詹善強，段飛，向維仁，湯杰，孔凡琍

（九江市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西 九江 332000）

環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)在中晚期喉癌中的應用

詹善強，段飛，向維仁，湯杰，孔凡琍

（九江市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西 九江 332000）

目的 探討喉癌行環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)并重建喉功能的療效。方法選取行環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)的18例患者，采用環(huán)舌骨固定術(shù)和環(huán)舌骨會厭固定術(shù)進行治療，觀察手術(shù)效果。結(jié)果發(fā)音效果良好，16例拔除氣管套管，拔管率為88.9%（16/18)。術(shù)后所有患者均有不同程度的誤咽，經(jīng)吞咽訓練后都克服了誤咽。3年生存率為86.7%（13/15）。結(jié)論環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)是一種既達到腫瘤根治的目的，又保留了喉的功能，是治療中晚期喉癌安全有效的術(shù)式。

喉腫瘤；喉切除術(shù)；生存率；預后

隨著喉腫瘤外科學的發(fā)展，為了進一步提高患者的生存質(zhì)量，在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上保留喉的功能，已成喉癌手術(shù)主流。喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)是一種既能保留喉的功能，又能有效切除腫瘤，方法容易掌握。已在全世界各地廣泛開展，取得了良好的效果。它包括環(huán)狀軟骨-舌骨固定術(shù)（CHP）和環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定術(shù)（CHEP）兩種基本術(shù)式。本研究選取了行開展喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)18例患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取九江市第一人民醫(yī)院2006年1月～2014年12月期間收治的喉癌18例，男17例，女1例，年齡42～69歲，平均年齡（56.2±11.2）歲。按1987年UICC分期：聲門上型共5例，其中，T2N0M02例，T2N1M02例，T3N1M01例；聲門型13例，其中，T2N0M07例，T3N0M02例，T3N1M02例，T3N2M02例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前下胃管，經(jīng)口腔插管全身麻醉手術(shù)。采用“U”形切口，根據(jù)病情需同期行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，可取大“U”形切口或“H”形切口。先行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，后切除腫瘤原發(fā)灶。在頸闊肌下向上翻皮瓣至舌骨上1 cm水平，暴露頸前諸肌肉，分離兩側(cè)胸骨舌骨肌，甲狀舌骨肌，胸骨甲狀肌，暴露甲狀軟骨，環(huán)甲肌，環(huán)狀軟骨及甲狀腺，切斷、結(jié)扎甲狀腺峽部，松解頸段氣管前壁至上縱隔。

CHEP組在甲狀軟骨上緣水平切斷胸骨舌骨肌，甲狀舌骨肌和肩胛舌骨肌。向下掀起切斷的胸骨舌骨肌，暴露胸骨甲狀肌，在甲狀軟骨板斜線肌肉附著處切斷胸骨甲狀肌，在甲狀軟骨板后上緣切斷咽下縮肌，注意保護喉上神經(jīng)血管束，將梨狀窩和甲狀軟骨內(nèi)骨膜自甲狀軟骨板剝離，行環(huán)甲關(guān)節(jié)脫位，避免損傷喉返神經(jīng)。切開環(huán)甲膜界定聲門下切緣，拔除氣管內(nèi)麻醉插管，從環(huán)甲膜切口換上氣管插管，并固定。于甲狀軟骨上緣水平切開甲舌膜，切斷會厭根部進入喉咽腔，直視下切除腫瘤，聲帶突前方的垂直切除線與環(huán)甲膜切開線相連，切除范圍包括雙側(cè)聲帶、室?guī)?、完整的喉室及前?lián)合，部分杓會厭皺襞，完整的甲狀軟骨。視腫瘤范圍和術(shù)前電子喉鏡下觀察聲帶及杓狀軟骨活動情況，在保證安全切緣的情況下保留一側(cè)或雙側(cè)環(huán)杓結(jié)構(gòu)。術(shù)中常規(guī)冰凍切片保證切緣安全。保留會厭軟骨、環(huán)狀軟骨和舌骨。

CHP組取會厭谷入路，于舌骨下緣切斷舌骨下肌群，甲狀軟骨下緣切斷胸骨甲狀肌，在甲狀軟骨后上緣切斷咽縮肌后，切開甲狀軟骨外側(cè)軟骨膜，松解內(nèi)側(cè)甲狀軟骨膜及梨狀窩后，行環(huán)甲關(guān)節(jié)脫位，于舌骨小角之間切開舌骨下緣骨膜。剝離舌骨后方骨膜，松解甲舌膜，舌骨會厭韌帶和全部會厭前間隙，舌骨下切開會厭谷粘膜進入喉咽腔，直視下切除腫瘤，與CHEP相比，增加了會厭及會厭前間隙的切除。術(shù)中冰凍切片確定安全切緣。將環(huán)狀軟骨上提至舌骨處，估計氣管切開的高度，切開氣管，將麻醉導管移至氣管切開處，術(shù)中將杓狀軟骨固定前傾位，松緊適度，用3根1號可吸收合成縫線經(jīng)粘膜下將環(huán)狀軟骨與舌骨、會厭或環(huán)狀軟骨與舌骨對位吻合，針間距1.0～1.5 cm。完成吻合后，頸前肌層縫合后置負壓引流，縫合皮膚切口。氣管切開處更換氣管套管。

對頸部檢查未能觸及腫大淋巴結(jié)的聲門上型患者，常規(guī)行雙側(cè)頸淋巴結(jié)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，若發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)直徑大于2 cm或冰凍切片證實為轉(zhuǎn)移癌，則對該側(cè)頸部行根治性頸清掃術(shù)。11例患者手術(shù)同期行選擇性頸清掃術(shù)9例，根治性頸清掃術(shù)+功能性頸清掃術(shù)2例。

2 結(jié)果

2.1 喉功能恢復情況分析

2.1.1 呼吸功能 手術(shù)后患者能正常飲食后拔除氣管套管?；颊邭夤芴坠芰糁脮r間為12～52 d，平均（33.1± 9.3）d。除1例喉狹窄和1例術(shù)后復發(fā)行全喉切除外，其余均拔除氣管套管，拔管率為88.9%（16/18）。

2.1.2 吞咽功能 患者術(shù)后10 d開始鍛煉進食，全部患者術(shù)后均有不同程度的進食嗆咳，鼻飼管留置時間為10～45 d，平均（21.2±3.2）d。術(shù)后誤咽主要通過吞咽訓練克服，所有患者均拔除鼻飼管。

2.1.3 發(fā)音功能 講話聲音較粗，略有嘶啞，但都能進行正常的語言交流。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況分析 18例手術(shù)患者發(fā)生吸入性肺炎1例，出血1例，頸部切口感染1例，治療后均痊愈。

2.3 隨訪結(jié)果分析 患者術(shù)后生存質(zhì)量明顯優(yōu)于喉全切除術(shù)患者，隨訪3年以上病例15例，有2例死亡（1例死于頸部轉(zhuǎn)移，1例死于肺癌），3年生存率為86.7%（13/15），原發(fā)灶復發(fā)1例，后行全喉切除術(shù)，3年隨訪無復發(fā)。

3 討論

早期喉癌患者，可以通過激光、放療或行半喉切除術(shù)，達到保留喉功能的目的，但對中晚期喉癌，由于侵犯范圍較為廣泛，往往需行喉次全切除或喉全切除術(shù)，術(shù)后喉的功能難以保留，影響患者的生存質(zhì)量[1]。近年來，喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)在世界各地廣泛地開展并取得了良好的效果，是中晚期喉癌較為理想的手術(shù)方式[2]。

術(shù)后長期隨訪發(fā)現(xiàn)，喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)后復發(fā)率低于喉垂直部分切除術(shù)[3]。本研究認為，由于喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)切除范圍廣泛，在手術(shù)中容易保證安全切緣，容易取得更好的局部控制率。術(shù)前要求我們通過電子喉鏡，薄層增強CT，必要時行支撐喉鏡檢查，明確腫瘤范圍，嚴格掌握手術(shù)適應證和禁忌證，對減少術(shù)后復發(fā)，提高患者生存率有重要意義[4]。對喉室，前聯(lián)合部位的腫瘤，要注意這些腫瘤容易早期侵犯會厭前間隙。

環(huán)狀軟骨-舌骨固定術(shù)和環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定術(shù)的應用需要滿足手術(shù)適應證，主要包括：（1）患者屬于T1b-4聲門上型或者屬于聲門型喉癌；（2）患者的喉癌向上未侵犯到舌根與舌骨部位，且向下未直接侵犯到環(huán)狀軟骨組織；（3）患者的喉癌向前未超過甲舌膜，同時也未超過甲狀軟骨外膜；（4）患者的咽部沒有受到侵犯；（5）患者至少有一側(cè)的環(huán)杓單元功能夠正常發(fā)揮。手術(shù)方式的選擇需要依據(jù)術(shù)前評估進行判斷。術(shù)前可采用喉部CT檢查，必要時行支撐喉鏡檢查，明確腫瘤范圍，選擇相應的手術(shù)方式[5]。

喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)必須保留一個完整的環(huán)杓單位，包括杓狀軟骨，完整的環(huán)杓關(guān)節(jié)，環(huán)杓后肌，環(huán)杓側(cè)肌，喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)[6]。完整的環(huán)杓單位是喉功能的恢復的必要條件。腫瘤侵犯環(huán)狀軟骨，雙側(cè)杓狀軟骨固定，甲狀軟骨外側(cè)軟骨膜侵犯，會厭前間隙腫瘤侵犯突破甲舌膜，舌根或舌骨受侵犯均不適合行喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)[7]。環(huán)狀軟骨-舌骨固定術(shù)和環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定術(shù)的實施過程中是否將患者的舌骨部位進行切除，尚未得到統(tǒng)一的標準，但因中晚期的喉癌，特別是聲門上型容易對厭前間隙產(chǎn)生侵犯，本次研究中，對患者的舌骨部位進行常規(guī)切除，其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）術(shù)中視野能夠得到充分暴露，方便術(shù)者判斷患者腫瘤的侵犯情況[8]；（2）對會厭前間隙軟組織進行徹底清理，必要時可以將患者的部分舌根及其頸前肌進行切除，能夠保障手術(shù)的徹底性[9]；（3）術(shù)中對患者的環(huán)狀軟骨與舌根或者是會厭根部直接進行吻合，能夠增強舌根或者是會厭根部對重建喉入口的遮蔽效果，進而能夠避免誤吸現(xiàn)象的發(fā)生，改善患者的發(fā)音效果[10]。

本研究認為，術(shù)中要注意以下幾個方面：（1）手術(shù)中將杓狀軟骨固定前傾位，縫合時松緊適度，可以防止杓狀軟骨向后脫垂，影響吞咽和發(fā)聲。（2）避免喉返神經(jīng)損傷。（3）將環(huán)后粘膜與環(huán)狀軟骨貼緊縫合，縫合長度要達周長的2/3，避免肉芽組織生長。去除多余粘膜，避免活瓣樣呼吸。（4）將梨狀窩充分向前外側(cè)懸吊，有利于吞咽。（5）環(huán)狀軟骨弓與會厭，舌根縫合時，要盡量靠近下緣，避免會厭根或舌根后移造成騎跨性狹窄。（6）切除喉體標本后，應游離頸段氣管前壁至上縱隔，提升頸段氣管后再行氣管切開，有利于氣管切開的位置與頸部皮膚切口位于同一水平，術(shù)中松解了頸段氣管，提升了新喉的位置，有利于減輕了吻合口的張力，便于換管，有利于吞咽功能的恢復[11]。

環(huán)狀軟骨-舌骨固定術(shù)和環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥相對較少，且術(shù)后拔管率較高。通常情況下，術(shù)后患者均能立即獲得良好的呼吸，應盡早為患者拔管，這樣不僅有利于杓狀軟骨的活動，同時也有利于新喉的上提運動，從而能夠有效恢復患者的發(fā)音功能，進而能夠恢復患者的吞咽功能[12]。本次研究中，拔氣管套管率為88.9%，氣管套管的平均留置時間為（33.1±9.3）d。此外，術(shù)后12～14 d無嚴重誤咽及咽瘺則拔除鼻飼管，特別應注意拔除鼻飼管時應滿足3個條件，分別是患者的呼吸道保持通暢、患者未出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象以及患者的吞咽功能恢復正常。大多數(shù)接受環(huán)狀軟骨-舌骨固定術(shù)的患者，術(shù)后剛進食時往往會存在不同程度的誤吸現(xiàn)象，但經(jīng)訓練后往往能夠得到有效克服。這主要是由于新聲門關(guān)閉形成或者是吞咽功能恢復延遲的影響而引發(fā)的。接受環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定術(shù)的患者，術(shù)中保留了患者的會厭部位，因而能夠較早拔除患者的鼻飼管。本次研究中，鼻飼管的平均留置時間為（21.2±3.2）d。

術(shù)后通過喉鏡觀察新喉發(fā)聲情況，CHP術(shù)后發(fā)聲是通過保留的杓狀軟骨或杓狀軟骨與舌根間的振動發(fā)聲，CHEP發(fā)聲側(cè)依賴保留的杓狀軟骨產(chǎn)生運動與會厭或舌根接觸，杓區(qū)粘膜振蕩發(fā)聲。雖然術(shù)后新喉粘膜水腫或發(fā)聲時關(guān)閉不全，但經(jīng)過一段時間訓練，可以滿足患者社交的需要。

喉癌術(shù)后有局部復發(fā)及頸部轉(zhuǎn)移的可能，術(shù)后強調(diào)定期隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)復發(fā)的腫瘤和轉(zhuǎn)移癌，并進行挽救手術(shù)。

SCPL手術(shù)治療中晚期喉癌，既能徹底切除腫瘤，又能重建和保留喉的功能，術(shù)后拔管率高，避免永久性氣管造瘺。該手術(shù)方式具有很好臨床應用前景，值得推廣。

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The application of supracricoid partial laryngectomy (SCPL)in advanced carcinoma of larynx

Zhan Shan-qiang,Duan Fei,Xiang Wei-ren,Tang Jie,Kong Fan-li
(Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,the First people's Hospital of Jiujiang,Jiujiang,Jiangxi,332000, China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of Reconstruction of laryngeal function on the supracricoid partial laryngectomy(SCPL)in advanced carcinoma of larynx.MethodsSelected rows on the cricoid cartilage resection of 18 cases,adopts the hyoid bone fixation and ring ring tongue and epiglottis fixation treatment,observe the operation effect.ResultsPronunciation effect is well,16 tracheotomy on the day the decannulation rate was 88.9%(16/18).All patients have different degree of aspiration after operation,and overcame aspiration after swallowing training.3 year survival rate was 86.7%(13/15).ConclusionSupracricoid partial laryngectomy(SCPL)is a kind of both reach the purpose of cancer effect a radical cure,and retained the function of the throat,which is safe and effective operation to treat advanced carcinoma of larynx.

Laryngeal neoplasms;Laryngectomy;Survival rate;Prognosis

詹善強，E-mail：zhanshanqiang@163.com

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.12.005