陳浩

（桃源縣中醫(yī)院普外科，湖南常德415700）

腹腔鏡治療膽總管繼發(fā)結(jié)石一期縫合的臨床研究

陳浩

（桃源縣中醫(yī)院普外科，湖南常德415700）

目的分析和研究腹腔鏡治療膽總管繼發(fā)結(jié)石一期縫合的臨床效果。方法將2011年2月～2016年2月膽總管繼發(fā)結(jié)石患者128例做為研究對(duì)象，患者術(shù)中采用膽總管探查取石術(shù)+一期縫合術(shù)治療，將手術(shù)治療方法與術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行回顧性的分析與總結(jié)。結(jié)果術(shù)中指標(biāo)：患者手術(shù)時(shí)間為(62.6±23.5)min；術(shù)中出血量為（13.7±5.1）mL。術(shù)后指標(biāo)比較：患者腹腔引流時(shí)間為(4.1±0.5)d；住院治療時(shí)間為(5.9±1.3)d；患者術(shù)后發(fā)生膽漏2例、結(jié)石殘留1例，發(fā)生率為2.3%。結(jié)論將膽總管探查取石術(shù)+一期縫合術(shù)應(yīng)用于膽總管繼發(fā)結(jié)石患者治療中，能夠有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，更有助于促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，其對(duì)提高手術(shù)治療效果及減輕患者痛苦均具有重要作用。

腹腔鏡；膽總管繼發(fā)結(jié)石；一期縫合；臨床研究

目前，臨床治療膽總管繼發(fā)結(jié)石最為有效方法為手術(shù)治療，腹腔鏡下行膽總管探查取石術(shù)+T管引流術(shù)做為膽總管繼發(fā)結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式延用至今。但由于該術(shù)式術(shù)后放置T管引流時(shí)間較長，膽管炎，膽道出血，再生結(jié)石，大量體液、水電解質(zhì)、消化酶的丟失等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且也給患者帶來較大痛苦[1]。因此，探尋治療該病癥有效方法成為了臨床亟需解決問題。為了探討腹腔鏡下行膽總管探查取石術(shù)+一期縫合術(shù)治療膽總管繼發(fā)結(jié)石的有效性及安全性，本文選取膽總管繼發(fā)結(jié)石患者128例，采用膽總管探查取石術(shù)+一期縫合術(shù)治療，治療效果頗為滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2011年2月～2016年2月膽總管繼發(fā)結(jié)石患者128例做為研究對(duì)象，其中男72例，女56例；年齡35～72歲，平均年齡（52.3±3.5）歲；膽管直徑0.8～2.0 cm，平均直徑（1.2±0.5）cm；結(jié)石直徑0.7～1.8 cm，平均直徑（1.0±0.6）cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤患者；一期縫合禁忌證患者。

1.2 治療方法（1）入腹：全麻下，頭高足低左傾體位，四點(diǎn)穿刺孔基本同腹腔鏡膽囊切除，僅劍突下穿刺孔正對(duì)膽總管上方。如腹腔有粘連，可適當(dāng)調(diào)整穿刺孔。（2）常規(guī)分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，將膽囊動(dòng)脈分離后夾閉、離斷。分離膽囊管，于膽囊管近端夾閉，暫不切斷，以備牽拉，更好的暴露肝十二指腸韌帶。（3）探查膽總管是否擴(kuò)張，是否有張力。組手抓持膽囊體或膽囊頸部向右后方牽引，充分暴露肝十二指腸韌帶，清理膽總管前壁組織，充分暴露膽總管，判斷膽總管邊緣界限和門靜脈的關(guān)系，穿刺證實(shí)，進(jìn)一步分離膽總管前壁，在膽囊管匯入膽總管處切開膽總管約1～1.5 cm，注意避免過于靠近十二指腸上緣，以免造成操作上的困難。近切口的結(jié)石采用鉗夾、擠壓等方法直接取出，遠(yuǎn)端結(jié)石于劍突下穿刺鞘內(nèi)置入5 mm的膽道鏡用網(wǎng)籃取出，下端崁頓結(jié)石采用液電或鈥激光碎石后網(wǎng)籃取出，再經(jīng)膽道鏡注水沖洗膽道，反復(fù)膽道鏡檢查證實(shí)、確定無結(jié)石殘留、壺腹部無狹窄、Oddis括約肌功能良好且通暢、膽總管下端無水腫或輕度水腫。用5-0無損傷縫線連續(xù)縫合膽總管前壁切口（全層黏膜對(duì)合縫合，組織縫合不宜過多、避免膽管壁內(nèi)翻，針距、邊距宜在1.5 mm左右）。（4）常規(guī)切除膽囊，取出結(jié)石及膽囊，清理腹腔，擠壓試驗(yàn)證實(shí)無膽漏后用止血封閉膠噴灑膽總管前壁創(chuàng)口和膽囊床（不宜過多）。（5）于文氏孔常規(guī)放置腹腔引流管經(jīng)右側(cè)腋前線穿刺孔引出，手術(shù)創(chuàng)面覆蓋網(wǎng)膜，手術(shù)完畢。

術(shù)后處理：（1）監(jiān)測生命體征，腹部情況；（2）注意引流管引流液，是否有活動(dòng)性出血，是否有膽漏，適當(dāng)沖洗引流管，保持通暢，術(shù)后3～5 d考慮拔管。（3）應(yīng)用抗生素3～5 d，給予胃復(fù)安足三里注射，乳果糖、中藥等促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。（4）術(shù)后1、3、5 d復(fù)查肝功能，如轉(zhuǎn)氨酶降低后再升高，考慮肝功能不全，膽總管下端水腫加重可能，可加強(qiáng)護(hù)肝的同時(shí)給予氫化可的松。（5）術(shù)后5～7 d視情況給予出院。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并統(tǒng)計(jì)38例患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流時(shí)間、住院治療時(shí)間及患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)患者手術(shù)時(shí)間為(62.6±23.5)min；術(shù)中出血量為（13.7±5.1）mL。

2.2 術(shù)后指標(biāo)患者腹腔引流時(shí)間為(4.1±0.5)d；住院治療時(shí)間為(5.9±1.3)d?；颊咝g(shù)后發(fā)生膽漏2例、結(jié)石殘留1例，發(fā)生率2.3%。膽漏為小膽漏，保守治療均痊愈；結(jié)石殘留患者給予其行EST，無術(shù)后大出血、胰腺炎、嚴(yán)重膽漏及膽汁性腹膜炎、肝下積液感染、膈下、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

一期縫合可行性：近些年來，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)發(fā)展與成熟以及人們對(duì)膽總管繼發(fā)結(jié)石研究不斷深入，腹腔鏡+膽道鏡下行膽總管取石治療的優(yōu)越性已越來越多被顯現(xiàn)。由于雙鏡下行取石操作，對(duì)腹腔干擾程度較輕，不易對(duì)Oddis括約肌及乳頭產(chǎn)生損傷，致使機(jī)體內(nèi)T管竇道較難形成，因此，若常規(guī)放置T管并不會(huì)減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[2]，相反，受腹腔鏡手術(shù)操作自身限制，如，術(shù)者只能憑借顯示器上圖像進(jìn)行手術(shù)操作，不能直接觸摸至機(jī)體組織，從而增加了手術(shù)難度等，放置T管引流時(shí)間較長，膽管炎，膽道出血，再生結(jié)石，大量體液、水電解質(zhì)、消化酶的丟失等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加患者痛苦、費(fèi)用，造成胃腸功能紊亂等，因此，越來越多學(xué)者主張?jiān)谶m宜條件下可行膽總管一期縫合術(shù)。另外，纖維膽道鏡在膽總管探查取石術(shù)中的應(yīng)用，有效提高了結(jié)石取凈率，并且也可明確是否存在結(jié)石殘留以及Vater壺腹的開合與通暢情況，其為一期縫合術(shù)奠定了良好基礎(chǔ)[3]。此外，一期縫合術(shù)后是否會(huì)致膽總管狹窄是臨床所關(guān)注問題，該術(shù)式經(jīng)多年臨床實(shí)踐結(jié)果證實(shí)[4]：腹腔鏡具有放大功能，術(shù)者只要熟練掌握鏡下縫合技術(shù)，其縫合質(zhì)量可接近顯微外科水準(zhǔn)，明顯降低膽漏的發(fā)生基率。并且吳衛(wèi)國[5]等的研究顯示：術(shù)中選擇5-0號(hào)無損傷線對(duì)膽管進(jìn)行縫合，且保持針距與邊距在1.0～1.5 mm內(nèi)，其可使膽總管直徑縮小達(dá)1 mm、周徑減少達(dá)2～3 mm，因此，筆者認(rèn)為膽總管一期縫合不會(huì)發(fā)生膽總管狹窄癥狀。

一期縫合與常規(guī)置管對(duì)比：膽總管取石完成后，放置T管其目的在于降低膽道壓力，預(yù)防術(shù)后膽道狹窄及膽漏發(fā)生，同時(shí)還有助于進(jìn)一步檢查與處理殘留結(jié)石，但由于T管一般情況需放置1～2個(gè)月時(shí)間，其不僅影響患者正常生活與工作，而且長時(shí)間引流，致使膽汁大量流失，從而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)食欲不振及電解質(zhì)紊亂等癥狀。另外，T管長期放置，易會(huì)造成膽道梗阻與膽管損傷，從而增加膽道感染幾率，并可誘發(fā)結(jié)石形成及橫結(jié)腸與十二指腸漏等癥狀出現(xiàn)。此外，若T管在置管期間不慎脫落，極易此發(fā)腹膜炎發(fā)生。一期縫合后膽汁可恢復(fù)正常循環(huán)，其既避免了電解質(zhì)、消化酶與體液大量流失，而且也減少了膽管炎與結(jié)石再生等并發(fā)癥發(fā)生[6]，另外，無需長時(shí)間置管，患者術(shù)后可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常生活，更利于促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)及減輕患者痛苦，降低患者費(fèi)用。

一期縫合適應(yīng)證與禁忌證：目前，國內(nèi)外均無腹腔鏡治療膽總管繼發(fā)結(jié)石一期縫合適應(yīng)癥明確標(biāo)準(zhǔn)，筆者參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為適應(yīng)證包括以下方面：（1）陰性探查；（2）術(shù)中證實(shí)結(jié)石取凈，膽總管下端通暢，無或輕度水腫。相對(duì)適應(yīng)癥：（1）膽囊結(jié)石、繼發(fā)膽總管結(jié)石發(fā)病時(shí)間在48小時(shí)內(nèi)；（2）膽囊結(jié)石、繼發(fā)膽總管結(jié)石，保守治療后疼痛消失，肝功能基本恢復(fù)正常，無黃疸或黃疸較前明顯好轉(zhuǎn)；（3）肝內(nèi)外少量膽管結(jié)石，術(shù)中反復(fù)證實(shí)結(jié)石取凈；（4）術(shù)前核磁水成像，結(jié)石明確，膽總管顯示通暢，乳突開口良好；以上相對(duì)適應(yīng)癥均需術(shù)中證實(shí)結(jié)石取凈，膽總管下端通暢、Oddis括約肌功能良好。上述情況可行腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合。禁忌證包括有：（1）膽總管直徑小于5 mm；（2）重癥膽管炎；（3）梗阻性黃疸、肝功能損害明顯；（4）有上腹部手術(shù)史或膽道手術(shù)史，腹腔粘連嚴(yán)重，膽總管無法暴露；（5）肝內(nèi)外膽管結(jié)石，無法取凈；（6）膽總管下端炎性狹窄；（7）合并腫瘤。均不可行一期縫合術(shù)治療。

一期縫合術(shù)局限性：一期縫合也存在著結(jié)石殘留需行二次手術(shù)及易發(fā)生膽漏等弊端，筆者在本次研究病例中，采用膽總管探查前、后均行膽道造影并結(jié)合纖維膽道鏡探查所見進(jìn)行取石，極大地提高了結(jié)石清除率，本次研究僅有1例患者出現(xiàn)結(jié)石殘留，采用EST取石成功。針對(duì)術(shù)后易出現(xiàn)膽漏這一情況，筆者認(rèn)為：術(shù)者應(yīng)在熟練掌握腹腔鏡與膽道鏡操作技術(shù)上，把握手術(shù)要點(diǎn)，結(jié)合腹腔鏡下嫻熟切開、縫合、打結(jié)技術(shù)行手術(shù)操作，才可減少術(shù)后膽道方面并發(fā)癥發(fā)生。另外，在行膽管壁縫合時(shí)應(yīng)全層黏膜對(duì)合縫合，縫合密度應(yīng)均勻、張力合適且針距應(yīng)在1～1.5 mm內(nèi)。本次研究出現(xiàn)膽漏癥狀患者2例，經(jīng)對(duì)癥處理后患者痊愈出院。

近幾年來我院根據(jù)上述經(jīng)驗(yàn)，選擇性行繼發(fā)性膽總管結(jié)石一期縫合術(shù)患者128例。手術(shù)時(shí)間和T管引流手術(shù)無明顯差別，術(shù)中出血量少，平均胃腸功能恢復(fù)時(shí)間約48 h左右，抗感染時(shí)間3～5 d，住院時(shí)間5～7 d，患者術(shù)后無需長時(shí)間帶管，住院費(fèi)用較T管引流患者低，能盡早恢復(fù)正常生活、工作。其中24例患者術(shù)后出現(xiàn)肝功能指標(biāo)輕度增高，給予護(hù)肝、消腫及中藥治療后恢復(fù)正常，2例出現(xiàn)膽漏經(jīng)腹腔引流管引流后自愈，結(jié)石殘留一例性EST后治愈。

綜上所述，掌握好手術(shù)適應(yīng)癥、具備嫻熟的腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)。對(duì)于膽總管繼發(fā)結(jié)石患者采用腹腔鏡下行膽總管探查取石+一期縫合術(shù)，療效確切且安全，值得臨床應(yīng)用與推廣。

[1]楊賢杰.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(17):112-113.

[2]金衛(wèi).腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流對(duì)比研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(20):123-124.

[3]劉雙寧,杜璠,蘇天省，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)的臨床體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(25):56-57.

[4]張奇志,肖小芬.腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(2):74-75.

[5]吳衛(wèi)國,程平,劉學(xué)禮，等.腹腔鏡膽道探查術(shù)膽總管Ⅰ期縫合與T管引流的療效比較[J].肝膽外科雜志,2014,22(2):126-128.

[6]彭靖,馬軍亮,郝建華，等.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)治療細(xì)徑膽總管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(6):519-520.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.20.019