馬偉

摘要：目的 觀察穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾緩釋片改善冠心病慢性心衰合并室性早搏患者臨床癥狀的療效及其安全性。方法 選擇冠心病心衰合并室早的患者86例，隨機(jī)分為兩組各43例，對照組為美托洛爾緩釋片組，治療組為美托洛爾緩釋片+穩(wěn)心顆粒組。4 w為一個療程。結(jié)果 美托洛爾緩釋片+穩(wěn)心顆粒組對室性早搏的療效總有效92.5%，優(yōu)于對照組，且治療組能明顯改善中醫(yī)證候，心功能改善亦明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組未見明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)論 美托洛爾緩釋片+穩(wěn)心顆粒對心衰合并室性早搏治療療效滿意，能明顯改善中醫(yī)證候，且安全性好。

關(guān)鍵詞：穩(wěn)心顆粒；美托洛爾緩釋片；心衰合并室性心律失常

心力衰竭患者一旦出現(xiàn)室性心律失常癥狀即為心源性猝死的高危人群，心源性猝死占心衰總死亡率的30%～70%[1]。西藥抗心律失常治療療效確切，β受體阻滯劑是目前最常用及首選的藥物，但其對血壓的影響和負(fù)性肌力作用，往往使用劑量達(dá)不到很好控制心律失常的靶劑量。臨床醫(yī)生一直在探索能有效控制心律失常同時改善心衰癥狀，提高患者生活質(zhì)量的藥物。穩(wěn)心顆粒是我國第一個具有離子通道研究證據(jù)的抗心律失常中成藥，本藥具有類似β受體阻滯劑的抗心律失常作用[2]。因此，本文通過研究觀察穩(wěn)心顆粒與美托洛爾緩釋片聯(lián)合應(yīng)用能否協(xié)同抗心律失常，提高臨床療效，降低不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1一般資料 將我院心內(nèi)科病房2013年10月～2015年12月住院確診為冠心病，心功能Ⅲ～Ⅳ級（心臟射血分?jǐn)?shù)均不超過45%）合并室性早搏的患者86例診斷均符合2013第8版《內(nèi)科學(xué)》教材冠心?。ㄐ牧λソ咝停┰\斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。心律失常均在治療前經(jīng)24 h 動態(tài)心電圖確診，并排除電解質(zhì)紊亂所致。隨機(jī)分為治療組和對照組，各43例，其中治療組男23 例，女20 例，年齡49～82歲，平均年齡（61.5±1.7）歲，病程1～6 年；對照組男24例，女19 例，年齡46～81歲，平均年齡（60.5±1.6）歲，病程1～9 年；抽樣患者所有自然資料，統(tǒng)計學(xué)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1病例納入標(biāo)準(zhǔn) 室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第14 版制定；心悸中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證標(biāo)準(zhǔn)及臨床癥狀、體征分析計分方法參照1995 年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥治療心悸的臨床研究指導(dǎo)原則》制定。

1.2.2剔除標(biāo)準(zhǔn) 年齡>80 歲，過敏體質(zhì)者；合并嚴(yán)重肝腎、血液系統(tǒng)原發(fā)病或精神病者；急性心肌梗死者；病態(tài)竇房結(jié)綜合征及Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者；心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎、先天性心臟病等患者。

1.3方法 治療前，對已用過抗心律失常藥的患者停用藥物5個半衰期。兩組同時予常規(guī)治療（抗血小板聚集、擴(kuò)血管、利尿、穩(wěn)定斑塊、ACEI 改善心室重構(gòu)藥物）；治療組采用琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康公司）23.75～95 mg，1 次/d，口服，穩(wěn)心顆粒（山東步長制藥有限公司生產(chǎn)）9 g，3 次/d 口服；對照組琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75～95 mg，1 次/d，口服，療程4 w。合并用藥：試驗(yàn)期間病人禁用其他治療室性早搏的中西藥物。

1.4觀察指標(biāo) 室性早搏發(fā)作情況、中醫(yī)證候及血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能、心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、NT-pro-BNP用藥前及用藥第4 w各檢查記錄1 次；密切觀察并隨時詳細(xì)記錄不良反應(yīng)及出現(xiàn)的病情變化。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1室性早搏療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照“心血管藥物臨床試驗(yàn)評價方法的建議”[4]。①顯效：動態(tài)心電圖檢查，室性過早搏動次數(shù)較治療前減少≥ 90%；②有效：動態(tài)心電圖檢查，90%> 室性過早搏動次數(shù)較治療前減少≥ 50%；③無效：動態(tài)心電圖檢查，室性早搏次數(shù)減少<50%，無變化或加重。

1.5.2中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照“探討三種不同中醫(yī)癥狀賦分方法對中醫(yī)證候療效評價的影響”[5]。臨床主要癥狀、體征如心悸不安、氣短乏力、胸悶痛、失眠多夢、神倦懶言、盜汗、舌象、脈象等依據(jù)輕重采用1～6分半定量積分法。療效判定采用尼莫地平方法即[（治療前積分-治療后積分）÷ 治療前積分]×100%，以百分?jǐn)?shù)表示。臨床痊愈：原有癥狀、體征基本消失，總積分減少≥90%；顯效：原有癥狀、體征大部分消失或明顯減輕，90%>總積分減少≥70%；有效：原有癥狀、體征較治療前減輕，70%>總積分減少≥30%；無效：原有癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，總積分減少<30%。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1中醫(yī)證候療效比較 治療組總有效率87.5%，對照組總有效率70%，中醫(yī)證候療效治療組優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組室性早搏療效 24 h 動態(tài)心電圖觀察室性早搏療效治療組總有效率92.5%，對照組總有效率77.5%。室性早搏療效治療組優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表2。

2.3兩組室性早搏總數(shù)比較 兩組治療后室性早搏較治療前明顯減少（P<0.01），且治療后治療組室性早搏總數(shù)的減少優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

2.4兩組心功能變化比較與治療前比較 兩組治療后患者心功能均明顯改善（P<0.05），且治療后兩組比較，心功能改善治療組優(yōu)于對照組（P<0.05），見表4。

2.5安全性評價 治療過程中治療組有1例發(fā)生竇緩，美托洛爾緩釋片減量后其心電圖恢復(fù)正常；對照組有2例發(fā)生胃腸道反應(yīng)。一般體檢項(xiàng)目如血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能試驗(yàn)前后無異常。

3 討論

冠心病合并室性早搏患者有可能誘發(fā)室速或室顫，有致命危險，需采取積極有效的措施干預(yù)治療。近年來射頻消融技術(shù)有所發(fā)展，但治療費(fèi)用高昂且患者對手術(shù)相對有所顧慮，臨床應(yīng)用受到一定限制。故目前室性心律失常的治療仍以藥物治療為主，對大部分抗心律失常類藥物有治療效果，但長期應(yīng)用可產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。CAST研究證明，Ic類藥物可減少心肌梗死后患者的室性早搏，但卻顯著增加猝死率和總病死率[6]。β受體阻滯劑是目前唯一能治療室性心律失常且不增加死亡率的藥物，亦是治療心衰"金三角"藥物之一，但也有低血壓、心動過緩等應(yīng)用限制。中醫(yī)藥多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)阻斷心律失常的發(fā)生，能充分發(fā)揮抗心律失常的作用，現(xiàn)在越來越引起人們的廣泛關(guān)注。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心悸多為本虛標(biāo)實(shí)，以虛為主證，心氣虧虛，無力運(yùn)血可致心絡(luò)瘀阻，瘀而化熱，耗氣傷津，虛火擾心之證候[6]。穩(wěn)心顆粒是我國第一個具有離子通道研究證據(jù)的抗心律失常中成藥，其由黨參、黃精、甘松、三七、琥珀等名貴中藥材精制而成，其具有益氣養(yǎng)陰、寧心復(fù)脈、定悸安神等臨床功效[7]。藥物分子學(xué)等現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：黨參可以有效抑制血小板的聚集，增加心肌收縮力，改善左室功能；黃精可以增加冠狀動脈的血流量，抑制動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展；甘松可以穩(wěn)定細(xì)胞膜；三七可活血化瘀，防止血小板聚集，減少氧耗量，改善受損心肌細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)；琥珀的藥效學(xué)特性為鎮(zhèn)靜安神、疏經(jīng)活血[8-9]。路永平等研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)心顆粒從整體調(diào)控入手，多種途徑作用于不同離子通道從而抗心律失常[10]。連志明等研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)心顆粒能改善心衰時左室收縮功能[11]。穩(wěn)心顆粒具有改善心功能和抗心律失常的雙重作用。

本文將美托洛爾緩釋片與穩(wěn)心顆粒聯(lián)合應(yīng)用治療心衰合并室性心律失?；颊?，從中醫(yī)臨床療效、室早減少療效及心功能改善來看，均明顯優(yōu)于單純美托洛爾緩釋片治療。穩(wěn)心顆粒與美托洛爾緩釋片聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗心律失常和改善心功能的作用，可提高療效，縮短病程，提高患者服藥的依從性，值得臨床推廣。

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編輯/趙恒德