韓欣欣，張　昀，劉　煒，李　晨，曾學(xué)軍

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科， 北京 100730)

ChinJAllergyClinImmunol，2017，11(4)：370- 374

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸水平升高從而引起組織損傷的一組疾病，其特征是單鈉尿酸鹽(monosodium urate，MSU)結(jié)晶在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中沉積。關(guān)節(jié)腔穿刺或痛風(fēng)石活檢找到尿酸鹽結(jié)晶是痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來出現(xiàn)的雙能CT(duel-energy computer tomography，DECT)通過雙能量級成像，可顯示組織中沉積的尿酸鹽,對痛風(fēng)的診斷、治療和病理探索均具有重要意義。但DECT臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，經(jīng)驗(yàn)不足,部分研究發(fā)現(xiàn)DECT使用中可能存在一些誤診。本文通過討論DECT成像問題，多角度解讀DECT陽性及陰性結(jié)果。

DECT的原理

同一物質(zhì)在不同能量X線下衰減不同，不同物質(zhì)在同一能量X線下衰減亦不同。DECT是利用系統(tǒng)中相互垂直的2個(gè)球管發(fā)出的兩種不同能量(140 kV 和80 kV)的射線進(jìn)行同步螺旋掃描，通過探測器接受后，對不同能量下所采集的各種密度物質(zhì)的衰減信息(即不同CT值)進(jìn)行分析的一種成像方法。最終，通過軟件重建、按照參數(shù)比值區(qū)分后，DECT可以將在普通CT掃描中無法區(qū)分的物質(zhì)，用不同顏色的偽彩圖形式表示出來，白色為骨皮質(zhì)，粉色為松質(zhì)骨，綠色為尿酸鹽結(jié)晶(圖1)。

圖1　痛風(fēng)患者雙手DECT，綠色編碼為尿酸鹽沉積Fig 1　DECT about hands of gout patients, colour-coded images mean urate deposition

DECT的應(yīng)用

2007年DECT第一次被用于體外結(jié)石成分分析[1]。2008年DECT被用于檢查冠狀動(dòng)脈狹窄，其敏感度為84%，特異度為94%，為較好的無對比劑、無創(chuàng)檢查方式，但由于DECT尚未細(xì)化至局部應(yīng)用，門控時(shí)間較長，被隨后快速發(fā)展的心臟MRI、心肌核素顯像等其他檢查方法取代[2]。此后，DECT被逐步應(yīng)用于痛風(fēng)的診斷中。2012年Choi等[3]最早使用DECT對20例臨床診斷為痛風(fēng)的患者進(jìn)行掃描，均有陽性發(fā)現(xiàn)，而對照組中10例其他關(guān)節(jié)炎患者結(jié)果均為陰性。作者認(rèn)為DECT可鑒別痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及其他類型關(guān)節(jié)炎。2015年Michael Toprover等總結(jié)131例脊柱痛風(fēng)患者，129例脊髓層面發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石，多數(shù)因懷疑腫瘤行手術(shù)，后病理明確為尿酸鹽結(jié)晶。部分報(bào)道中因DECT的應(yīng)用避免了手術(shù)治療。Dhaese等[4]用DECT在患者胸椎有壓痛的地方發(fā)現(xiàn)了尿酸鹽沉積并予以治療，癥狀完全緩解。Parikh等[5]用DECT發(fā)現(xiàn)背痛加重的患者腰椎椎體存在尿酸鹽沉積，予藥物治療后好轉(zhuǎn)。這說明DECT在一些少見痛風(fēng)類型(如脊柱痛風(fēng))的診斷中意義重大[6]。2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(The European League Against Rheumatism，EULAR)的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)提出得分制診斷痛風(fēng)，當(dāng)?shù)梅帧?分時(shí)可診斷痛風(fēng)，其中影像部分提出DECT發(fā)現(xiàn)尿酸沉積可得4分[7]。

掃描范圍

通常推薦選擇雙足(最易受累部位)或發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石部位進(jìn)行掃描，根據(jù)程留慧等[8]用DECT對60例無癥狀高尿酸血癥患者檢查結(jié)果來看，對于無痛風(fēng)石的疑似痛風(fēng)患者如何選擇掃描部位尚無定論。既往研究中選擇雙足、關(guān)節(jié)疼痛部位及所有四肢關(guān)節(jié)者均存在,高尿酸血癥患者尿酸鹽沉積部位與關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作的部位可能不一致，但跖趾關(guān)節(jié)仍是最常見的沉積部位。因此對于無痛風(fēng)石、疑似痛風(fēng)患者，選擇疼痛部位或跖趾關(guān)節(jié)掃描較為合適。對于某些特殊患者，如肥胖、關(guān)節(jié)畸形或不常見受累關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描，需警惕關(guān)節(jié)超出有效視野(DECT的有效視野為雙能源照射交叉點(diǎn))；雙腕、雙肘關(guān)節(jié)需仰臥位掃描，注意患者耐受情況，減少運(yùn)動(dòng)[9]。

掃描偽影

偽影即DECT圖像上出現(xiàn)的綠色偽彩，并非真正的痛風(fēng)石沉積。Mallinson等[10]總結(jié)90%圖像中存在偽影。偽影常出現(xiàn)于皮膚、鼻周、甲周、置換關(guān)節(jié)的周圍組織及腓骨肌腱，其中甲周和皮膚最常受累。掃描過程中易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影。可通過減少患者運(yùn)動(dòng)和加快門控速度來減少運(yùn)動(dòng)偽影。

參數(shù)設(shè)置

主要包括重建算法、重建技術(shù)、CT值設(shè)置及參數(shù)比值(區(qū)別尿酸鹽與其他物質(zhì)的區(qū)分度)。Hu等[11]通過用DECT掃描痛風(fēng)組及對照組中關(guān)節(jié)疼痛部位，痛風(fēng)診斷的敏感度及特異度分別為75.2%和92.7%，當(dāng)下調(diào)參數(shù)比值，擴(kuò)大掃描范圍后，敏感度及特異度分別為91.9%和85.4%。但該試驗(yàn)未行穿刺進(jìn)一步驗(yàn)證新發(fā)現(xiàn)部位。本院在對懷疑痛風(fēng)患者進(jìn)行DECT掃描時(shí)，亦發(fā)現(xiàn)調(diào)整參數(shù)比值或CT值后，患者圖像陽性部位直徑大小不同。使用制造商推薦的專業(yè)重建算法與重建技術(shù)，調(diào)整工作站中參數(shù)比值可減少判斷誤差或錯(cuò)估痛風(fēng)石大小[12]。

DECT陽性結(jié)果分析

DECT發(fā)現(xiàn)的綠色結(jié)晶提示臨床可能為尿酸鹽結(jié)晶。以下結(jié)合金標(biāo)準(zhǔn)(關(guān)節(jié)腔穿刺結(jié)果)對DECT的陽性結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步解讀。

關(guān)節(jié)腔穿刺結(jié)果陽性

DECT結(jié)果如經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)，則除證實(shí)其對診斷存在重要意義外，在臨床實(shí)踐時(shí)還推薦進(jìn)行以下方面應(yīng)用:(1)監(jiān)測尿酸鹽負(fù)荷：Glazebrook等[13]對94例已確診的痛風(fēng)患者行DECT檢測，發(fā)現(xiàn)其敏感度為100%，特異度為79%～89%。劉煒等[9]研究的37例患者，在查體中發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)132處，后行DECT發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積297處，為查體發(fā)現(xiàn)的2.25倍。DECT檢查對于廣泛痛風(fēng)石形成患者具有較高的敏感性，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)查體未見或無癥狀部位尿酸沉積，可用于評估尿酸鹽負(fù)荷。(2)降尿酸治療后評估：治療前后行DECT檢查，判斷尿酸結(jié)晶是否溶解，全身尿酸負(fù)荷是否降低。Li等[14]利用DECT的成像技術(shù)對31例痛風(fēng)患者和10名健康受試者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)測量不同層面上尿酸晶體的最大橫徑，可估算其大小，建立了監(jiān)測組織內(nèi)尿酸結(jié)晶的新的影像學(xué)方法。Sun等[15]通過DECT掃描記錄44例痛風(fēng)患者降尿酸治療前后大、中、小結(jié)石數(shù)量及最大結(jié)石直徑，發(fā)現(xiàn)DECT對體內(nèi)尿酸負(fù)荷變化有很好的監(jiān)測作用。Bacani等[16]報(bào)道使用DECT監(jiān)測1例痛風(fēng)患者降尿酸治療前后尿酸鹽沉積量變化，測得其體積在治療后減小了90%。提示DECT可發(fā)現(xiàn)治療前后患者尿酸鹽沉積量差異。

關(guān)節(jié)腔穿刺結(jié)果陰性

當(dāng)DECT結(jié)果無法被金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)時(shí)，則需考慮如下原因：(1)操作敏感性低：痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)腔穿刺發(fā)現(xiàn)雙折光晶體，DECT結(jié)果陽性為發(fā)現(xiàn)綠色編碼。但DECT陽性而相應(yīng)部位穿刺結(jié)果陰性者是否應(yīng)予治療，有待進(jìn)一步研究。Ahmad等[17]比較DECT與復(fù)合金標(biāo)準(zhǔn)(關(guān)節(jié)腔穿刺陽性和/或符合ACR痛風(fēng)臨床影像診斷標(biāo)準(zhǔn))在痛風(fēng)診斷中的敏感性與特異性。其中4例尿酸水平升高患者DECT陽性，但復(fù)合金標(biāo)準(zhǔn)為陰性(每個(gè)患者符合ACR標(biāo)準(zhǔn)4～5條，12條標(biāo)準(zhǔn)符合6條以上被認(rèn)為陽性)。綜合臨床情況予降尿酸治療后，3例患者癥狀改善，其中2例血清尿酸水平明顯降低，這3例患者被臨床醫(yī)師診斷為痛風(fēng)，另1例最終除外痛風(fēng)診斷。提示臨床上考慮存在DECT陽性，而ACR標(biāo)準(zhǔn)及關(guān)節(jié)腔穿刺均陰性的痛風(fēng)患者。因此，對于DECT陽性、關(guān)節(jié)穿刺陰性患者，臨床醫(yī)師結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，若高度懷疑，除外禁忌，可考慮應(yīng)予降尿酸治療并隨訪。(2)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎患者：Bongartz等[18]對40例活動(dòng)期痛風(fēng)患者及41例其他類型關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行DECT掃描，發(fā)現(xiàn)其診斷痛風(fēng)的敏感度和特異度分別為0.90 和0.83。該試驗(yàn)中假陽性者被證實(shí)患有進(jìn)展性膝骨關(guān)節(jié)炎。對照組中部分骨關(guān)節(jié)炎的患者(Kellgren-Lawrence分級3～4級)， 其DECT顯示關(guān)節(jié)軟骨中出現(xiàn)綠色編碼，但這部分患者無尿酸鹽沉積證據(jù)或痛風(fēng)病史。因此，對于存在嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎患者，建議進(jìn)一步結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行鑒別。

DECT陰性結(jié)果分析

既往實(shí)驗(yàn)認(rèn)為DECT結(jié)果陰性時(shí)，患者診斷痛風(fēng)的可能性較小。但部分研究報(bào)道關(guān)節(jié)穿刺發(fā)現(xiàn)MSU晶體但DECT結(jié)果陰性的情況[18]。在檢查結(jié)果為陰性時(shí)，應(yīng)考慮到以下情況。

疾病早期患者

Baer等[19]對比了11例無石痛風(fēng)患者及10例帶石痛風(fēng)患者的DECT結(jié)果。64%的無石痛風(fēng)患者檢查結(jié)果為陽性，在有石痛風(fēng)石組為100%。提示如在痛風(fēng)早期行DECT，存在假陰性的可能。相關(guān)報(bào)道也顯示，DECT發(fā)現(xiàn)單鈉尿酸鹽沉積的敏感性與痛風(fēng)疾病的階段相關(guān)。無癥狀高尿酸血癥中陽性率為0.03%～24%，疾病早期急性發(fā)作時(shí)陽性率為79%，病史大于3年的痛風(fēng)發(fā)作期的陽性率為84%。DECT的陽性率隨著病程延長而提高。有研究報(bào)道，25%的急性痛風(fēng)患者DECT結(jié)果陰性[17]。因此在疾病初期，對于高度懷疑痛風(fēng)患者，即使DECT結(jié)果陰性，仍應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)來診斷。

尿酸水平升高不明顯

Breuer等對臨界期患者(即符合納入標(biāo)準(zhǔn)者)進(jìn)行DECT掃描。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥18歲、疼痛持續(xù)時(shí)間<10 d、有單關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作≥2次的患者50例(男39例，女11例)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在不同尿酸水平的患者中，DECT的陽性率不同。血清尿酸(serum uric acid，SUA)>8.5 mg/dl時(shí)，陽性率為75%；SUA 6.1～8.5 mg/dl時(shí)，陽性率為54%；SUA<6 mg/dl時(shí)，陽性率為40%。繼續(xù)隨訪DECT結(jié)果陰性的患者16例，其中2例在隨后出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)痛，行關(guān)節(jié)腔穿刺發(fā)現(xiàn)尿酸鹽晶體。該研究結(jié)果表明，在尿酸水平升高不明顯的痛風(fēng)患者中，DECT存在假陰性可能。建議密切隨訪尿酸升高不明顯的患者[17]。

痛風(fēng)石較小或密度較低者

通常認(rèn)為體格檢查能發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石者DECT陽性率較高，但此人群中也存在DECT檢查結(jié)果陰性可能。Choi等報(bào)道2例可觸及痛風(fēng)石患者行DECT檢查，結(jié)果為陰性，Lockmann等用DECT掃描一個(gè)白色的滑囊液樣品(即“痛風(fēng)牛奶”)，影像中未發(fā)現(xiàn)綠色編碼，但偏振光顯微鏡下可見高濃度雙折光晶體聚集[19]。Melzer等[20]報(bào)道了一例患者，死亡前1周行DECT檢查，結(jié)果為陰性，尸檢發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)及左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)處有痛風(fēng)石，病理實(shí)驗(yàn)中，大部分低于150 Hf 單位體積密度的痛風(fēng)石，在DECT無對應(yīng)綠色編碼，證明其在低密度痛風(fēng)石檢查方面敏感性低，DECT只能檢查出高密度痛風(fēng)石(即痛風(fēng)石中尿酸含量>15%～20%)，當(dāng)痛風(fēng)石晶體密度較低時(shí)，檢出較困難。此外，DECT檢查對尿酸鹽體積也有一定要求。Baer等[19]認(rèn)為，痛風(fēng)石的直徑通常需大于2 mm，發(fā)現(xiàn)尿酸鹽晶體沉積與結(jié)晶大小呈線性關(guān)系，因此較小的痛風(fēng)石可能被忽略。對于此類尿酸鹽沉積，超聲檢查的敏感性更高。因此，體格檢查發(fā)現(xiàn)可疑痛風(fēng)石時(shí)，若其體積較小，可行超聲檢查或關(guān)節(jié)腔穿刺以明確診斷。

輻射劑量

掃描DECT需要暴露于射線之中，平均每掃描一個(gè)部位約產(chǎn)生0.5 mSv的輻射量。全球每人每年平均自然輻射量為2.4 mSv，使用DECT掃描全部外周關(guān)節(jié)產(chǎn)生的輻射量為3 mSv。雖然DECT掃描的部位主要為對射線不敏感的外周關(guān)節(jié)。但在掃描部位對射線敏感以及青少年、孕婦等特殊群體時(shí)，應(yīng)慎用DECT。目前尚無研究來證實(shí)DECT的輻射量對于被檢查者產(chǎn)生的影響[21]。

DECT對痛風(fēng)的診斷意義較大，此檢查無創(chuàng)，易于接受，敏感性及特異性均較高。但同時(shí)，檢查存在一定輻射，且結(jié)果需要有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師幫助解讀。如何正確地將其在臨床推廣應(yīng)用，需進(jìn)一步考慮。本文主要通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，結(jié)合本團(tuán)隊(duì)的臨床實(shí)踐，對這項(xiàng)尚未廣泛應(yīng)用的檢查進(jìn)行綜述。但目前的研究以個(gè)案、小樣本對照試驗(yàn)居多。該檢查的價(jià)值，需在以后臨床應(yīng)用過程中不斷探索驗(yàn)證。

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