劉勝男　楊向東　李曉平　侯煜

[摘要] 目的 探討急性心肌梗死合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)。方法 回顧性分析2013年5月—2016年2月因急性心肌梗死就診該院并行冠狀動(dòng)脈造影患者99例，依據(jù)患者是否存在糖尿病分為糖尿病組及非糖尿病組。結(jié)果 對(duì)于入選的急性心肌梗死患者，其中糖尿病組24例，占24.2%，非糖尿病組75例占75.8%。糖尿病組患者冠狀動(dòng)脈病變較非糖尿病組比較，合并高血壓比例增高，彌漫性病變發(fā)生率高，因血管病變復(fù)雜，急診支架植入率降低，PTCA后建議患者搭橋治療。結(jié)論 合并糖尿病的冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，血管病變彌散，使得介入治療難度加大，愈后欠佳，積極預(yù)防糖尿病發(fā)生，控制血糖水平改善糖尿病合并冠心病患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；2型糖尿??；冠狀動(dòng)脈病變

[中圖分類(lèi)號(hào)] R542 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）12（a）-0071-03

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選取2013年5月—2016年2月就診該院的首次確診急性心肌梗死并行冠狀動(dòng)脈造影患者99例，其中男性87例，女性12例，年齡為31～78歲，平均年齡為（56.62±9.997）歲。依據(jù)是否存在糖尿病分為糖尿病組24例，平均（57.08±9.677）歲，住院（10.75±4.194）d，非糖尿病組75例，平均（56.47±10.156）歲，住院（9.61±3.026）d。收集患者一般臨床資料，包括性別、高血壓病史、高血脂病史、吸煙史、住院天數(shù)、臨床癥狀、心律失常、心功能分級(jí)、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、再灌注治療等情況。

1.2 方法

使用Philips H3000血管造影機(jī)依據(jù)冠脈造影指南均采用Judkins法，進(jìn)行選擇性CAG結(jié)果判定：血管狹窄<50%為輕度狹窄，血管狹窄50%～70%為臨界病變（中度狹窄），血管狹窄>70%為重度狹窄。局限性狹窄：長(zhǎng)度<10 mm的狹窄；管狀狹窄：長(zhǎng)度10～20 mm；彌漫性狹窄：長(zhǎng)度>20 mm的狹窄。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2012年“第三次心肌梗死全球統(tǒng)一定義”[1]，心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有一次超過(guò)參考值上限的99百分位（即正常上限），并伴有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：①心肌缺血臨床癥狀；②心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的 ST 段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；③心電圖出現(xiàn)病理性 Q 波；④影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活性喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常；⑤冠脈造影或尸檢證實(shí)冠脈內(nèi)存在血栓。糖尿病組的患者為既往曾診斷2型糖尿病的患者，及入院后經(jīng)臨床新確診的糖尿病患者。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)2型糖尿病防治指南[2]：糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加任意隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L，或空腹靜脈血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L， 或葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT：采用 75 g 無(wú)水葡萄糖負(fù)荷）餐后 2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組臨床基本特征除高血壓外，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在危險(xiǎn)因素方面，合并糖尿病的急性心肌梗死患者同時(shí)合并高血壓的發(fā)病率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016<0.05），見(jiàn)表1。在血管病變范圍的研究中，糖尿病組彌漫性病變較非糖尿病組發(fā)生率高，局限性病變較非糖尿病組患者發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2、表3。在對(duì)比兩組再灌注治療方面，非糖尿病組1例急性下壁心肌梗死患者冠脈造影提示右冠狀動(dòng)脈閉塞病變，右冠狀動(dòng)脈粗大血栓負(fù)荷重，給予反復(fù)血栓抽吸，病變血管TIMI血流恢復(fù)3級(jí)，未給予支架植入治療。糖尿病組中有3例患者因血管病變嚴(yán)重，給予PTCA再通后藥物強(qiáng)化治療，建議患者擇期冠脈搭橋，患者急診支架植入治療率糖尿病組低于非糖尿病組，見(jiàn)表4。對(duì)糖尿病組與非糖尿病組急性心肌梗死部位、罪犯血管、冠脈病變支數(shù)等方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

糖尿病是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，2004年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)正是將糖尿病命名為冠心病的等危癥。該研究中，糖尿病組患者冠脈彌漫性病變顯著高于非糖尿病患者（P<0.05）。有研究證實(shí)，糖尿病是急性心肌梗死患者發(fā)生左心衰和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[3]合并糖尿病的心肌梗死患者的冠狀動(dòng)脈病變情況比非糖尿病急性心肌梗死患者復(fù)雜。冠狀動(dòng)脈病變范圍廣，多支血管病變率明顯高于非糖尿病患者。受累血管病變程度較重，管腔多嚴(yán)重狹窄或完全閉塞，且同一血管常有多處受累，并且病變常彌漫累及多處血管[4]。陳康寅等[5]指出冠心病患者合并糖尿病時(shí)，其冠脈造影有左主干病變、小血管病變、彌漫性病變、遠(yuǎn)端血管病變、多支血管病變、側(cè)支循環(huán)較差等特點(diǎn)。另外該研究中糖尿病組患高血壓的發(fā)病率高，我國(guó)李靜等[6]研究中同樣發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的急性心肌梗死患者同時(shí)合并高血壓發(fā)病率高。目前認(rèn)為胰島素抵抗[7]可能是糖尿病發(fā)生高血壓可能的機(jī)制。胰島素抵抗時(shí)外周組織攝取葡萄糖的能力受損，使糖尿病患者維持高血糖狀態(tài)，刺激胰島素分泌，引起高胰島素血癥。高胰島素血癥通過(guò)增加腎小管對(duì)鈉水的重吸收、增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性、膜離子代謝異常、刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖和對(duì)血管舒張功能的影響等機(jī)制導(dǎo)致血壓升高。當(dāng)糖尿病合并高血壓時(shí)，兩者相互協(xié)調(diào)加重血管損害加重。糖尿病導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變的可能機(jī)制[8]是高血糖通過(guò)氧化應(yīng)激、產(chǎn)生大量高級(jí)糖基化終產(chǎn)物、抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖等方式引起內(nèi)皮功能的紊亂，從而內(nèi)皮屏障功能減弱，血液中的小分子物質(zhì)如膽固醇、LDL-C容易滲入血管壁。另外，血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮下膠原組織暴露，引起血小板的粘附聚集，從而導(dǎo)致血栓形成，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等遷移到內(nèi)皮下，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，容易繼發(fā)纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

綜上，合并糖尿病的急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜、彌漫、病變程度重，應(yīng)積極控制糖尿病，同時(shí)對(duì)于并存高血壓的患者嚴(yán)格控制血壓，降低大血管和微血管的并發(fā)癥，預(yù)防糖尿病冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥減少心肌梗死發(fā)生。

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（收稿日期：2016-09-12）