關(guān)智宇，孫愛(ài)敏

（大連市第二人民醫(yī)院骨四科，遼寧 大連 116011）

體表定位Gamma3型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折臨床療效

關(guān)智宇，孫愛(ài)敏

（大連市第二人民醫(yī)院骨四科，遼寧 大連 116011）

目的 評(píng)價(jià)在高齡股骨粗隆間骨折治療中運(yùn)用體表定位Gamma3型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的臨床療效。方法選取90例高齡股骨粗隆間骨折患者作為本次研究對(duì)象，回顧性分許本組90例運(yùn)用體表定位置入Gamma3型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的臨床效果。結(jié)果所有患者經(jīng)X線檢查提示骨折部位均完全愈合，無(wú)1例患者內(nèi)固定物松動(dòng)、脫位或骨折移位，本組患者治療優(yōu)良率達(dá)96.7%，對(duì)術(shù)后下肢深靜脈血栓的1例患者行抗凝、溶栓、血管擴(kuò)張等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)痊愈。結(jié)論采取體表定位Gamma3型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折臨床效果理想，患者術(shù)后內(nèi)固定物松動(dòng)、脫位、骨折移位等發(fā)生率低，手術(shù)產(chǎn)生較小創(chuàng)傷，利于患者術(shù)后盡早恢復(fù)，明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床治療安全科可靠，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

Gamma3型髓內(nèi)固定；高齡股骨粗隆間骨折；臨床效果

老年人是股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群[1-3]，股骨粗隆間骨折與患者年齡大反應(yīng)遲緩有關(guān)，伴有肌力下降或骨質(zhì)疏松癥者，意外跌倒致使下肢發(fā)生突然扭轉(zhuǎn)、急劇外展、內(nèi)收，抑或是股骨粗隆在外力直接撞擊下發(fā)生骨折。許多肌肉附著在髖部周圍，加上局部有豐富血供，一旦發(fā)生骨折則會(huì)累及較大面積，患者若未接受到及時(shí)治療，極易導(dǎo)致畸形愈合或髖內(nèi)翻，對(duì)患者患肢功能造成嚴(yán)重影響，本研究90例高齡股骨粗隆間骨折患者在體表定位Gamma3型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療下獲得理想療效均痊愈出院[4-5]。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擬選取本院2014～2015年收治的90例高齡股骨粗隆間骨折患者作為本次研究對(duì)象，包括男52例，女38例，年齡68～88歲，平均年齡（74.3±2.7）歲，32例車禍致傷，58例跌倒致傷，骨折分型依據(jù)Evans共分為四型，Ⅰ型：23例；Ⅱ型：18例；Ⅲ型：45例；Ⅳ型：4例。

1.2 方法 骨折分型為Ⅰ、Ⅱ型者接受下皮膚牽引，骨折分型為Ⅲ、Ⅳ型者接受脛骨結(jié)節(jié)骨牽引治療，所有患者均接受術(shù)前常規(guī)檢查，同時(shí)對(duì)合并的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行控制，予以患者術(shù)前30分鐘的常規(guī)抗生素預(yù)防感染治療。

手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻的條件下進(jìn)行，取患者仰臥位，EvansⅠ、Ⅱ型者不予以骨折復(fù)位，C型臂X線透視下對(duì)EvansⅢ、Ⅳ型者進(jìn)行閉合復(fù)位，將骨折端手法復(fù)位以促進(jìn)頸干角恢復(fù)，將患者向內(nèi)旋轉(zhuǎn)約10°～15°，將髖屈曲5°～10°，骨折部位在牽引、內(nèi)收等閉合復(fù)位下復(fù)位成功后進(jìn)行固定，股骨頸軸線標(biāo)記使用2.0 mm克氏針體表正位像；側(cè)位像標(biāo)記股骨大粗隆頂點(diǎn)水平線，股骨干近端中心軸、股骨頸中心軸。行2～3 cm縱行切口于股骨干中心軸線上股骨大粗隆頂點(diǎn)頭側(cè)3～4 cm，擴(kuò)髓導(dǎo)針于大粗隆尖端前部與后部中間開(kāi)路插入將130°頸干角、近端直徑15.5mm、遠(yuǎn)端直徑10.0mm、長(zhǎng)180 mm的Gamma 3型髓內(nèi)釘徒手插入，于C型臂X線機(jī)透視下運(yùn)用體表定位標(biāo)記行長(zhǎng)約1.0～1.5 cm長(zhǎng)度切口，拉力螺旋釘?shù)恼姹仨殲楣晒穷i軸線中下部分，拉力螺旋釘側(cè)面務(wù)必為股骨頸與股骨頭的中央位置，拉力螺旋釘固定完成后行防旋螺釘固定，在最后將遠(yuǎn)端1枚交鎖螺釘鎖定，置入近端尾釘，生理鹽水沖洗切口，負(fù)壓引流于近端留置，行逐層縫合處理。

術(shù)后維持3～7 d的常規(guī)抗生素治療，患者術(shù)后5～7 d內(nèi)需連續(xù)服用活血化瘀中成藥，予以患者抗骨質(zhì)疏松治療，下肢被動(dòng)功能訓(xùn)練可在術(shù)后24 h進(jìn)行，術(shù)后48 h可拔除引流管并可以進(jìn)行下肢主動(dòng)功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄本次手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥情況、骨折愈合時(shí)間、臨床效果。本次治療效果采取髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，將治療情況劃分為優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)。

2 結(jié)果

本次手術(shù)時(shí)間為（56.4±10.6）min，術(shù)中出血量為(124.3±12.4）mL,術(shù)后引流量為（145.8±12.3）mL，對(duì)術(shù)后1例下肢靜脈血栓者行抗凝、溶栓、血管擴(kuò)張等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)痊愈。本組90例患者均接受為期12～20個(gè)月病情隨訪，術(shù)后經(jīng)X線觀察無(wú)1例患者內(nèi)固定物發(fā)生松動(dòng)、脫落、移位，骨折愈合時(shí)間為（14.6±1.2）周，90例患者中髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為優(yōu)者42例（46.7%），良45例（50.0%），差3例（3.3%），優(yōu)良率為96.7%。

3 討論

不同程度的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)退變普遍存在于高齡股骨粗隆間骨折患者中，其次骨質(zhì)疏松病癥、較低的骨強(qiáng)度、較薄弱的骨皮質(zhì)與受損的骨小梁結(jié)節(jié)在該類患者身上也較為常見(jiàn)，同時(shí)老年人在自我保護(hù)反應(yīng)應(yīng)變方面較為遲緩，自我保護(hù)意識(shí)與能力十分有限，髖部組織老化影響局部組織無(wú)法進(jìn)行有效吸收震動(dòng)，一旦發(fā)生低能量損傷極易導(dǎo)致股骨粗隆骨折。運(yùn)用非手術(shù)治療股骨粗隆間骨折，患者長(zhǎng)期臥床極易誘發(fā)多種并發(fā)癥，肺部感染、尿路感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等發(fā)生率高，王福權(quán)等相關(guān)報(bào)道證實(shí)采取非手術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于手術(shù)治療。高齡患者自身情況在可以耐受麻醉與手術(shù)的前提下，建議行手術(shù)治療穩(wěn)定固定骨折，盡量早日進(jìn)行功能訓(xùn)練是手術(shù)治療的主要目的，傷肢有深靜脈血栓者、腦溢血者、惡性腫瘤致病理性骨折者、心肌梗死者、近期重要器官衰竭者不主張接受股骨粗隆間骨折手術(shù)治療。注意盡早接受手術(shù)治療的前提是患者全身狀況與臟器功能情況允許。

髓內(nèi)固定與髓外固定是股骨粗隆間骨折的主要兩種固定形式[6-8]，采取髓內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況等方面相比髓外固定更佳，動(dòng)力髖螺釘在髓外固定中使用最為廣泛，剪應(yīng)力小、抗張力強(qiáng)、固定牢靠是動(dòng)力髖螺釘?shù)闹饕獌?yōu)勢(shì)，但動(dòng)力髖螺釘也存在一定設(shè)計(jì)缺陷，由于主螺釘較長(zhǎng)極易導(dǎo)致螺釘與套管交接處產(chǎn)生應(yīng)力集中，斷釘、斷板發(fā)生率增大，其次，單螺釘固定在抗旋轉(zhuǎn)方面效果較差，螺釘松動(dòng)、穿出股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)大。Camma釘在應(yīng)力承擔(dān)中主要通過(guò)髓腔中央進(jìn)行固定，獨(dú)特的外翻設(shè)計(jì)對(duì)于頸干角的維持十分有利，正常股骨力學(xué)作用的發(fā)揮無(wú)需對(duì)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)及完整性進(jìn)行重建，具有良好的抗扭力與抗剪力，在閉合穿釘與動(dòng)靜力加壓下手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少，患者術(shù)中承受的痛苦小，利于術(shù)后恢復(fù)[9]。其次，Camma釘作為軸向固定在傳遞荷載方面效果良好，穩(wěn)定性優(yōu)，利于早期功能訓(xùn)練，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是治療EvansⅡ、Ⅲ型老年股骨粗隆間骨折的理想療法。

采取體表定位標(biāo)記一定程度上可能延長(zhǎng)了手術(shù)治療時(shí)間，但不可否認(rèn)的是明顯提高手術(shù)準(zhǔn)確性，減少了切口暴露時(shí)間，時(shí)術(shù)中出血量減少，患者感染率下降；迫使骨折斷端間的剪切力與不穩(wěn)定旋轉(zhuǎn)降低，導(dǎo)針定位準(zhǔn)確性得以提高，術(shù)前應(yīng)保證復(fù)位后正側(cè)位透視滿意；將股骨干中心軸線股骨大粗隆頂點(diǎn)頭側(cè)3～4 cm作為最佳手術(shù)切口，在股骨大粗隆頂點(diǎn)尖端前部與后部中間區(qū)域進(jìn)行開(kāi)口時(shí)，注意開(kāi)口位置不能太靠?jī)?nèi)[10-11]。本文90例患者均采取Gamma 3型髓內(nèi)釘結(jié)合體表定位微創(chuàng)內(nèi)固定治療術(shù)后優(yōu)良率達(dá)96.7%，說(shuō)明該方法治療老年股骨粗隆間骨折臨床效果好，建議臨床治療中可將該療法作為老年股骨粗隆間骨折的常規(guī)治療方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.07.029