江麗歡，周佩儀，黃少兼

(佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 佛山 528227)

專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)后基層醫(yī)院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析

江麗歡*，周佩儀，黃少兼

(佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 佛山 528227)

目的：了解抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的影響，為基層醫(yī)院規(guī)范Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物提供參考。方法：采用回顧性調(diào)查分析方法，對(duì)我院2011年5月—2015年12月2 780例Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，按抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)年份進(jìn)行劃分，分別為2011年5—12月259例、2012年485例、2013年645例、2014年717例、2015年674例。結(jié)果：抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治后，我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性明顯提高，抗菌藥物預(yù)防性使用率由2011年5—12月(整治初期)的90.32%降至2015年的27.61%；術(shù)前30 min～2 h預(yù)防性給藥率基本控制在80%以上；平均預(yù)防性用藥療程基本控制在2 d；第1、2代頭孢菌素使用率>95%。但仍存在個(gè)別不規(guī)范用藥的情況。結(jié)論：應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)圍術(shù)期合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的宣傳和培訓(xùn)，充分發(fā)揮臨床藥師的監(jiān)控作用，建立長(zhǎng)效機(jī)制，以鞏固抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治取得的成果。

基層醫(yī)院； Ⅰ類(lèi)切口； 抗菌藥物； 專(zhuān)項(xiàng)整治

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防手術(shù)部位感染的一項(xiàng)有效措施，Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期抗菌藥物的不合理使用或過(guò)度使用，會(huì)增加細(xì)菌耐藥的發(fā)生，引發(fā)二重感染及藥品不良反應(yīng)[1]。自2011年起，衛(wèi)生部每年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案都對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物作出了明確的要求?，F(xiàn)回顧分析抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況，以期為基層醫(yī)院規(guī)范Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從我院病案系統(tǒng)中抽取2011年5月—2015年12月出院的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者共2 780例，按抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)年份進(jìn)行劃分，分別為2011年5—12月259例、2012年485例、2013年645例、2014年717例、2015年674例。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查分析的方法，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào))、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)，簡(jiǎn)稱(chēng)“38號(hào)文件”)[2]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))及《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào))等，對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率、給藥時(shí)間、用藥療程、手術(shù)種類(lèi)、抗菌藥物種類(lèi)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況

我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率從2011年5—12月抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治初期到2013年逐年降低，至2014、2015年已經(jīng)達(dá)到抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案控制在30%以下的要求，預(yù)防性給藥時(shí)間、用藥療程等在抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治期間也控制在平穩(wěn)水平，見(jiàn)表1、圖1。

表1 2011年5月—2015年12月我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況 Tab 1 Preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision from May 2011 to Dec. 2015

圖1 2011年5月—2015年12月我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥療程Fig 1 Medication course of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision from May 2011 to Dec. 2015

2.2 幾類(lèi)常見(jiàn)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率

我院常見(jiàn)的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)包括甲狀腺手術(shù)、疝氣手術(shù)、乳腺手術(shù)、表皮囊腫/脂肪瘤切除術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)等。從2011年抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施開(kāi)始，各類(lèi)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率逐年明顯降低，至2015年，甲狀腺手術(shù)、表皮囊腫/脂肪瘤切除術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為零，內(nèi)固定取出術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為0.22%，見(jiàn)圖2。

圖2 2011年5月—2015年12月我院幾類(lèi)常見(jiàn)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率Fig 2 Preventive application rate of antibiotics in several kinds of common type Ⅰ incision from May 2011 to Dec. 2015

2.3 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的種類(lèi)分布

2011年5月—2015年12月我院2 780例Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性選用抗菌藥物的品種共6種，其中第2代頭孢菌素使用率最高，其次為第1代頭孢菌素，其他類(lèi)抗菌藥物預(yù)防性使用率較低，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施情況

自2011年衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》后，我院成立了抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂了我院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治方案及抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的各項(xiàng)要求文件，并根據(jù)衛(wèi)生部每年抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治方案作出相應(yīng)調(diào)整，每年定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的知識(shí)培訓(xùn)，明確抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)抗菌藥物應(yīng)用的各項(xiàng)控制指標(biāo)，與臨床科室主任簽訂抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)責(zé)任狀。在臨床藥學(xué)方面，開(kāi)展了抗菌藥物處方/醫(yī)囑、圍術(shù)期抗菌藥物合理用藥的專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作，每個(gè)月對(duì)全院抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行公示，對(duì)不合理應(yīng)用抗菌藥物的處方/醫(yī)囑與醫(yī)師進(jìn)行溝通、警示。通過(guò)一系列的干預(yù)措施及強(qiáng)力整治，有效地促進(jìn)了我院抗菌藥物臨床合理用藥。

表2 2011年5月—2015年12月我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的種類(lèi)分布Tab 2 Distribution of category of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision from May 2011 to Dec. 2015

在圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用管理方面，由于專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)前我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用率為100%，因此，特別對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)加強(qiáng)了監(jiān)控。首先，每個(gè)月對(duì)各手術(shù)科室所有Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病歷進(jìn)行檢查記錄，對(duì)每份病歷的預(yù)防性給藥時(shí)間、用藥療程、手術(shù)種類(lèi)、抗菌藥物種類(lèi)及各科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率進(jìn)行分析，并就存在問(wèn)題的病歷及時(shí)與科室主任及醫(yī)師溝通，要求其改正。其次，與院感科溝通，加強(qiáng)醫(yī)院感染各方面的管理。由于醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生是影響Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期感染的因素之一，針對(duì)相關(guān)因素對(duì)手衛(wèi)生采取有效、合理的預(yù)防干預(yù)措施，是降低術(shù)前部位感染率、降低醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)院感染的最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的手段[3-4]。有研究證明，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員術(shù)前洗手等干預(yù)措施，可減少Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，因此，在對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用管理的同時(shí)，應(yīng)特別加強(qiáng)手術(shù)室和手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理，以減少切口感染，降低Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率[5]。

3.2 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治成效

2011年5—12月抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)開(kāi)始初期，我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率超過(guò)90%，其中甲狀腺手術(shù)、疝氣手術(shù)、乳腺手術(shù)、表皮囊腫/脂肪瘤切除術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為100%，內(nèi)固定取出術(shù)為90%，與相關(guān)報(bào)道類(lèi)似[6-7]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)≤30%的要求。在抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)中，我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率逐年明顯降低，至2014年已達(dá)到抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治的要求，抗菌藥物預(yù)防性使用率控制在了30%以下。2015年，甲狀腺手術(shù)、表皮囊腫/脂肪瘤切除術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為零，內(nèi)固定取出術(shù)基本上沒(méi)有預(yù)防性用藥，疝氣手術(shù)、乳腺手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率也控制在6%左右的較低水平。說(shuō)明隨著抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的深入開(kāi)展，我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥顯著減少，與其他報(bào)道相似[8]。

在給藥時(shí)間、用藥療程和抗菌藥物品種選擇上，我院從2009年起按照“38號(hào)文件”中關(guān)于圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的要求執(zhí)行[2]。與手術(shù)室及手術(shù)科室溝通，要求頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用應(yīng)帶到手術(shù)室于術(shù)前30 min給藥，并且要求執(zhí)行護(hù)士要在手術(shù)記錄單上注明給藥時(shí)間。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在24 h內(nèi)停藥，個(gè)別可以>48 h，對(duì)預(yù)防性用藥療效需要超出48 h的患者，我院要求醫(yī)師必須在病程記錄中分析延長(zhǎng)用藥的原因。由于Ⅰ類(lèi)切口感染主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌引起[9]，因此，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物一般首選第1、2頭孢菌素[10]；由于氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的不良反應(yīng)多及細(xì)菌對(duì)其的耐藥率高[11]，“38號(hào)文件”要求必須嚴(yán)格控制其作為圍術(shù)期預(yù)防性用藥?？咕幬飳?zhuān)項(xiàng)整治后，我院>80%的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物能在術(shù)前30 min給藥，平均預(yù)防性用藥療效基本控制在2 d左右，抗菌藥物品種選擇方面，第1、2頭孢菌素使用率達(dá)95%以上，而氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物基本上沒(méi)有使用。

3.3 存在的問(wèn)題

經(jīng)過(guò)近幾年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治，雖然我院在控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物方面取得了明顯的效果，但部分病例仍存在不合理用藥情況。(1)給藥時(shí)間合理率從整治初期的95%降至整治后期的83%左右，分析原因，主要是由于術(shù)前醫(yī)師對(duì)手術(shù)的評(píng)估不足，原計(jì)劃不需要預(yù)防性使用抗菌藥物的病例在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)需要預(yù)防性用藥，于是在術(shù)中或術(shù)后追加使用了抗菌藥物，造成圍術(shù)期預(yù)防性用藥不規(guī)范。(2)在預(yù)防性用藥療程方面，>50%預(yù)防性用藥的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)的用藥療程均>24 h，部分還存在較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物等，不符合抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治的要求。研究證明，絕大多數(shù)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)在嚴(yán)格的無(wú)菌操作條件下不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，圍術(shù)期長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用抗菌藥物并不能進(jìn)一步降低術(shù)后切口感染率，反而會(huì)破壞微生物平衡狀態(tài)[12-13]。因此，在用藥療程上還要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)控，提高24 h內(nèi)停藥率。(3)目前，我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種主要以第2代頭孢菌素為主，按照“38號(hào)文件”的要求，甲狀腺手術(shù)、疝氣手術(shù)、乳腺手術(shù)、表皮囊腫/脂肪瘤切除術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)等應(yīng)選用第1代頭孢菌素為主，而我院這幾類(lèi)手術(shù)大部分選用第2代頭孢菌素，在品種的選擇上沒(méi)有完全按照相關(guān)文件執(zhí)行。

對(duì)于存在的問(wèn)題，一方面，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行圍術(shù)期抗菌藥物合理預(yù)防性應(yīng)用的宣傳和培訓(xùn)，并且對(duì)臨床科室合理應(yīng)用抗菌藥物提供技術(shù)指導(dǎo)，從源頭上防止抗菌藥物不合理應(yīng)用的發(fā)生[14]。另一方面，對(duì)檢查中存在用藥問(wèn)題的病歷，應(yīng)積極主動(dòng)地與科主任和臨床醫(yī)師溝通，充分發(fā)揮臨床藥師對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)控作用[15-16]。必須建立長(zhǎng)效機(jī)制，將抗菌藥物的合理應(yīng)用作為一個(gè)常規(guī)的工作來(lái)執(zhí)行，以鞏固抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)取得的成果。

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Analysis on Application of Preventive Application of Antibiotics in Type Ⅰ Incision during Perioperative Period in Primary Hospital After Special Rectification

JIANG Lihuan, ZHOU Peiyi, HUANG Shaojian

(Dept.of Pharmacy, Foshan Nanhai District Luocun Hospital, Guangdong Foshan 528227, China)

OBJECTIVE：To investigate the effects of special rectification of antibiotics on application of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision in Foshan Nanhai District Luocun Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period in primary hospital. METHODS: Retrospective investigation analysis was adopted, and statistical analysis was conducted on 2 780 cases with preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period from May 2011 to Dec. 2015. According to the year of special rectification, patients were divided into 259 cases (in May to Dec. 2011), 485 cases (in 2012), 465 cases (in 2013), 717 cases (in 2014) and 674 cases (in 2015). RESULTS: After special rectification, the rationality rate of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period increased significantly, and the application rate of antibiotics decreased from 90.32% in May to Dec. 2011 (preliminary stage of special rectification) to 27.61% in 2015. The preventive administration rate before operation of 30 min-2 h was basically over 80%. The average preventive treatment course was 2 d. The application rate of the first and the second generation cephalosporins was over 95%, yet there were still some irrational phenomenon of drug application. CONCLUSIONS: It is necessary to further strengthen the propaganda and training of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period, fully play the monitoring role of clinical pharmacists, establish long-term mechanism so as to consolidate the achievements of special rectification.

Primary hospital; Type Ⅰ incision; Antibiotics; Special rectification

R978.1

A

1672-2124(2017)03-0410-04

2016-10-13)

*副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：2273721885@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.03.042