朱志勇，白希壯，王慧聲，張攀

（遼寧省人民醫(yī)院骨外三科（運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)外科），遼寧沈陽(yáng)110016）

毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤6例臨床病理分析

朱志勇1，白希壯2，王慧聲3，張攀4

（遼寧省人民醫(yī)院骨外三科（運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)外科），遼寧沈陽(yáng)110016）

目的探討毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤臨床病理特征。方法回顧性分析6例毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤的臨床病理資料，并對(duì)隨訪材料進(jìn)行分析。結(jié)果6例患者男4例、女2例；發(fā)病年齡10～20歲；脛骨上端3例、肱骨上端1例、股骨下端2例。鏡檢6例中瘤組織內(nèi)均見(jiàn)多量擴(kuò)張的血腔，其內(nèi)充滿著血液，血腔間為明顯間變的骨肉瘤細(xì)胞分隔核分裂象也常見(jiàn)到。其中2例有的血腔呈蜂房狀，其間為網(wǎng)狀成骨的骨肉瘤組織；1例無(wú)明顯的分隔而呈大片出血的外觀，其內(nèi)可見(jiàn)異型骨肉瘤細(xì)胞“漂浮”其上。其中1例鏡下呈典型的動(dòng)脈瘤樣骨囊腫改變，只是在仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)少數(shù)異型細(xì)胞或病理性核分裂，而提示毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤。結(jié)論毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤是少見(jiàn)的、具有特征性的骨肉瘤亞型，是一種高度惡性成骨性腫瘤，易于血道轉(zhuǎn)移，X線為純?nèi)芄切怨琴|(zhì)破壞，大體呈血腫樣或囊狀，囊壁內(nèi)含異型細(xì)胞和少量腫瘤性骨樣組織。

毛細(xì)血管擴(kuò)張；骨肉瘤；臨床病理

毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤是指骨肉瘤組織內(nèi)有多量相互連接的血腔或擴(kuò)張的血管，血腔間為異型性骨肉瘤細(xì)胞分隔，血腔大小不等，擴(kuò)大的血腔常被誤診為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，常伴有纖維組織分隔及有多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，但有明顯間變的骨肉瘤細(xì)胞實(shí)體區(qū)，以資鑒別。該型骨肉瘤易于血道轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集遼寧省人民醫(yī)院外科手術(shù)切除標(biāo)本6例，其中男4例，女2例；發(fā)病年齡10～20歲。臨床表現(xiàn)出現(xiàn)疼痛，腫瘤區(qū)域可見(jiàn)腫脹。2例可觸及包塊，4例有病理性骨折。病史6個(gè)月～20年。脛骨上端3例、肱骨上端1例、股骨下端2例。病例病理診斷均經(jīng)2名以上主任醫(yī)師鏡檢后確認(rèn)。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO(2013)軟組織與骨腫瘤分類。

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)常規(guī)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，

石蠟包埋，切片，HE染色。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查多位于干骺端，髓腔和皮質(zhì)骨破壞均明顯；病變呈純粹的溶骨性破壞，邊界不清；常見(jiàn)骨膜新生骨和軟組織包塊；磁共振可見(jiàn)液-液平，伴有或無(wú)實(shí)性區(qū)域。

2.2 巨檢為明顯出血性組織，有的呈血囊狀或海綿狀，很少見(jiàn)到新鮮魚(yú)肉狀瘤組織，多為出血性溶骨性病變，有時(shí)邊界尚較清楚，但常見(jiàn)身周圍浸潤(rùn)生長(zhǎng)，而致穿破骨皮質(zhì)、進(jìn)入周圍軟組織的現(xiàn)象，軟組織腫塊邊緣常見(jiàn)有殘存的骨外膜組織與軟組織分隔。

2.3 鏡檢6例中瘤組織內(nèi)均見(jiàn)多量擴(kuò)張的血腔，其內(nèi)充滿著血液，血腔間為明顯間變的骨肉瘤細(xì)胞分隔，有的擴(kuò)大的血腔，儼如動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，其間為飄帶狀組織分隔，分隔的組織可見(jiàn)到含多核巨細(xì)胞的纖維組織，但還可見(jiàn)明顯異型的骨肉瘤細(xì)胞，核分裂象也常見(jiàn)到。其中2例有的血腔呈蜂房狀，其間為網(wǎng)狀成骨的骨肉瘤組織；1例無(wú)明顯的分隔而呈大片出血的外觀，其內(nèi)可見(jiàn)異型骨肉瘤細(xì)胞“漂浮”其上。當(dāng)然也可局部出現(xiàn)成骨較多的骨肉瘤組織，其中1例鏡下呈典型的動(dòng)脈瘤樣骨囊腫改變，只是在仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)少數(shù)異型細(xì)胞或病理性核分裂，而提示毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤。

3 討論

早在100多年前曾將此瘤描述為“惡性動(dòng)脈瘤”后被Mastsuno等命名為毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤。毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤少見(jiàn)，約占骨肉瘤總數(shù)的3%～4%，其發(fā)病高峰與普通型一樣，以10～20歲多見(jiàn)，男多于女（1.9:1），多侵犯長(zhǎng)骨，尤以股骨（遠(yuǎn)端）為多，其次脛骨（近端）、肱骨（遠(yuǎn)端）等處，50%發(fā)生于膝關(guān)節(jié)附近。但也有發(fā)生于扁骨、脊椎骨、顱面骨及盆骨等處[2]。

3.1 大體病理腫瘤類似位于髓腔內(nèi)的大血腫，一個(gè)出血壞死性腫塊或者呈單房或多房性囊腔，囊內(nèi)充滿血液和壞死組織，有人形容其像一個(gè)血袋，或類似動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，腫瘤內(nèi)無(wú)實(shí)性魚(yú)肉狀肉瘤區(qū)，骨皮質(zhì)破壞少軟組織內(nèi)浸潤(rùn)常見(jiàn)。腫瘤切開(kāi)時(shí)易碎，包含充滿血的囊性區(qū)和軟的壞死的實(shí)性組織區(qū)，其中具有鈣化灶，缺乏致密、硬化的瘤骨。

3.2 組織病理學(xué)特征毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤在低倍鏡下類以動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，囊內(nèi)常有薄層間隔，呈海綿狀。腔隙大小不同，通常較大，相互交通，形成網(wǎng)絡(luò)狀通道。腔內(nèi)充滿血性液體。高倍鏡下囊壁內(nèi)層并無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞被覆，囊壁和囊內(nèi)間隔中含間變性惡性細(xì)胞，這種細(xì)胞核染色質(zhì)豐富，有明顯異型性和病理性核分裂象。有時(shí)失去粘附性的惡性細(xì)胞會(huì)脫落在囊腔內(nèi)的出血、壞死組織中。腫瘤性骨樣組織的數(shù)量一般很少，且非常纖細(xì)呈花邊狀，需仔細(xì)的組織學(xué)檢查才能分辨，有時(shí)完全缺乏骨樣組織結(jié)構(gòu)。間質(zhì)中含有大量反應(yīng)性破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞，這一特征可導(dǎo)致將這種高度惡性腫瘤誤診為良性或惡性巨細(xì)胞瘤，甚至動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。有時(shí)毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤大體呈出血壞死型或血腫型，但在出血和壞死組織中含有惡性細(xì)胞。有人統(tǒng)計(jì)約20%的病例在活檢組織中找不到骨樣組織，僅有的壁和囊內(nèi)是在出血壞死組織和反應(yīng)性破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞之間含有少量惡性細(xì)胞，但X線特征性溶骨性骨質(zhì)破壞，滲透性邊緣，骨皮質(zhì)破壞和軟組織受累，仍可作出準(zhǔn)確診斷，這種腫瘤在轉(zhuǎn)移灶中?？沙霈F(xiàn)明確無(wú)誤的骨樣組織。電鏡資料提示這是一種以血管肉瘤成分為主的骨肉瘤。

3.3 診斷與鑒別診斷

3.3.1 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的影像及組織學(xué)表現(xiàn)與毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤具有許多相似之處，需要高度注意。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫間質(zhì)富于細(xì)胞，可包含非典型性成骨細(xì)胞的反應(yīng)性骨，但往往缺乏細(xì)胞非典型性，無(wú)明確的惡性細(xì)胞學(xué)特征和病理性核分裂象。如果考慮動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的診斷，所有組織均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估，尋找惡性間質(zhì)的證據(jù)，以排除毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤[3]。

3.3.2 普通型骨肉瘤普通型骨肉瘤往往不顯示完全溶骨性表現(xiàn)。普通髓內(nèi)骨肉瘤也可以包含局灶性的毛細(xì)血管擴(kuò)張型區(qū)域。

3.3.3 在巨細(xì)胞瘤中的惡性腫瘤（惡性巨細(xì)胞瘤）惡性巨細(xì)胞瘤是一種位于骨端的成年人腫瘤，有明確的巨細(xì)胞瘤病史或在腫瘤內(nèi)有良性巨細(xì)胞瘤的區(qū)域。其肉瘤區(qū)域可以是骨肉瘤、纖維肉瘤或更為少見(jiàn)的惡性纖維組織細(xì)胞瘤，也常伴有出血壞死或合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。以往許多包含巨細(xì)胞的骨肉瘤被誤診為巨細(xì)胞瘤。需要結(jié)合臨床及X線表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。

3.4 影像學(xué)改變X線表現(xiàn)為純?nèi)芄切圆∽?、髓?nèi)滲透型骨質(zhì)破壞伴骨密質(zhì)破壞、軟組織受累和被中斷的侵襲性骨膜反應(yīng)，提示腫瘤呈浸潤(rùn)型生長(zhǎng)，典型病例X線就能診斷[4]。有時(shí)，腫瘤邊界也可比較清楚，MRI見(jiàn)囊內(nèi)液-液平面，表明有囊內(nèi)出血，類似動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，但肯定缺乏周圍硬化帶。如果病變內(nèi)和病變邊緣有明顯硬化，應(yīng)排除血管擴(kuò)張型骨肉瘤的診斷，但也并不是所有溶骨性改變的骨肉瘤者是血管擴(kuò)張型的。腫瘤?？焖偕L(zhǎng)，骨密質(zhì)破壞，軟組織內(nèi)腫塊和骨膜反應(yīng)均十分常見(jiàn)?？频侣且?jiàn)于78%的病例。腫瘤常從干骺端侵入骨骺，甚至累及關(guān)節(jié)面軟骨，常合并病理性骨折。在MRI和T1W呈不均勻低信號(hào)，T2W呈高信號(hào)伴多發(fā)性囊腔，囊內(nèi)有液-液平。血管造影有助于它與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的鑒別[5]。

3.5 治療與預(yù)后首選治療與經(jīng)典型骨肉瘤相同，行外科截肢或保肢切除術(shù)。新輔助化療方案中最常用的是多種藥物化療方案。其他可選擇的方案不能手術(shù)部位的病變采用放療。有人認(rèn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤進(jìn)展快速，有人認(rèn)為其進(jìn)展及預(yù)后與普通型骨肉瘤相同，也有報(bào)道其預(yù)后比普通型骨肉瘤要好[6-8]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.05.040