許玉梅

101301北京順義區(qū)牛欄山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理科

農(nóng)村社區(qū)慢病管理實施綜合干預(yù)的效果評價

許玉梅

101301北京順義區(qū)牛欄山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理科

目的：探討農(nóng)村社區(qū)慢病管理實施綜合干預(yù)的臨床效果。方法：選擇慢性病患者1 040例，分為觀察組及對照組，對照組采用常規(guī)健康教育，觀察組采用綜合干預(yù)，比較兩組效果。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組掌握慢性病知識、服藥依從性、保持良好生活方式概率高于對照組，復(fù)發(fā)住院次數(shù)低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論：農(nóng)村社區(qū)慢病管理實施綜合干預(yù)的臨床效果顯著。

農(nóng)村；社區(qū)慢性??；健康教育；綜合干預(yù)

我們對轄區(qū)慢病患者采取綜合干預(yù)方法，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年1-12月選擇我鎮(zhèn)轄區(qū)慢病患者1 040例，慢病病種有高血壓、糖尿病、冠心病等，其中男560例，女480例，年齡為51～91歲，平均(61.38± 13.69)歲。隨機分為觀察組和對照組各520例，患者的年齡段和性別、慢病的種類和例數(shù)、學(xué)歷組成和個人經(jīng)濟收入等各種資料保持平衡(P＞0.05)，具有可比性。

方法：對照組進(jìn)行簡單的健康教育。觀察組采取社區(qū)系統(tǒng)疾病健康教育、上門服務(wù)等多種方式進(jìn)行綜合干預(yù)，從而達(dá)到糖尿病疾病患者能夠自我管理的目的。①健康教育內(nèi)容：社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員分期分批到各個社區(qū)，對完成健康檔案建立的慢病患者進(jìn)行常規(guī)身體檢查，然后進(jìn)行各種問題解答，包括各種慢病的防治、選擇合理的膳食、生活起居和身體鍛煉等各種醫(yī)學(xué)常識。每次到社區(qū)先講課，然后回答提問，并選擇性地進(jìn)行個性化指導(dǎo)，講課和回答問題都要做到通俗易懂，讓每一例患者都達(dá)到滿意為止。講課內(nèi)容包括如何建立健康的生活起居習(xí)慣，保持健康平和的心態(tài)，了解疾病發(fā)生的原因，正確遵從醫(yī)囑用藥，采取措施預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥，出現(xiàn)哪些癥狀要立即到醫(yī)院就診等。為加強患者參加的積極性，可靈活采取提問搶答和贈送小禮品的方法。講課后要定期采用電話等各種方式隨訪，繼續(xù)對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，從而鞏固每次健康宣教的效果。②心理支持相當(dāng)重要：許多慢病都是終生的，短期治療見不到明顯效果，有時會出現(xiàn)反彈加重[1]，這時就需要我們指導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)，促使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者要持之以恒，頑強奮斗，與疾病斗爭到底。慢病患者有時無所事事，我們和村委會一起組織一些文藝活動，豐富他們的文化生活，如聽音樂、寫字、繪畫、看電視、聽廣播等，對于那些病情較重和反復(fù)發(fā)作而失去信心的患者，有時會產(chǎn)生絕望和無助的感覺，這就更需要我們對其進(jìn)行鼓勵和安慰，和他們交談更要耐心、細(xì)致，不厭其煩地勸說和解釋，要讓患者感到我們醫(yī)務(wù)人員和藹可親，使他們心理上感覺非常舒服，從而解除對疾病的恐懼心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心[2]。③加強藥物使用指導(dǎo)：慢性病患者一般都需要終生服藥，這就需要我們基層醫(yī)務(wù)人員常年不斷地指導(dǎo)患者使用藥物，健康宣教中要提倡科學(xué)用藥、合理用藥。社區(qū)服務(wù)站也是指導(dǎo)慢病患者用藥的服務(wù)平臺，對每一例患者都要精心設(shè)計個體化用藥方案。一些慢病患者急于求成，濫用所謂的祖?zhèn)髅胤?、宮廷秘方和民間偏方，對此應(yīng)加以勸阻，更不要輕易相信某些虛假廣告介紹的藥物，對保健品要慎重選擇。在對慢病患者健康宣教中要把藥物使用作為重點，宣傳藥物正確的使用方法和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，解除他們在用藥期間可能產(chǎn)生的各種疑慮[3]。

表1 社區(qū)慢性病患者不同管理方式前后相關(guān)指標(biāo)[n(%)]

結(jié)果

兩組干預(yù)前慢性病知識、服藥依從性、生活方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。實施綜合干預(yù)1年后，觀察組掌握慢性病知識率為86.15%、服藥依從性81.54%、保持良好生活方式為87.69%，高于對照組的49.23%、52.31%、55.38%(P＜0.05)；復(fù)發(fā)住院次數(shù)為(0.75±0.32)次，低于對照組的(1.32±0.39)次(P＜0.05)，見表1。

討論

農(nóng)村社區(qū)慢病管理是繁瑣和長期的醫(yī)療任務(wù)，我們醫(yī)務(wù)人員對慢病患者進(jìn)行大量細(xì)致的干預(yù)措施，徹底改變了農(nóng)村社區(qū)居民的許多不良生活習(xí)慣，從而明顯減少了農(nóng)村居民慢性病的發(fā)生[4]。農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在最基層開展慢病管理，建立慢病患者檔案，進(jìn)行統(tǒng)一管理。許多慢性病具有相同的發(fā)病危險因素，找出共性進(jìn)行健康宣教，普及慢病防治知識。同時對各種不同的慢性病人群，進(jìn)行針對性的防治措施。從衛(wèi)生管理學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度兩方面進(jìn)行平衡比較，大力開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，會取得以最低的經(jīng)濟投入獲取最高效益的慢病防治效果[5]。

農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)對象是廣大的農(nóng)村社區(qū)居民，這些中老年慢病患者都住在衛(wèi)生服務(wù)站周圍，醫(yī)療與藥品費用和大醫(yī)院相比明顯便宜，慢性病需要長期治療，方便的社區(qū)醫(yī)療對慢病治療非常有利，同時促進(jìn)了社區(qū)服務(wù)站醫(yī)生和患者密切溝通，這樣對治療效果也會有很大提高[6]。這些中老年慢病患者在社區(qū)衛(wèi)生站接受慢病管理，進(jìn)行慢病治療，為大醫(yī)院分流患者、緩解壓力，使各級衛(wèi)生資源得到合理利用。大力開展農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療，降低了醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療的費用，同時也減輕了慢病患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[7]。

本文結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的相關(guān)評估指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明本研究中實施的干預(yù)措施效果顯著。

總之，農(nóng)村慢性病的預(yù)防與控制形勢嚴(yán)峻，是擺在我們農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員面前的艱巨任務(wù)，要進(jìn)行健康宣教，排除各種慢病的高危因素。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對各種慢性病進(jìn)行綜合干預(yù)，從而提高農(nóng)村社區(qū)慢性病的知識知曉率、藥物治療依從性，保持良好生活方式，徹底改變不良群體行為，最終達(dá)到預(yù)防和控制慢性病的目的[8]。

[1]徐紅霞,李立強.社區(qū)慢性病管理的現(xiàn)狀與思考[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,5(10):3011-3012.

[2]王建偉,吳益康,陳文燕,等.社區(qū)慢性病綜合防治示范點創(chuàng)建初探[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2014,21(6):64-65.

[3]王毅剛,郝云潔.慢病社區(qū)綜合干預(yù)項目實施效果與工作建議[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2010,11(11):1182-1183.

[4]陳文姬,王明虹,張開金,等.社區(qū)慢性病患者群體管理聯(lián)合個體管理的效果評價[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,15(10B):3457-3458.

[5]董駿武,羅慶,劉軍安.慢性病管理與區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的優(yōu)化[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志,2013,30(5):299-300.

[6]于瑞彥,耿躍然,齊國娥.社區(qū)老年慢性病患者保健模式及實施效果[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(16):3939-3940.

[7]陳國祥.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理的實踐與體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2013,26 (5):697.

[8]周愛文.社區(qū)不同人群對慢性病康復(fù)治療認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐, 2013,26(22):3062-3063.

Evaluation of the effect of comprehensive intervention in the management of chronic diseases in rural communities

Xu Yumei
Chronic Disease Management Department,Niulanshan Community Health Service Center of Shunyi District,Beijing 101301

Objective:To explore the effect of comprehensive intervention in the management of chronic diseases in rural communities.Methods:1 040 patients with chronic disease were selected.They were divided into the observation group and the control group.The control group was given conventional health education.The observation group was given comprehensive intervention.We compared the effect of two groups.Results:After the intervention,in the observation group,understanding the knowledge of chronic disease,medication compliance and good life style were higher than those in the control group,and the number of recurrent hospitalization was lower than that of the control group(P＜0.05).Conclusion:The effect of comprehensive intervention in the management of chronic diseases in rural communities was significant.

Rural;Community chronic disease;Health Education;Comprehensive intervention

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.8.96