)，盡可能不放置引流管；③維持術(shù)中正常體溫：手術(shù)室溫度應(yīng)>29.5℃，手術(shù)臺床墊加熱保暖，輸入液體加溫，使用溫?zé)?、無菌的生理鹽水沖洗腹腔，保持患者術(shù)中體溫在36～36.5℃；④術(shù)中補膠體液控制在500 ml，晶體液體控制在1500 ml；⑤不常規(guī)放置腹腔引流管；⑥采取不影響顯露小切口，4～0可吸收線皮內(nèi)縫合，不需要拆線。

1.2.2.3術(shù)后處理 ①持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h；②麻醉清醒后口服中藥大承氣湯，維生素B1 2 ml足三里穴位注射；③術(shù)后2 h針灸中脘、氣海、天樞、足三里等穴位，以后針灸2次/d，留針30 min/次，至胃腸功能恢復(fù)；④早期活動：術(shù)后3h鼓勵患者下床活動，術(shù)后第2天起除輸液和睡覺外，均應(yīng)下床活動；⑤早期進(jìn)食：術(shù)后4 h給予流質(zhì)飲食，以后飲食量逐日增加，術(shù)后2～3 d基本恢復(fù)正常飲食。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：包括首次肛門排氣與排便時間、進(jìn)食半流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間等。②術(shù)后并發(fā)癥：包括惡心嘔吐、腹脹、咽喉炎/肺部感染、尿路感染、切口感染、下肢深靜脈血栓形成等。③患者滿意度：采用本院自行設(shè)計的《出院患者滿意度調(diào)查表》在出院當(dāng)天進(jìn)行問卷調(diào)查[3]。

1.4出院標(biāo)準(zhǔn) ①體溫正常；②可以通過口服止痛藥控制疼痛；③無術(shù)后并發(fā)癥，或術(shù)后并發(fā)癥已治愈；④無需靜脈補液，可進(jìn)食半流質(zhì)飲物或固體飲物；⑤排便正常；⑥能自由活動；⑦患者愿意回家。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 兩組患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)及住院死亡[3]。FTP組首次肛門排氣及排便時間、進(jìn)食半流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間均較對照組明顯縮短（均P<0.001），見表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥 對照組共有33例（48.5%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，F(xiàn)TP組有7例（10.3%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。其中FTP組惡心嘔吐、咽喉炎/肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組減少（均P<0.05），見表2。

2.3患者滿意度 FTP組患者滿意度（滿意+基本滿意）達(dá)100%，明顯高于對照組的86.8%（P<0.01），見表3。

3 討論

許多研究[4，5]證實影響患者術(shù)后恢復(fù)和誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的高危因素主要有：①疼痛：是影響術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵因素，對免疫系統(tǒng)和各臟器功能均有不利影響。圍手術(shù)期疼痛應(yīng)激可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少、白細(xì)胞增多、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞處于抑制狀態(tài)、單核細(xì)胞活性下降，患者細(xì)胞免疫和體液免疫功能均受到抑制，降低機(jī)體抵抗力，增加術(shù)后感染概率；疼痛可延緩術(shù)后患者呼吸功能的恢復(fù)，而發(fā)生肺實質(zhì)和肺炎等并發(fā)癥；疼痛可引起交感神經(jīng)興奮，反射性地抑制胃腸道功能，出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。這種種的不利影響，無疑會延緩患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程；②術(shù)后惡心、嘔吐及腸梗阻；③術(shù)后疲勞和睡眠障礙；④術(shù)后長期臥床及半饑餓狀態(tài)；⑤術(shù)后胃管、引流管及尿管的使用。這些高危因素可以單獨或者疊加使得圍手術(shù)期患者機(jī)體各系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重，耗氧量增加，氧供需平衡失調(diào)，從而引起各種并發(fā)癥，延緩患者康復(fù)。傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理，相關(guān)的各學(xué)科之間時有“各為一方、單一干預(yù)、不相往來”現(xiàn)象，使術(shù)后患者全身并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)20%～60%[4]。本文對照組采用傳統(tǒng)的常規(guī)圍手術(shù)期處理，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為48.5%；而FTP組采用中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)流程處理，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%，與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較顯著減少（P<0.001）。這亦佐證了FTP組圍手術(shù)期處理方案能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是加速患者康復(fù)的有效手段[6，7]。

圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合外科的參與已有多年的歷史，取得了理想的干預(yù)效果，其理念與FTP不謀而合，也包含了術(shù)前、術(shù)后的干預(yù)[8]?；谧鎳t(yī)學(xué)對結(jié)直腸癌的正虛邪實、氣血瘀滯、臟腑蘊毒特征的認(rèn)識，我們在治療上以益氣扶正培本、通里攻下祛邪為治療大法，術(shù)前3 d口服益氣扶正、活血化瘀、通里攻下的復(fù)方中藥，起到提高機(jī)體抗病能力和增強體質(zhì)的作用。術(shù)后服用清熱通下的大承氣湯，維生素B1足三里穴位注射，針灸中脘、氣海、天樞、足三里等穴位，促進(jìn)了六腑氣機(jī)和經(jīng)絡(luò)氣血的通暢[2]，起到降低應(yīng)激反應(yīng)、鎮(zhèn)痛、預(yù)防和減少惡心嘔吐的發(fā)生率、刺激胃腸蠕動、加速胃腸道功能早期恢復(fù)的作用。本文結(jié)果顯示，F(xiàn)TP組首次肛門排氣及排便時間、進(jìn)食半流質(zhì)時間和術(shù)后住院時間均較對照組明顯縮短（均P<0.001），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著減少（P<0.001），患者滿意度明顯高于對照組（P<0.01）。說明中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)流程在結(jié)直腸癌患者手術(shù)的應(yīng)用，療效顯著，彰顯了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。

快速康復(fù)外科是外科進(jìn)入21世紀(jì)后的重要進(jìn)展，是循證醫(yī)學(xué)在外科的體現(xiàn)[9]，其核心是通過圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷和應(yīng)激損害，以達(dá)到患者快速康復(fù)的目的。而中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)流程既迎合快速康復(fù)外科理念，又體現(xiàn)快速康復(fù)外科的臨床療效。因此，中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)流程在結(jié)直腸癌手術(shù)的應(yīng)用，可以減少患者的焦慮，增加患者的主觀舒適感[8]；有效地減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥[9]；最大限度地減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時間和節(jié)約醫(yī)療資源，提高患者滿意度和生存質(zhì)量，具有簡易高效、可操作性和推廣性強的優(yōu)勢[10]。

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編輯/楊倩