李春彥，張 杰，汪小惠，羅懿妮#

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000； 2.廣東省中醫(yī)院臨床藥學(xué)科，廣東 廣州 510000)

3 005例住院患者質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用調(diào)查與分析

李春彥1*，張 杰2，汪小惠2，羅懿妮2#

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000； 2.廣東省中醫(yī)院臨床藥學(xué)科，廣東 廣州 510000)

目的：了解廣東省中醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“該院”)住院患者質(zhì)子泵抑制劑的使用情況，以促進(jìn)質(zhì)子泵抑制劑的合理應(yīng)用。方法：查閱相關(guān)指南、文獻(xiàn)、藥品說(shuō)明書(shū)等資料，制定質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；隨機(jī)抽取2015—2016年該院3 005例使用質(zhì)子泵抑制劑住院患者的病歷資料，對(duì)質(zhì)子泵抑制劑的使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析；采用二元Logistic回歸分析質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用趨勢(shì)的影響因素。結(jié)果：3 005例使用質(zhì)子泵抑制劑的住院患者中，靜脈給藥1 352例(占44.99%)，其中581例無(wú)用藥指征。治療用藥423例(占14.08%)，均有明確的用藥指征；預(yù)防性用藥2 334例(占77.67%)，其中1 326例為推薦用藥指征，1 008例為無(wú)用藥指征；無(wú)明確用藥目的亦及無(wú)用藥指征248例(占8.25%)。有適應(yīng)證者454例(占15.11%)，非適應(yīng)證者2 551例(占84.89%)。影響質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用趨勢(shì)的因素包括年齡、住院時(shí)間、手術(shù)等8個(gè)。結(jié)論：該院質(zhì)子泵抑制劑靜脈給藥率高，幾乎50%為無(wú)用藥指征；預(yù)防性用藥率高于治療用藥率，且預(yù)防性用藥中無(wú)用藥指征率高；非適應(yīng)證用藥率與適應(yīng)證用藥率的比例約為5.6∶1.0。質(zhì)子泵抑制劑的不合理應(yīng)用將增加不良反應(yīng)的發(fā)生概率與患者的醫(yī)療費(fèi)用，采取措施以減少不合理用藥是必要的。

質(zhì)子泵抑制劑； 不合理使用； 調(diào)查與分析

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)是一類抑制胃酸分泌的藥物，又稱H+-K+-ATP酶抑制劑，主要用于消化性潰瘍、根除幽門螺桿菌治療、卓-艾綜合征和胃食管反流病等酸相關(guān)疾病的治療。PPI為安全、有效、耐受性較好的藥物，近年來(lái)得到了廣泛應(yīng)用[1-2]。然而，隨著PPI的使用率升高，不合理用藥現(xiàn)象亦增加[3-5]?，F(xiàn)對(duì)近年來(lái)廣東省中醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“該院”)住院患者使用PPI的情況進(jìn)行調(diào)查與分析，包括PPI使用劑量、療程、給藥頻次、給藥途徑、用藥目的、有無(wú)用藥指征、是否符合適應(yīng)證等方面，以促進(jìn)PPI的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)電子信息系統(tǒng)，獲取2015年1月—2016年10月該院所有使用PPI患者的住院號(hào)，從中隨機(jī)抽取3 005例患者的病歷資料(包括患者醫(yī)囑與病程記錄)。

1.2 方法

將患者的用藥目的分為“治療用藥”“預(yù)防性用藥”“無(wú)明確用藥目的”；將用藥指征分為“明確用藥指征”“推薦用藥指征”“無(wú)用藥指征”。通過(guò)查閱相關(guān)指南、文獻(xiàn)、藥品說(shuō)明書(shū)等資料，制定PPI臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。(1)使用指征包括：①確切用藥指征：胃食管返流性疾病、胃或十二指腸潰瘍、消化道出血、卓-艾綜合征、幽門螺桿菌引發(fā)的胃及十二指腸潰瘍。②推薦用藥指征：a.有以下1項(xiàng)[休克伴持續(xù)低血壓、嚴(yán)重創(chuàng)傷如顱腦外傷、大手術(shù)(肝臟手術(shù)、移植手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>3 h)、燒傷(面積>30%)]、全身感染、臟器移植、多器官功能不全或衰竭、機(jī)械輔助通氣時(shí)間>3 d、重度黃疸、凝血功能障礙；b.有以下2項(xiàng)或以上(年齡>65歲、長(zhǎng)期大劑量使用免疫抑制劑與胃腸道外營(yíng)養(yǎng)、重癥醫(yī)學(xué)科住院時(shí)間>1周、糞便潛血陽(yáng)性>3 d)；c.雙重抗血小板治療、抗血小板聚集藥與抗凝血藥聯(lián)合應(yīng)用、非甾體類藥物與抗血小板聚集藥聯(lián)合應(yīng)用、非甾體類藥物與抗凝血藥聯(lián)合應(yīng)用、抗凝血藥/抗血小板聚集藥與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用；d.高濃度的阿司匹林+危險(xiǎn)因素(年齡>65歲，合并心血管疾病、糖尿病、乳腺癌晚期等，有消化性潰瘍及上消化道出血史、胃及十二指腸潰瘍史、嚴(yán)重心理應(yīng)激、糞便潛血陽(yáng)性)；e.非甾體類藥物+危險(xiǎn)因素(年齡>65歲、長(zhǎng)期大劑量使用免疫抑制劑與胃腸道外營(yíng)養(yǎng)、重癥醫(yī)學(xué)科住院時(shí)間>1周、糞便潛血陽(yáng)性>3 d)。③無(wú)用藥指征：無(wú)以上指征[6-8]。(2)依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[7]和藥品說(shuō)明書(shū)，評(píng)價(jià)PPI使用劑量、療程、給藥頻次、給藥途徑是否合理，以及是否符合適應(yīng)證。

2 結(jié)果

2.1 PPI各藥品使用情況

該院共有5種PPI、10個(gè)藥品，其中口服制劑6個(gè)，注射制劑4個(gè)?？诜苿┲?，蘭索拉唑膠囊的使用率最高，為18.80%；注射制劑中，注射用蘭索拉唑與注射用泮托拉唑的使用率較高，見(jiàn)表1。

表1 PPI各藥品使用情況

2.2 PPI使用目的、用藥指征、科室分布等情況

3 005例使用PPI的患者中，治療用藥423例(占14.08%)，均有十二指腸潰瘍、上消化道出血、胃潰瘍等明確用藥指征；預(yù)防性用藥2 334例(占77.67%)。2 334例預(yù)防性用藥患者中，1 326例(占56.81%)為推薦用藥指征，見(jiàn)表2；1 008例(占43.19%)為無(wú)用藥指征；248例(占8.25%)無(wú)明確用藥目的亦及無(wú)用藥指征。PPI使用科室分布見(jiàn)表3。使用PPI較多的科室為骨科，共682例，其中預(yù)防性用藥656例(占96.19%)，406例(占骨科預(yù)防性用藥病例數(shù)的61.89%)無(wú)用藥指征；外科572例，其中279例(占48.78%)無(wú)用藥指征；心血管科242例，其中76例(占31.40%)無(wú)用藥指征；神經(jīng)科335例，其中103例(占30.75%)無(wú)用藥指征。

表2 1 326例預(yù)防性應(yīng)用PPI推薦用藥指征分布

表3 PPI使用科室分布

2.3 PPI給藥劑量、頻次、療程、途徑的合理性情況

3 005例使用PPI的患者中，超劑量給藥率與給藥頻次不合理率較低，超療程用藥率為9.92%，主要為注射制劑，見(jiàn)表4；給藥途徑方面，靜脈給藥1 352例(占44.99%)，口服給藥1 653例(占55.01%)，幾乎各占50%。

表4 PPI給藥劑量、頻次、療程、途徑的合理性情況Tab 4 Rationality of dosage, frequency, course of treatment and route of PPI administration

2.4 PPI應(yīng)用趨勢(shì)影響因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果

PPI用藥是否合理的影響因素較多，將影響用藥合理性的因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、住院時(shí)間、手術(shù)、無(wú)其他危險(xiǎn)因素的小劑量激素應(yīng)用、無(wú)其他危險(xiǎn)因素的抗血小板聚集藥應(yīng)用、無(wú)其他危險(xiǎn)因素的抗凝血藥應(yīng)用、無(wú)其他危險(xiǎn)因素的非甾體類藥物應(yīng)用、合并化療等因素均為導(dǎo)致用藥不合理率較高的影響因素，見(jiàn)表5。

表5 PPI應(yīng)用趨勢(shì)影響因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果Tab 5 Results of binary logistic regression of the application tendency of PPI

3 討論

3.1 PPI各藥品使用情況

由表1可見(jiàn)，5種PPI使用率排序?yàn)樘m索拉唑>泮托拉唑>埃索美拉唑>奧美拉唑>雷貝拉唑。PPI通過(guò)肝藥酶CYP代謝，可影響同樣肝藥酶CYP代謝的藥物，如奧美拉唑可使地西泮、咪達(dá)唑侖清除率下降[9]。蘭索拉唑膠囊在代謝過(guò)程中有一個(gè)轉(zhuǎn)硫基作用，故其對(duì)肝藥酶CYP依賴性酶的抑制作用較奧美拉唑弱，生物利用度較奧美拉唑提高了30%，且價(jià)格適中，所以其使用率最高。與奧美拉唑、蘭索拉唑相比，泮托拉唑?qū)Ω嗡幟窩YP氧化酶系統(tǒng)的親和力低、不產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，對(duì)許多同屬該酶系統(tǒng)代謝的藥物不產(chǎn)生與藥物療效相關(guān)的相互作用，且對(duì)于肝、腎功能不全者的用藥安全性明顯高于奧美拉唑和蘭索拉唑[10]。埃索美拉唑是奧美拉唑的左旋異構(gòu)體，是目前效能最強(qiáng)的PPI，被認(rèn)為具有較好的抑酸效果[11]，其預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的止血率較奧美拉唑高，治療時(shí)間短，不良反應(yīng)與其他PPI無(wú)差異[12]。雷貝拉唑價(jià)格較貴，且無(wú)注射制劑，故其使用率相對(duì)較低。

3.2 PPI使用科室分布

PPI不僅用于胃食管反流病、胃及十二指腸潰瘍等消化系統(tǒng)疾病的治療，亦為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的首選藥物[13]。所以，PPI不僅在消化科應(yīng)用，在骨科、外科、內(nèi)科等各科室也被廣泛應(yīng)用。由表3可見(jiàn)，消化科僅204例患者使用PPI，而骨科患者數(shù)居首位。骨科大部分PPI的使用為預(yù)防性用藥，無(wú)用藥指征預(yù)防性用藥率高的影響因素主要是無(wú)其他危險(xiǎn)因素的非甾體類藥物的應(yīng)用，如塞來(lái)昔布、依托考昔等。而骨科非困難復(fù)雜大手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的用藥亦是導(dǎo)致骨科PPI使用率及其不合理使用率高的因素之一，因此，骨科使用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的適應(yīng)證可進(jìn)一步優(yōu)化[14]。外科使用PPI的病例數(shù)排序居第2位，主要是預(yù)防惡性腫瘤術(shù)后化療引發(fā)的胃腸道不適，美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)與癌癥支持療法多國(guó)學(xué)會(huì)相關(guān)指南均提示在化療患者出現(xiàn)上腹痛及燒心癥狀時(shí)可使用PPI進(jìn)行治療。心血管科與神經(jīng)科無(wú)用藥指征使用PPI的影響因素主要是無(wú)其他危險(xiǎn)因素的抗血小板聚集藥或抗凝血藥的應(yīng)用。

3.3 PPI的超適應(yīng)證用藥

根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，PPI的適應(yīng)證為胃食管反流病、胃及十二指腸潰瘍、消化道出血等消化性疾病，埃索美拉唑腸溶片有需要持續(xù)服用非甾體類藥物的適應(yīng)證，注射用奧美拉唑可用于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害和非甾體類藥物引起的急性胃黏膜損傷的治療、預(yù)防重癥疾病(如腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等)應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引發(fā)的上消化道出血等，其他品種均無(wú)其他適應(yīng)證。而本調(diào)查中，PPI超適應(yīng)證使用率高達(dá)84.89%，在骨科主要為用于股骨、肱骨骨折，腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、原發(fā)性膝關(guān)節(jié)病等，其使用率約為消化性疾病的3.1倍；在心血管科主要為用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心力衰竭等，其使用率約為消化性疾病的1.2倍；在神經(jīng)科主要為用于腦梗死、腦出血等，其使用率約為消化性疾病的1.6倍。尹鋼等[8]研究結(jié)果顯示，我國(guó)醫(yī)院系統(tǒng)PPI的超適應(yīng)證用藥情況極為嚴(yán)重，本研究結(jié)果與之相符。超適應(yīng)證用藥將增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)藥品管理，避免過(guò)度用藥。

3.4 PPI的給藥途徑

本調(diào)查中，PPI靜脈與口服給藥率相當(dāng)，但其只有在口服治療效果不佳或危重癥患者不宜口服時(shí)才靜脈給藥。困難復(fù)雜的大手術(shù)，評(píng)估術(shù)后可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，術(shù)前口服PPI可提高胃內(nèi)pH[15]，而不少病例為術(shù)前靜脈給藥，且醫(yī)師未對(duì)患者術(shù)后有無(wú)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，不論大小手術(shù)，術(shù)后均口服或靜脈給予了PPI。靜脈使用PPI的停藥指征為可以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、耐受口服藥品[16]，而靜脈給藥超療程使用的病例都未根據(jù)患者狀況改為口服用藥或者停止用藥，這無(wú)疑增加了PPI的不合理使用及患者的醫(yī)療費(fèi)用。

3.5 其他

在治療消化道出血時(shí)，有醫(yī)師認(rèn)為加大PPI的劑量會(huì)增加止血效果，但有研究結(jié)果顯示，大劑量與非大劑量的效果相似[17]。本調(diào)查中，PPI超劑量使用率較低，說(shuō)明醫(yī)師對(duì)PPI的用量掌握較好。本調(diào)查中，患者的合并癥較多，由表2可見(jiàn)，合并誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素較多，因此，預(yù)防性用藥率高于治療性用藥率，但無(wú)用藥指征預(yù)防性用藥率高，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真評(píng)估是否有誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素后再用藥，以降低PPI的不合理使用率。

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Investigation and Analysis on Application of Proton Pump Inhibitors on 3 005 Inpatients

LI Chunyan1，ZHANG Jie2，WANG Xiaohui2，LUO Yini2

(1.Second Clinical Medical College, Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Guangzhou 510000, China； 2.Dept.of Clinical Medicine, Guangdong Traditional Chinese Medicine Hospital,Guangdong Guangzhou 510000, China)

OBJECTIVE：To investigate and analyze the application of proton pump inhibitors(PPI) on inpatients of Guangdong Traditional Chinese Medicine Hospital (hereinafter referred to as “the hospital”), so as to promote the rational application of PPI. METHODS: Setting evaluation criterions of clinical application of PPTs by consulting the guidelines, literatures, drug instructions and other documents. 3 005 PPI-using patients’ medical records during 2015-2016 were randomly selected, then the application of PPI were evaluated and analyzed. Meanwhile, the influence factors of the application tendency of PPI with binary logistic regression were analyzed. RESULTS: Within the randomly selected 3 005 cases, 1 352 cases of intravenous administration (44.99%), of which 581 cases showed no medicinal indications. All the 423 cases (14.08%) for treatment use showed significant medicinal indications. Among 2 334 cases (77.67%) for prophylaxis use, 1 326 cases showed recommended medicinal indications, 1 008 cases showed no medicinal indications; 248 cases (8.25%) for no specific medicinal purpose and showed no medicinal indications. 454 cases (15.11%) showed indications, and 2 551 cases (84.89%) showed no indications. There were 8 factors affected the application tendency of PPI including age, hospital stays, surgery, etc. CONCLUSIONS: The intravenous administration rate of PPI is high, of nearly half showed no medicinal indications. The proportion of prophylaxis use is higher than treatment application, and the rate of no medicinal indications in prophylaxis use is high; the ratio of non-indications to indications was about 5.6∶1.0. Irrational application of PPI will give rise to the increasing of the incidence of adverse drug reactions and medical expenses. It is necessary to take measures to reduce the irrational application of PPI.

Proton pump inhibitors; Irrational application; Investigation and analysis

R975

A

1672-2124(2017)03-0406-04

2016-08-31)

*碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：479235415@qq.com

#通信作者：副主任藥師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：luoyini2011@126.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.03.041