韓婉薇

(保定市醫(yī)療保險基金管理中心 河北 保定 071000)

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淺析統(tǒng)計數據在醫(yī)保管理方面的應用

韓婉薇

(保定市醫(yī)療保險基金管理中心 河北 保定 071000)

在我國的養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險這五大社會保險當中，醫(yī)療保險用以保障人民的健康問題，能夠及時為人民提供醫(yī)療救助。本文從我國醫(yī)保管理的現狀出發(fā)，剖析統(tǒng)計數據在醫(yī)保管理方面的應用，提出改善建議，希望對我國醫(yī)保管理制度的良好發(fā)展盡到綿薄之力。

統(tǒng)計數據；醫(yī)保；管理

一、前言

從字面上來理解，醫(yī)保實際上包括兩方面內容，一方面是醫(yī)療，另一方面是保險，這兩方面內容，都是關系到國計民生的問題，是社會大眾關注的焦點，是人民安居樂業(yè)的保證，是國家安定團結的基礎。為了做好醫(yī)保資金的管理工作，需要引入統(tǒng)計學的知識，對醫(yī)保數據進行較為嚴密的統(tǒng)計和分析，這是醫(yī)院適應現代管理的要求，也是為上級醫(yī)療部門提供管理依據的要求。把統(tǒng)計數據科學應用于醫(yī)保管理，才能建立良好的醫(yī)、患、保系統(tǒng)。

二、相關理論概述

醫(yī)療保險(Medical insurance)，是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務或物質幫助的社會保險。醫(yī)療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則，及“以收定支，收支平衡，略有結余”的籌資原則，運用醫(yī)療資金，保證人們公平的獲得適當的醫(yī)療服務的社會保險制度。換言之，醫(yī)療保險就是當勞動者生病或受到傷害后，由國家或社會提供醫(yī)療服務或經濟補償的一種社會保障制度。

醫(yī)療保險管理是指通過一定的機構和程序，采取一定的方式、方法和手段，對醫(yī)療保險活動進行計劃、組織、指揮、協(xié)調、控制及監(jiān)督的過程。按照管理層次來劃分，它可以分為國家的宏觀管理和醫(yī)療保險機構的微觀管理兩個層面。本文主要從微觀管理的角度，分析統(tǒng)計數據在醫(yī)保管理方面的應用。

三、統(tǒng)計數據在醫(yī)保管理方面的應用

醫(yī)院作為醫(yī)保管理制度的實際執(zhí)行部門，其提供的數據具有真實性，是上級醫(yī)療部門制定和改善相關法律政策的依據。作為一線的工作人員，醫(yī)院的醫(yī)保管理人員，也可以根據自己工作積累的經驗，為醫(yī)保制度的科學合理發(fā)展，提供更客觀的、有價值的建議。醫(yī)療統(tǒng)計數據的整理、分析、應用，是醫(yī)保管理工作必不可少的工具，在醫(yī)保管理上的應用是非常必要和廣泛的。

(一)對醫(yī)療保險的指標進行預測、確定下一步的管理目標

社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金按照一定的原則和比例，發(fā)放到各個擔負著醫(yī)療服務責任的醫(yī)院，醫(yī)院需要運用科學合理的方法，對自身的醫(yī)療歷史數據進行統(tǒng)計分析，才能準確把握醫(yī)保病人的門診、住院等醫(yī)療費用的支出情況，以此數據分析結果為基礎，對醫(yī)保病人明年的數量、住院治療次數、費用支出等保險指標做出較為準確的預測，進而改善管理制度、確定下一步管理目標。

(二)對醫(yī)保制度的實施進行監(jiān)控

為確保醫(yī)療資源被合理的分配利用，醫(yī)保定點醫(yī)院應對病人每月、每季度、每年的就診數據進行統(tǒng)計分析，發(fā)掘不尋常的數據，向有關醫(yī)療科室進行反饋，達到對醫(yī)療費用的有效控制。比如有些醫(yī)保醫(yī)院通過數理分析，發(fā)現癌癥患者和尿毒癥患者的每月平均醫(yī)療費用支出能達到上萬元，雖然費用較高，但是處于合理水平，受這些特殊病人的影響，醫(yī)院的月均次費用會上漲近百元，可以將此類情況報告給醫(yī)保管理部門，管理部門采取相應對策，達到對該環(huán)節(jié)監(jiān)控的目的，找到高醫(yī)療費用支出發(fā)生的根源，看是醫(yī)生的問題還是病人的問題，防止不合理用藥現象的產生，對有關人員進行教育指正。

(三)為醫(yī)院提供量化的考核指標

為了了解醫(yī)保定點單位的服務質量和費用支出狀況，達到醫(yī)保管理高效、低耗、優(yōu)質的目的，需要專門針對醫(yī)保醫(yī)院制定一整套科學、合理的量化考核指標。考核指標的量化，必然要借助數理統(tǒng)計的知識，采用相關的數理統(tǒng)計模型和統(tǒng)計分析軟件，利用醫(yī)保病人的樣本數據，推出醫(yī)療工作數量、質量、效率等量化指標，每季度向有關衛(wèi)生管理部門報告，以此作為醫(yī)保定點單位的考核依據，這有利于管理部門對醫(yī)保病人情況的掌握，也有利于管理部門對醫(yī)保定點單位的工作成果作出科學合理的評價。

四、統(tǒng)計數據應用于醫(yī)保管理時的建議

(一)取得國家有關主管部門的支持

醫(yī)保定點醫(yī)院在建立滋生醫(yī)保管理制度的同時，應當取得國家有關主管部門的支持，尤其是要取得衛(wèi)生管理部門的認可。我國的衛(wèi)生管理部門有明文規(guī)定的指標，醫(yī)保定點醫(yī)院要嚴格遵守落實。關系重大的手術編碼、出院標準、診斷編碼、診療常規(guī)等，要報衛(wèi)生管理部門備案，符合衛(wèi)生管理部門的標準，取得衛(wèi)生主管部門的支持。

(二)克服障礙，提高軟硬件水平

醫(yī)保定點醫(yī)院要提高自身的醫(yī)保管理水平，面臨著諸多的障礙因素，因此需要提高自身的軟硬件水平，即人才的配備和先進科技的配置。醫(yī)院需要在醫(yī)保科投入更多的人力、物力、財力，在醫(yī)保科配備更高素質、高層次的人才，加強對醫(yī)?？迫藛T的培訓，使其具備醫(yī)療、保險、管理、網絡等多方面的知識和能力。與此同時，醫(yī)院應該引入先進的計算機技術，配置更先進的軟件模塊，尤其是HIS系統(tǒng)中的醫(yī)保管理模塊配置要完善。這樣雙管齊下，才能克服醫(yī)院醫(yī)保管理水平發(fā)展過程中的障礙。

五、結論

在我國的養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險這五大社會保險當中，醫(yī)療保險用以保障人民的健康問題，能夠及時為人民提供醫(yī)療救助。醫(yī)療保險關系到國計民生的問題，是社會大眾關注的焦點，是人民安居樂業(yè)的保證，是國家安定團結的基礎。本文從我國醫(yī)保管理的現狀出發(fā)，剖析了統(tǒng)計數據在確定醫(yī)保管理目標、預測醫(yī)保指標、監(jiān)控醫(yī)保制度落實、量化醫(yī)?？己酥笜说葞追矫娴膽?，提出醫(yī)保定點醫(yī)院應取得國家衛(wèi)生部門支持并提高人才與硬件設施水平的建議，希望對我國醫(yī)保管理制度的良好發(fā)展盡到綿薄之力。

[1]張鵬.淺議醫(yī)院醫(yī)保管理部門的統(tǒng)計分析工作[J].中國科技信息，2009年，第11期.

[2]張瑞葉.探討統(tǒng)計工作在醫(yī)保管理中的作用[J].中國管理信息化，2016年，第18期.

[3]閆輝.運用統(tǒng)計數據提高醫(yī)保管理水平[J].山西經濟日報，2008年，9月3日.

韓婉薇(1987-)，女，中級統(tǒng)計師，研究方向：綜合統(tǒng)計、醫(yī)療保險。