陳孝霞 繆羚 王詩園 辜臻晟

·病例報(bào)告·

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中液體返流綜合征2例

陳孝霞 繆羚 王詩園 辜臻晟

資料 病例1， 女性，78歲。右眼后囊下型白內(nèi)障。術(shù)前右眼A超測量前房深度為2.99 mm，眼軸為22.59 mm。無青光眼等眼部其他病史，無心、肺疾患，無高血壓史。局部麻醉下11：00點(diǎn)位主切口，3：00點(diǎn)位側(cè)切口行超聲乳化手術(shù)，灌注瓶高90～100 cm。手術(shù)施行至I/A吸除皮質(zhì)時(shí)，突然前房變淺，后房壓力升高，虹膜從主切口處部分脫出?；颊邿o疼痛等主訴，眼球指壓略高，結(jié)膜下無出血。反復(fù)觀察后囊膜后仍見紅光反射。術(shù)中排除脈絡(luò)膜上腔出血后，立即予以玻璃體腔穿刺，抽取玻璃體液0.5 mL ，待前房形成后回納部分虹膜；因虹膜反復(fù)脫出脫色素，失去張力，為防止因眼球內(nèi)外交通引起眼內(nèi)炎，將無法回納的部分虹膜剪除；繼續(xù)按原計(jì)劃行I/A注吸，植入人工晶狀體(intraocular lens, IOL)完成手術(shù)。術(shù)后第1天右眼角膜略水腫，小孔視力0.5，眼壓非接觸式眼壓計(jì)為20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，上方虹膜缺損，瞳孔上移。術(shù)后5個(gè)月隨訪，右眼裸眼視力0.5，上方縫線在位，老年環(huán)明顯，瞳孔向上方移位，露出增殖的前囊邊緣(圖1)。

病例2，女性，72歲。右眼先行白內(nèi)障手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后視力1.0。左眼后囊下型白內(nèi)障?；颊邿o其他眼病史，有高血壓史，精神較緊張。左眼術(shù)前A超測量前房深度為2.87 mm，眼軸為23.39 mm。局部麻醉下，11：00點(diǎn)位主切口，3：00點(diǎn)位側(cè)切口行超聲乳化手術(shù)。手術(shù)進(jìn)行至水分離時(shí)出現(xiàn)淺前房，立即注入黏彈劑勉強(qiáng)進(jìn)行超聲乳化手術(shù)；同時(shí)升高灌注瓶至100 cm，但前房更淺；停止手術(shù)，關(guān)閉切口。術(shù)后給予20%甘露醇250 mL和地塞米松5 mg靜脈滴注。術(shù)后第1天，左眼角膜水腫，眼壓54 mm Hg，晶狀體皮質(zhì)膨脹，皮質(zhì)溢出至前房，部分阻塞房角，前房深度正常。B超示顳下球壁后(4：00位)局限性無回聲暗區(qū)，高度為2.6 mm，后鞏膜厚度為1.1 mm，考慮局限性脈絡(luò)膜脫離(圖2)。仍給予甘露醇及地塞米松靜脈滴注。急診從原切口打開，I/A頭吸除殘余皮質(zhì)。注入黏彈劑，植入IOL，吸除殘余黏彈劑。術(shù)后再次給予地塞米松5 mg靜脈滴注。術(shù)后第1天左眼小孔視力0.4，眼壓24 mm Hg，前房清，深度正常。術(shù)后第2天小孔視力0.8，眼壓20 mm Hg。術(shù)后3周視力1.0，結(jié)膜充血明顯。略水腫，鼻上方虹膜節(jié)段性萎縮，瞳孔圓(圖3)，B超顯示無回聲暗區(qū)已吸收。

圖1. 病例1患者右眼術(shù)后5個(gè)月裂隙燈照片

圖2. 病例2患者左眼Phaco術(shù)后1 d B超顳下球壁后(4：00位)局限性無回聲暗區(qū)(白色箭頭所示)

圖3. 病例2患者左眼術(shù)后3周裂隙燈照片

討論 液體返流綜合征也稱為灌注液迷流綜合征(infusion misdirection syndrome)，曾被稱為術(shù)中房水迷流綜合征或睫狀環(huán)阻滯，為白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中房水或者灌注液通過懸韌帶-囊袋隔膜進(jìn)入玻璃體或晶狀體后囊膜與玻璃體前界膜之間的間隙(Bueger space)，致使眼后節(jié)壓力升高，晶狀體虹膜前移、睫狀體前旋導(dǎo)致前房變淺，切口方向虹膜脫出,無法注入黏彈劑的并發(fā)癥。灌注液迷流綜合征、囊袋阻滯綜合征(capsular block syndrome, CBS )、球后出血都是導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)中出現(xiàn)眼壓增高的原因[1]，及時(shí)鑒別液體返流綜合征與暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、急性脈絡(luò)膜上腔滲漏非常關(guān)鍵。本文2例均為球后神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)，存在球后出血的可能性，但術(shù)中兩眼球未見眶壓增高、眼瞼緊繃，術(shù)后檢查也排除其可能。病例1眼壓升高出現(xiàn)在皮質(zhì)注吸過程中，亦能排除術(shù)中囊袋阻滯綜合征引起的高眼壓。兩患眼術(shù)前均無青光眼或高眼壓等眼病史，眼軸及前房深度均在正常范圍內(nèi)。術(shù)中后房壓力升高(病例1術(shù)中虹膜脫出)，但指測眼內(nèi)壓未覺明顯升高，患者無疼痛等主訴，因此首先考慮是液體返流，而脈絡(luò)膜滲漏及上腔出血可能性較小。

病例2術(shù)后第1天B超顯示局限性脈絡(luò)膜脫離，可能還是與眼內(nèi)壓驟降、局部脈絡(luò)膜血管少量滲出(患者有高血壓病史)有關(guān)。術(shù)后第2天眼壓和前房深度均恢復(fù)正常，且B超顯示僅為局限性液性暗區(qū)，3周后未經(jīng)其他特殊處理即吸收，所以基本排除暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血及急性脈絡(luò)膜滲漏，綜合考慮為灌注液返流綜合征。

液體返流發(fā)生的機(jī)制還不明確，超聲乳化術(shù)中灌注壓過高、假性剝脫綜合征、以往眼外傷、懸韌帶松弛、前囊和懸韌帶及后囊的微小撕裂都是發(fā)生液體返流綜合征的危險(xiǎn)因素。合并全身疾病如高血壓，以及患者高度緊張，術(shù)中屏氣也易導(dǎo)致眼壓升高，增加發(fā)生液體返流的危險(xiǎn)。完整玻璃體前界面的存在，使懸韌帶囊袋隔膜形成單向閥門，液體流入后節(jié)后無法流出，從而導(dǎo)致眼后節(jié)壓力升高，晶狀體虹膜前移、睫狀體前旋導(dǎo)致前房變淺，進(jìn)一步導(dǎo)致瞳孔阻滯、房角關(guān)閉，使眼壓進(jìn)一步升高。因而，在水分離、超聲乳化、I/A等有液體灌注時(shí)都可能發(fā)生返流。Updegraff等[2]也曾報(bào)道，小瞳孔患者水分離時(shí)前囊升高抵住虹膜，造成瞳孔阻滯，液體返流。他推測可能是黏彈劑使虹膜與囊袋粘合形成密封圈，阻滯液體流出。

當(dāng)診斷有液體返流綜合征存在時(shí)應(yīng)立即停止手術(shù)，包眼，囑患者休息，以及采取措施降低后房壓；待指測眼球變軟，注入黏彈劑恢復(fù)前房后方可繼續(xù)手術(shù)。首選藥物治療，可采取靜脈快速滴注乙酰唑胺500 mg或20%甘露醇(1～2 g/kg)降低后房壓力；在排除脈絡(luò)膜滲漏和脈絡(luò)膜出血后可進(jìn)行玻璃體穿刺[3]，后房玻璃體中央管穿刺抽液[4]，以及23 G玻璃體手術(shù)系統(tǒng)干性單通道玻璃體切除[5]。

隨著超聲乳化手術(shù)的發(fā)展，術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥越來越少，而液體返流綜合征的機(jī)制尚不明確，術(shù)中如果不能及時(shí)診斷處理，將可能導(dǎo)致后囊破裂，晶狀體核及皮質(zhì)墜入玻璃體等嚴(yán)重并發(fā)癥?？傊?，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中液體返流綜合征處理的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確診斷，采取有效措施。雖然臨床上不斷提出新的處理方法，但充分做好術(shù)前準(zhǔn)備(充分散瞳，查看懸韌帶及前后囊完整性)，對存在高危因素的患者術(shù)中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中降低灌注壓，縮短手術(shù)時(shí)間，以此盡可能降低液體返流綜合征的發(fā)生尤為重要。

[1] 喻磊,李興育,王從毅.超聲乳化術(shù)中灌注液迷流綜合征表現(xiàn)及治療方法的臨床觀察[J].國際眼科雜志,2011,11(3):469-470.

[2] Updegraff SA, Peyman GA, McDonald MB. Pupillary block during cataract surgery[J]. Am J Ophthalmol, 1994,117(3):328-332.

[3] 李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996:1547.

[4] 袁久民,趙斌,張佐紅,等.后房玻璃體中央管穿刺在灌注液迷流綜合征中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用眼科雜志，2013,31(7)：908-911.

[5] 金玲艷,張齡潔,段宏輝,等.灌注液錯流綜合征的術(shù)中鑒別與處理[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2014,16(8)：504-507.

(本文編輯 諸靜英)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院眼科 上海 200092

辜臻晟(Email:poohgu@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.018

2016-03-21)