賀曉旭

（沈陽師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院 遼寧沈陽 110034）

自閉癥兒童重復(fù)刻板行為研究綜述

賀曉旭

（沈陽師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院 遼寧沈陽 110034）

重復(fù)刻板行為常見于自閉癥兒童之中，其表現(xiàn)形式多樣并且會(huì)影響兒童的生活學(xué)習(xí)與社會(huì)交流。文章通過梳理相關(guān)研究文獻(xiàn)，具體整理了自閉癥兒童重復(fù)刻板行為的表現(xiàn)與分類，原因分析以及常用的干預(yù)方法，最后提出一些啟示和建議。

自閉癥；重復(fù)刻板；干預(yù)策略

2014年10月，《中國自閉癥兒童發(fā)展?fàn)顩r報(bào)告》發(fā)布，指出我國自閉癥患者超過1000萬，0—14歲患兒的數(shù)量可能超過200萬[1]。據(jù)調(diào)查顯示我國的自閉癥者人數(shù)逐年增加，這不僅影響了自閉癥家庭的生活質(zhì)量，也嚴(yán)重影響著自閉癥兒童的學(xué)習(xí)以及與社會(huì)的融入。近年來很多學(xué)者對(duì)自閉癥核心癥狀之一的重復(fù)刻板行為進(jìn)行了一些研究，所以在此對(duì)這些文章進(jìn)行一番梳理，以期為自閉癥兒童的康復(fù)與教育提供參考。

一、自閉癥兒童重復(fù)刻板的行為表現(xiàn)與分類

重復(fù)刻板行為也被稱作同一性行為、固持行為與固著行為等。主要是指無明顯社會(huì)意義或很少具有社會(huì)意義的一系列重復(fù)、不間斷的行為，經(jīng)常會(huì)影響兒童的學(xué)習(xí)以及與他人的日常交流。重復(fù)刻板行為并不是自閉癥兒童特有的缺陷，在抽動(dòng)癥、脆性X綜合征、帕金森癥、強(qiáng)迫癥、唐氏綜合癥、精神分裂、盲、聾等障礙群體中同樣可見重復(fù)刻板行為[2](P563)。即使在正常嬰幼兒中也存在類似自閉癥的重復(fù)刻板行為[3]，類似跺腳、咬指甲等刻板行為則會(huì)存在于正常個(gè)體終生中[4]。但是與其他障礙類型相比，自閉癥者的重復(fù)刻板行為則更頻繁且持續(xù)時(shí)間更長。

Zirpoli從刻板行為對(duì)個(gè)體身體造成傷害程度的不同對(duì)刻板行為劃分為自我刺激行為和自傷行為，自我刺激行為，是指頻繁的重復(fù)性的刻板行為，但這類行為并不會(huì)對(duì)表現(xiàn)出這些行為的兒童造成軀體上的傷害。這些行為通常表現(xiàn)為“尖叫、奔跑、跳躍、扭動(dòng)手指、斜視、公開手淫、搖擺及其他重復(fù)性活動(dòng)”。自傷行為，則會(huì)讓個(gè)體傷害到自己。這類行為包括“毆打自己，咬或者吮吸不同的身體部位，抓、戳、捏或者拉身體的不同部位，不斷地嘔吐，或者嘔吐并再吃下食物，以及吃不能吃的東西”[5](P3)。還有的學(xué)者從其他一些角度對(duì)自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為進(jìn)行分類，并且將其分成四類或六類等等，但無論分成幾種類型其表現(xiàn)形式主要就是兩方面：一是語言或言語的重復(fù)刻板；二是動(dòng)作的重復(fù)刻板。

二、自閉癥兒童重復(fù)刻板行為原因分析

（一）神經(jīng)生物模式。從神經(jīng)生物學(xué)角度解釋自閉癥兒童的重復(fù)刻板性行為主要強(qiáng)調(diào)的是該行為是由身體機(jī)理或神經(jīng)機(jī)制存在障礙引起的。研究表明，重復(fù)刻板行為的產(chǎn)生與基因和染色體的變異有關(guān)，一些染色體變異導(dǎo)致的疾病中也可見重復(fù)刻板行為，如抽動(dòng)癥、脆性X綜合征、帕金森癥等[2](P564)。重復(fù)刻板行為也與基底神經(jīng)節(jié)的改變有關(guān)，Langen (2009)通過核磁共振研究發(fā)現(xiàn)自閉癥譜系障礙兒童的尾狀核隨年齡增長體積逐漸變大，而典型發(fā)展兒童的尾狀核則逐漸減小，而尾狀核與重復(fù)刻板行為的發(fā)生密切相關(guān)[6]。有的學(xué)者發(fā)現(xiàn)自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為與兒童的大腦額葉以及操作功能或執(zhí)行功能有關(guān)，如果這一功能存在障礙會(huì)導(dǎo)致兒童出現(xiàn)重復(fù)刻板行為。執(zhí)行功能障礙會(huì)導(dǎo)致個(gè)體對(duì)自身行為的調(diào)控能力減弱，不恰當(dāng)行為增加，很難習(xí)得掌握適應(yīng)性行為等，這和自閉癥譜系障礙兒童無法以常規(guī)方式表達(dá)、計(jì)劃和控制行為的表現(xiàn)相對(duì)一致[7]。有的研究者認(rèn)為重復(fù)刻板行為不僅僅與單一的執(zhí)行功能受限有關(guān)，還與大腦其他部位的功能障礙有聯(lián)系，可能是大腦這些不同部位存在障礙從而引起了自閉癥兒童的這一行為。W Lynn等發(fā)現(xiàn)，自閉癥兒童刻板的言語及重復(fù)的身體運(yùn)動(dòng)與腦神經(jīng)機(jī)制中的海馬功能障礙、杏仁核功能障礙、垂體后葉功能障礙、顳葉和頂葉皮層功能障礙關(guān)系密切[8]。

自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為在生命的早期就會(huì)明顯的顯現(xiàn)出來，而對(duì)于這些行為的神經(jīng)生物學(xué)分析也只是可能的原因之一，對(duì)于是否真正與此有關(guān)，還需要大量的研究與證實(shí)，但無論如何都為進(jìn)一步了解自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為提供了參考。

（二）行為模式。神經(jīng)生物模式闡明了神經(jīng)機(jī)制缺陷或功能障礙引起了自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為，表明了這種行為的客觀存在性。而行為模式主要是從行為主義哲學(xué)的角度來解釋事件繼續(xù)出現(xiàn)的原因，它強(qiáng)調(diào)行為的出現(xiàn)并非無緣無故而是有規(guī)律可循，可能是行為之后的結(jié)果在某種程度上強(qiáng)化了行為人的重復(fù)動(dòng)作?；谶@樣的理論假設(shè)那么自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為也應(yīng)該是因?yàn)樗麄兊男袨橐l(fā)了某些讓他們愉悅或者享受的結(jié)果，在得到了自己想要的和滿意的結(jié)果之后進(jìn)而促進(jìn)他們不斷的采取這種方式，即行為強(qiáng)化了并形成重復(fù)刻板行為。

從行為模式角度解釋自閉癥兒童的重復(fù)刻板主要包括：感覺性正強(qiáng)化、感覺性負(fù)強(qiáng)化、社會(huì)性正強(qiáng)化與社會(huì)性負(fù)強(qiáng)化四種[5](P5-6)。不論是正強(qiáng)化還是負(fù)強(qiáng)化，它們的中心目標(biāo)都是強(qiáng)化，都促使行為者不斷地重復(fù)該行為。多數(shù)研究者認(rèn)為自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為引起了兒童感官上的刺激，使得他們喜歡并享受這種刺激，這就是感覺性強(qiáng)化。FZandt等研究認(rèn)為兒童重復(fù)性動(dòng)作背后的原因在于追求感官體驗(yàn)的快樂[9]。比如說有的自閉癥兒童喜歡將餐具摔在地上，孩子對(duì)父母的批評(píng)不以為然并在有機(jī)會(huì)的時(shí)候又繼續(xù)將餐具摔碎，這時(shí)候兒童可能是喜歡聽餐具摔碎的聲音，這種聲音刺激了他們的聽覺并不斷的摔餐具，這就是感覺性正強(qiáng)化的過程。而當(dāng)自閉癥兒童的某些重復(fù)刻板行為使他們避免了不好或不舒服的感覺時(shí)，就促進(jìn)他們繼續(xù)使用該重復(fù)性行為進(jìn)行感覺規(guī)避，這就是感覺性負(fù)強(qiáng)化。比如兒童可能通過不斷揪頭發(fā)或上下牙齒不斷相碰避免了頭皮以及牙齒的痛癢感。社會(huì)性強(qiáng)化則帶有交流和溝通的性質(zhì)，比如說自閉癥兒童為了得到關(guān)注或者是得到自己喜歡的東西，通過某種刻板行為表達(dá)了自己的意愿，從而實(shí)現(xiàn)了社會(huì)性正強(qiáng)化。而有的時(shí)候他們不喜歡某個(gè)事情或者物件時(shí)，又會(huì)通過刻板行為來實(shí)現(xiàn)逃避的目的，這就是社會(huì)性負(fù)強(qiáng)化。昝飛等人對(duì)一名自閉癥兒童問題行為的研究發(fā)現(xiàn)，該兒童的打頭行為兼有社會(huì)性正強(qiáng)化和社會(huì)性負(fù)強(qiáng)化兩種功能[10]。

三、自閉癥重復(fù)刻板行為常用的干預(yù)方法

目前引起自閉癥的相關(guān)原因還沒有得到肯定回答，所以就自閉癥核心癥狀之一的重復(fù)刻板行為也沒有放之四海而皆準(zhǔn)的干預(yù)方法，并且自閉癥個(gè)體之間存在很大的異質(zhì)性，所以只能根據(jù)不同兒童的不同重復(fù)刻板行為進(jìn)行干預(yù)。醫(yī)學(xué)界一致探尋改善重復(fù)刻板行為的藥物，比如抗精神病藥，McDougle(2005)的研究表明利培酮在降低重復(fù)行為方面效果顯著[11]。但是這些藥物只是減輕自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為,并不能很好的改善，并且經(jīng)過證實(shí)這些藥物會(huì)對(duì)兒童有一定的副作用，比如嗜睡等。所以說通過服用藥物減少他們重復(fù)刻板行為的方法并沒有達(dá)成一致，還需要在以后的研究中繼續(xù)探索，而在現(xiàn)實(shí)生活多采用行為干預(yù)的方式來降低該行為，主要包括前奏事件的干預(yù)和行為結(jié)果的干預(yù)兩種方式。

（一）前奏事件干預(yù)。前奏事件的干預(yù)就是在自閉癥兒童出現(xiàn)重復(fù)刻板行為之前就對(duì)引起兒童這一行為的各種因素進(jìn)行排除或者調(diào)整，以便減少或避免不期望的重復(fù)刻板行為。比如說有些自閉癥兒童多在無所事事的時(shí)候出現(xiàn)這一行為，那么干預(yù)者或家長應(yīng)該避免兒童出現(xiàn)這種無聊的時(shí)刻，給兒童安排一些活動(dòng)或任務(wù)，讓他們忙碌起來而沒有時(shí)間去進(jìn)行重復(fù)刻板行為，或者說當(dāng)自閉癥兒童對(duì)某個(gè)不期望的物件感興趣時(shí)可以考慮提前把這一引起兒童重復(fù)刻板行為的刻板物藏起來。比如說前面提到的兒童喜歡摔餐具，家長可以把餐具放在兒童夠不到或看不著的地方，從而避免了兒童接觸餐具的機(jī)會(huì)，也減少了摔餐具的刻板行為。通過前奏事件的干預(yù)可以有效的減少自閉癥兒童的這一行為，而對(duì)于像家庭這樣固定環(huán)境下的摔餐具行為是可以很明確判斷并提前排除引發(fā)因素的，但是當(dāng)兒童在學(xué)校里或者外出的時(shí)候就很難提前預(yù)設(shè)引發(fā)兒童重復(fù)刻板行為的情境，從而經(jīng)常會(huì)遇到兒童突然出現(xiàn)重復(fù)刻板行為。而前奏事件干預(yù)法就是強(qiáng)調(diào)在重復(fù)刻板行為發(fā)生之前對(duì)引發(fā)因素進(jìn)行排除和避免，或者轉(zhuǎn)移他們的注意力，所以說這對(duì)干預(yù)者和家長提出了很高要求，需要每時(shí)每刻都把握好自閉癥兒童的各種行為，在下一個(gè)可能會(huì)出現(xiàn)的重復(fù)刻板行為發(fā)生之前盡快地清除可能因素。不能否認(rèn)的是這種干預(yù)方法對(duì)減少自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為還是很有效的。

（二）行為結(jié)果干預(yù)。

1.消退法。消退法是以行為消失原理為基本，去除行為的強(qiáng)化物，使行為在得不到強(qiáng)化的情況下逐漸減少的一種行為改變技術(shù)。前面提到自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為有時(shí)候是一種感覺刺激，這種刺激享受強(qiáng)化了他們的這一行為。所以可以通過消退法來減少行為的發(fā)生，比如當(dāng)兒童因?yàn)橄矚g頭部的痛覺刺激而不斷打頭時(shí)，可以給他們帶上安全帽或手套來降低痛感；或者在行為發(fā)生的時(shí)候撤除兒童喜歡的某個(gè)食物、玩具等來減少重復(fù)刻板行為。

2.區(qū)別強(qiáng)化。區(qū)別強(qiáng)化是基于行為強(qiáng)化與行為消失兩個(gè)原理，讓期望的行為得到強(qiáng)化而不斷增加，讓不期望的行為得不到強(qiáng)化而不斷減少的過程。它主要有三種類型：對(duì)替代行為的區(qū)別強(qiáng)化、對(duì)低反應(yīng)率的區(qū)別強(qiáng)化以及對(duì)其他行為的區(qū)別強(qiáng)化[12]。而面對(duì)自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為，區(qū)別強(qiáng)化法用的也比較多。比如自閉癥兒童因?yàn)椴幌胪瓿梢?guī)定的任務(wù)而不停地跺腳，干預(yù)者可以適當(dāng)輔助兒童繼續(xù)進(jìn)行任務(wù)，并在兒童稍微完成一點(diǎn)的時(shí)候給予兒童喜歡的糖果、小獎(jiǎng)勵(lì)或者其他強(qiáng)化物等，即通過強(qiáng)化兒童的正確行為來減少他們的重復(fù)刻板行為。

3.懲罰。行為矯正學(xué)中懲罰的含義并非是生活中所理解的對(duì)行為人肉體或精神上的傷害。它指的是在某個(gè)行為之后緊接著出現(xiàn)了一個(gè)行為人不喜歡的結(jié)果，使得前一個(gè)行為不斷減少的過程。前者的懲罰帶有貶義性，而后者的懲罰則是中性的，這里的懲罰有正性懲罰和負(fù)性懲罰兩種，包括反應(yīng)代價(jià)、罰時(shí)出局以及矯枉過正等等。當(dāng)自閉癥兒童出現(xiàn)重復(fù)刻板行為的時(shí)候，干預(yù)者通過某種方式使兒童得到了一個(gè)他不喜歡或厭惡的結(jié)果，兒童在每次行為之后都得到這個(gè)厭惡的結(jié)果使得他們的重復(fù)刻板行為變得越來越少。但是懲罰需要適當(dāng)?shù)倪\(yùn)用，否則可能會(huì)使兒童出現(xiàn)行為爆發(fā)而使得重復(fù)刻板行為更難干預(yù)。

4.積極的干預(yù)。這種方法是以積極行為支持理論為背景對(duì)自閉癥兒童的重復(fù)刻板性行為進(jìn)行干預(yù)的一種新方法。從20世紀(jì)80年代開始，這種理論就被廣泛使用，它強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)體所表現(xiàn)出來的問題行為進(jìn)行功能性分析與評(píng)估，運(yùn)用到自閉癥兒童這兒則強(qiáng)調(diào)對(duì)兒童的重復(fù)刻板性行為進(jìn)行功能判斷，從而可以為制定有效的干預(yù)策略提供證據(jù)。也就是說它首先是需要在認(rèn)識(shí)上和觀念上認(rèn)為兒童的重復(fù)刻板行為一定是有著合理性的目的的，只是因?yàn)楹芏鄡和嬖谡J(rèn)知和語言發(fā)展障礙，所以導(dǎo)致他們通過重復(fù)刻板性行為來表達(dá)自己。即他們的這一行為是具有某種功能的，并不是因?yàn)樗麄兪亲蚤]癥兒童所以才會(huì)表現(xiàn)出這種貌似無意義的行為。有了這樣的認(rèn)識(shí)之后還要合理地判斷出兒童出現(xiàn)重復(fù)刻板行為的原因，對(duì)該行為進(jìn)行功能性行為評(píng)估，是引起注意與關(guān)注、逃避任務(wù)、表達(dá)自己還是純粹的感官刺激享受等等，判斷出功能之后要教授兒童以合理的表達(dá)方式即替代性行為來表達(dá)，并且加以靈活運(yùn)用前面提到的消退法、區(qū)別強(qiáng)化與懲罰的方法減少自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為。

自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為有時(shí)候并非某個(gè)單一的方法就可以徹底解決的，通常情況下會(huì)采用多種綜合的方法來改善，比如說音樂療法、沙盤療法、美術(shù)療法和感統(tǒng)訓(xùn)練，甚至在中國，也有人嘗試對(duì)自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為進(jìn)行中醫(yī)治療等等，但還處于探索階段。并且有的學(xué)者提出并不是所有的重復(fù)刻板行為都需要矯正，從積極行為支持的理念來看，當(dāng)個(gè)體的行為對(duì)自身或他人不產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的危害，不對(duì)正常的學(xué)習(xí)生活造成負(fù)面影響的時(shí)候，可以允許該行為的存在[13]。

四、啟示與建議

（一）自閉癥重復(fù)刻板行為干預(yù)的啟示。對(duì)于自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為很多家長認(rèn)為只要不是自傷或攻擊他人的就不是很嚴(yán)重，有的學(xué)者也提出面對(duì)重復(fù)刻板行為并非“逢刻必改”。但是有時(shí)候兒童的這一行為不僅影響自己的學(xué)習(xí)也影響與他人的溝通交流，所以很多時(shí)候是需要采用一些方法來減少或消除兒童的重復(fù)刻板行為的。在干預(yù)的過程中應(yīng)該做一個(gè)準(zhǔn)確的判斷和分析，自閉癥兒童這一行為背后的功能是什么，是合理（交流溝通等）的目的還是不合理（逃避任務(wù)等）的目的，通過分析行為的功能找到恰當(dāng)?shù)奶娲孕袨?，輔助兒童學(xué)會(huì)用合適的替代性行為來表達(dá)自己，即家長和干預(yù)者們要從積極行為支持的角度來看待自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為。此外，在尋找替代性行為之前，家長或干預(yù)者一定需要精確把握重復(fù)刻板行為的A-B-C，即前提、行為和結(jié)果，從而可以有效的控制好前提事件包括物質(zhì)環(huán)境和人文環(huán)境，也可以找到與重復(fù)刻板行為具有相同功能的替代性行為。

（二）自閉癥重復(fù)刻板行為干預(yù)的建議。兒童是在成人的監(jiān)督與引導(dǎo)之下逐漸進(jìn)行社會(huì)化過程的，所以在被社會(huì)化與文化化之前每個(gè)兒童必然不會(huì)從始至終的按照被認(rèn)可的社會(huì)規(guī)則來行事，對(duì)于自閉癥兒童來說更是如此，甚至于他們的一生也可能不會(huì)完全按照成人的標(biāo)準(zhǔn)來生活，但是這些都無妨，因?yàn)樗麄兏嗟臅r(shí)候是不知道用怎樣的方式去表達(dá)，所以可能就會(huì)采用這種重復(fù)刻板性的行為來進(jìn)行交流或者溝通，社會(huì)應(yīng)該給予他們更多的理解和寬容。但在寬容的同時(shí)也要逐漸地教會(huì)自閉癥兒童們合理的表達(dá)方式也即替代性行為。所以說在對(duì)自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為進(jìn)行干預(yù)之前，干預(yù)者需要對(duì)兒童進(jìn)行生態(tài)化評(píng)估，干預(yù)者要全面考慮到個(gè)體所處的生活背景以及客觀環(huán)境等，爭取對(duì)個(gè)體的重復(fù)刻板行為有個(gè)完整的認(rèn)識(shí)與判斷，進(jìn)而可以采取有效的干預(yù)手段并避免頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的狹隘性。所有行為都不是無緣無故發(fā)生的，因此干預(yù)者要以積極行為支持理論為基礎(chǔ)，探尋到自閉癥兒童重復(fù)刻板行為背后的功能目的，幫助兒童學(xué)會(huì)運(yùn)用恰當(dāng)?shù)男袨閬肀磉_(dá)自己，也就是要學(xué)會(huì)替代性的行為。

[1]中國教育學(xué)會(huì)家庭教育專業(yè)委員會(huì)自閉癥研究指導(dǎo)中心，五彩鹿兒童行為矯正中心，新華公益．中國自閉癥兒童發(fā)展?fàn)顩r報(bào)告[EB/OL].http://www.99120.org/Item/Show.asp?m= 1＆d=7224，2016-07-06．

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[責(zé)任編輯 王占峰]

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2095-0438（2017）04-0084-04

2016-07-01

賀曉旭（1992-），女，山東臨沂人，沈陽師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院在讀碩士，研究方向：自閉癥兒童教育與干預(yù)。