薛欽義，張功林，趙來緒，周健華，張鵬，宋健強(qiáng)，宋濤

(1.甘肅省武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 武山 741300； 2.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050)

逆向髓內(nèi)釘和空心螺釘治療同側(cè)股骨頸與股骨干骨折

薛欽義1，張功林2，趙來緒1，周健華1，張鵬1，宋健強(qiáng)1，宋濤1

(1.甘肅省武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 武山 741300； 2.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050)

目的 總結(jié)逆向髓內(nèi)釘和空心螺釘治療同側(cè)股骨頸與股骨干骨折的臨床的結(jié)果。方法 2002年1月至2014年1月，對12例同側(cè)股骨頸與股骨干骨折患者應(yīng)用逆向髓內(nèi)釘和空心螺釘治療，其中男9例，女3例；年齡21～49歲，平均38歲。先用空心螺釘行股骨頸骨折固定，之后用逆向髓內(nèi)釘治療股骨干骨折。結(jié)果 本組術(shù)后沒有發(fā)生內(nèi)固定失敗與股骨頭缺血性壞死，沒有發(fā)生傷口感染，沒有發(fā)生與操作技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2年～6.5年，平均4年。股骨頸與股骨干骨折全部愈合。髖關(guān)節(jié)功能按Harris評定標(biāo)準(zhǔn)評定，良好10例，尚可2例。膝關(guān)節(jié)功能按Baily評定標(biāo)準(zhǔn)評定，良好11例，尚可1例。下肢功能恢復(fù)較滿意。結(jié)論 逆向髓內(nèi)釘和空心螺釘適用于治療同側(cè)股骨頸與股骨干骨折，能使股骨頸與股骨干骨折得到牢固的固定。

股骨干骨折；股骨頸骨折；骨折固定

同側(cè)股骨頸與股骨干骨折是創(chuàng)傷骨科中較少見的損傷，占股骨干骨折的2.5%～9%[1-3]。臨床所用的固定方法較多，每一種固定方法都有其自身的優(yōu)缺點(diǎn)，取得了不同程度的成功，在選擇治療方法上尚未取得一致的意見[4-5]。隨著順行和逆行髓內(nèi)釘固定技術(shù)的發(fā)展，逆行髓內(nèi)釘能進(jìn)行股骨干與股骨頸分開內(nèi)固定操作，在臨床對比性研究結(jié)果中取得了相對滿意的治療效果，臨床應(yīng)用的報(bào)告逐漸增多[6-8]。筆者自2002年1月至2014年1月，應(yīng)用逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘固定技術(shù)治療同側(cè)股骨頸與股骨干骨折，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例，男9例，女3例；年齡21～49歲，平均38歲。損傷原因：均為高能量損傷，4例為摩托車事故傷，6例為高處墜落傷，2例為汽車肇事傷。本組5例伴有多處傷，包括頭部傷、胸部傷與腹部傷各1例，對側(cè)與同側(cè)髕骨骨折各1例；同側(cè)股骨頸與股骨干骨折發(fā)生在左側(cè)7例，右側(cè)5例。根據(jù)Garden分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型8例，Ⅲ型3例。從解剖部位分類，5例為經(jīng)頸型骨折，7例為頸基部骨折。股骨干骨折分型(按AO分型)：A3.2型(中段橫形)2例，A2.2型(中間斜形)2例，A1.2(中斷螺旋形)3例，B3.2型(中段楔形)1例，C2.1型(節(jié)段形)4例；均為閉合性骨折。傷后常規(guī)骨牽引治療。傷后手術(shù)時(shí)間：10例在5 d內(nèi)行股骨干與股骨頸一次手術(shù)。因全身情況不穩(wěn)定分次手術(shù)2例，傷后4 d先行股骨頸空心螺釘固定，9 d與10 d分別擇期行逆向髓內(nèi)釘固定。股骨頸骨折均行切開復(fù)位固定，逆行髓內(nèi)釘是采用有限切開復(fù)位固定。

1.2 操作方法 采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，患者平臥于透視用手術(shù)床上，同側(cè)軀體用薄枕稍墊起。首先從大粗隆側(cè)正中向遠(yuǎn)側(cè)做10 cm縱向切口，顯露大粗隆下區(qū)域，利用導(dǎo)向器在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，用空心螺釘行股骨頸骨折固定。如果頸部骨折無移位，可用3枚空心松質(zhì)骨螺釘原位固定。移位性骨折切開關(guān)節(jié)囊行直視下開放復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定后，采用空心松質(zhì)骨螺釘固定。沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)積血，不縫合關(guān)節(jié)囊，留置負(fù)壓引流管。然后，膝下置無菌三角枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲約45°，從髕骨遠(yuǎn)端至脛骨平臺之間，在髕腱內(nèi)側(cè)與股骨長軸相平行點(diǎn)，切開皮膚、皮下與關(guān)節(jié)囊約2.5 cm。再按常規(guī)方法行逆行髓內(nèi)釘有限切開復(fù)位固定[7-8]，緩和擴(kuò)髓，且以0.5 mm遞增，以免高溫致骨壞死或擴(kuò)髓鉆在髓腔中被卡住，在擴(kuò)髓過程中注意維持骨折復(fù)位。選擇比擴(kuò)髓鉆直徑小1～1.5 mm且長度適宜的髓內(nèi)釘，順導(dǎo)針輕柔插入，避免敲打以免影響股骨頸骨折[9-10]。應(yīng)認(rèn)真評估肢體旋轉(zhuǎn)和檢查膝關(guān)節(jié)，防止發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形。在小轉(zhuǎn)子平面旋入近端鎖釘，髓內(nèi)釘在膝內(nèi)的尾端應(yīng)保證位于膝關(guān)節(jié)軟骨下骨水平。在維持股骨正常的長度和正確的旋轉(zhuǎn)角度的情況下完成靜態(tài)鎖定。1.3 術(shù)后處理 術(shù)后按常規(guī)應(yīng)用抗生素，抬高患肢30°左右，有利于減輕局部腫脹與改善靜脈回流[9]，不用外固定。術(shù)后48 h內(nèi)拔除受區(qū)引流管。拆線后依患者全身情況允許不負(fù)重扶拐下床活動(dòng)。8周后行X線復(fù)查骨折愈合情況，允許扶拐部分負(fù)重活動(dòng)。18周后逐漸開始行完全負(fù)重活動(dòng)[3，9]。

2 結(jié) 果

本組操作過程順利，沒有發(fā)生操作困難而改用其他治療方法者。手術(shù)時(shí)間為120～310 min，平均190 min；失血量為350～900 mL，平均650 mL。沒有發(fā)生術(shù)后傷口感染。術(shù)后隨訪2～6.5年，平均4年。股骨干骨折愈合時(shí)間16～22周，平均18周。股骨頸骨折愈合時(shí)間12～18周，平均14周。沒有發(fā)生股骨頭缺血性壞死與骨折不愈合。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定髖關(guān)節(jié)功能[10]，良好(80～89分)10例，尚可(70～79分)2例。按Baily膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定膝關(guān)節(jié)功能[11]，良好(35～50分)11例，尚可(30～34分)1例。下肢功能恢復(fù)較滿意。

典型病例為一38歲男性患者，因摩托車事故傷致左同側(cè)股骨頸、股骨干多段骨折與股骨髁間骨折，并伴有創(chuàng)傷性休克。經(jīng)積極治療全身情況穩(wěn)定后，于傷后第5天在腰硬聯(lián)合麻醉下一期用3枚空心松質(zhì)骨螺釘原位固定股骨頸骨折，用逆行髓內(nèi)釘固定股骨干多段骨折，用松質(zhì)骨螺釘固定股骨髁間骨折。術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折有裂縫后采用鋼絲環(huán)扎。術(shù)后隨訪3.5年，股骨頸、股骨干與股骨髁間骨折牢固愈合，下肢功能恢復(fù)較滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示左側(cè)股骨頸、股骨干與股骨髁間骨折 圖2 術(shù)后4周X線片示股骨頸、股骨干和髁間骨折固定滿意

3 討 論

3.1 同側(cè)股骨頸與股骨干骨折的特點(diǎn) a)多為高能量損傷，常見于青壯年。多因摩托車事故傷或高處墜落傷所致[1，9，12]。b)同側(cè)股骨干與股骨頸骨折的損傷機(jī)制中，高能量先導(dǎo)致股骨干骨折，吸收了大量撞擊能量之后，能量繼續(xù)向上(股骨頸方向)傳導(dǎo)，且有一明顯能量衰減過程，造成股骨遭受能量相對大，股骨呈節(jié)段性或粉碎性骨折，且移位重。股骨頸遭受能量相對小，股骨頸骨折后發(fā)生移位的程度較輕，而且單純性股骨頸囊內(nèi)骨折少而粗隆部較多。據(jù)Alho對722例這種損傷的分析資料表明[13]，同側(cè)股骨頸與股骨干骨折中，囊內(nèi)骨折僅23%，頸基部骨折39%，粗隆間或粗隆周圍骨折38%。c)與單純股骨干骨折不同，除伴同側(cè)股骨頸骨折外，還會伴有同側(cè)膝部與多系統(tǒng)損傷。d)由于股骨頸骨折無移位，加上股骨牽引以及其他伴隨傷，分散了對股骨頸部檢查的注意力，與單純性股骨頸骨折相比，臨床上有較高的誤診率[3，9，12]。e)即使采用了股骨頸部CT檢查，股骨頸部骨折也有漏診。有作者指出[14]，這種股骨頸骨折，早期行平片和CT檢查，其對骨折的檢出率相似，敏感程度低，僅為56%～64%。f)對于檢查不配合、沒有髖部疼痛狀或訴說不清楚者，特別是意識障礙以及不便于搬動(dòng)的患者，盡管采用上述檢查，也達(dá)不到100%的準(zhǔn)確診斷[15]。g)由于損傷的特殊性，發(fā)生股骨頸骨折不愈合、畸形愈合以及股骨頭缺血壞死率比單純股骨頸骨折發(fā)生率低[3，9]。

3.2 該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) a)同側(cè)股骨頸與股骨干骨折治療成功的重要因素是要達(dá)到兩處骨折的牢固固定。逆行髓內(nèi)針聯(lián)合松質(zhì)骨螺釘技術(shù)使兩種固定材料分開應(yīng)用，資料表明分開固定能達(dá)到股骨頸與股骨干兩個(gè)部位的牢固固定，降低了與固定相關(guān)的并發(fā)癥[3]。b)兩種技術(shù)分別應(yīng)用時(shí)，可避免重建釘單獨(dú)應(yīng)用時(shí)螺釘在重建釘孔內(nèi)的位置被固定，螺釘難以在股骨頭頸中處于最佳位置，所以術(shù)后股骨頸不愈合與股骨頭壞死率增加[16]。c)逆向釘用兩種固定材料分別處理兩處骨折，避免了重視股骨干骨折的固定，而忽略了對股骨頸骨折的固定。d)逆行髓內(nèi)技術(shù)比鋼板固定切口小，組織剝離和術(shù)中出血相對少，對局部創(chuàng)傷輕，固定的牢固性也優(yōu)于鋼板。本組應(yīng)用體會：兩部位骨折愈合滿意，沒有發(fā)生骨不愈合、畸形愈合與股骨頭缺血性壞死，對膝關(guān)節(jié)功能無明顯影響。沒有術(shù)后感染與內(nèi)固定失敗，獲得了滿意的治療效果。Ostrum等[17]治療結(jié)果也表明應(yīng)用逆向釘比其他治療方法有較高的愈合率和較低的畸形愈合率，沒有股骨頭壞死與改用人工關(guān)節(jié)置換者。e)如患者全身情況不允許早期行股骨頸和股骨干同時(shí)內(nèi)固定，可行分期手術(shù)，即先行股骨頸空心螺釘固定手術(shù)，待患者全身情況穩(wěn)定后，再擇期行逆向髓內(nèi)釘固定股骨骨折。本組2例分期手術(shù)創(chuàng)傷相對輕，適用于伴有多系統(tǒng)損傷的患者，但因傷后時(shí)間延長，不利于股骨骨折的復(fù)位。

3.3 操作注意事項(xiàng) a)由于股骨干多為粉碎性骨折，股骨骨折的解剖復(fù)位十分重要，應(yīng)認(rèn)真評估肢體旋轉(zhuǎn)和檢查膝關(guān)節(jié)，防止發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形。不僅在離開手術(shù)室之前要與對側(cè)正常肢體做大體對比觀察，而且在術(shù)中要評估旋轉(zhuǎn)程度，避免再次進(jìn)手術(shù)室矯正。Hak等[3]推薦采用小粗隆做為觀察旋轉(zhuǎn)程度的重要標(biāo)志。行遠(yuǎn)端鎖釘之前，以股骨遠(yuǎn)端為準(zhǔn)，對比雙側(cè)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)程度。b)骨折固定后還要檢查膝關(guān)節(jié)有無合并韌帶損傷合并癥。c)擴(kuò)髓操作要緩和，且以0.5 mm遞增，以免高溫致骨壞死或擴(kuò)髓鉆在髓腔中被卡住，在擴(kuò)髓過程中注意維持骨折復(fù)位。選擇比擴(kuò)髓鉆直徑小1～1.5 mm且長度適宜的髓內(nèi)釘，順導(dǎo)針輕柔插入，避免敲打，以免影響股骨頸骨折。d)操作時(shí)使膝關(guān)節(jié)屈曲45°較為適宜，若膝關(guān)節(jié)屈曲不夠，可能會損傷脛骨平臺，而屈曲過多會增加損傷髕骨的機(jī)會。e)利用C型臂X線機(jī)調(diào)整位置以獲得標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位影像，特別注意擴(kuò)髓應(yīng)該與股骨長軸平行。f)治療中由于股骨頸骨折可導(dǎo)致股骨頭壞死與股骨頸不愈合兩大并發(fā)癥，因此，在確定頸與干的治療順序上，應(yīng)優(yōu)先考慮固定股骨頸骨折，以免在行股骨骨折內(nèi)固定過程中加重股骨頸骨折的損傷。g)由于早期行X線片和CT檢查，對股骨頸骨折的檢出率較低，為防止漏診或誤診，凡高能量損傷所致股骨干骨折，即使術(shù)前X線片和CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，術(shù)中行股骨骨折前也要利用C型臂X線機(jī)行股骨頸部術(shù)中動(dòng)態(tài)X線檢查[3，9]。我們認(rèn)為這是防止漏診或誤診的好方法，本組有2例股骨頸骨折在術(shù)中采用這種方法被檢出?？煞乐箤o移位性股骨頸骨折在行股骨干骨折內(nèi)固定時(shí)造成移位，更重要的是可降低發(fā)生股骨頭缺血性壞死的概率。h)手術(shù)固定的時(shí)機(jī)取決于患者多發(fā)傷救治的情況與全身狀況，應(yīng)早期手術(shù)而無需急診手術(shù)治療[3，14]。

3.5 該項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn) 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或僵直不適宜進(jìn)行該項(xiàng)操作。

[1]Irifune H，Hirayama S，Takahashi N，et al.Ipsilateral acetabular and femoral neck and shaft fractures[J].Case Rep Orthop，2015(2015)：351465.

[2]李仁斌，林焱斌，莊研，等.股骨頸合并同側(cè)粗隆下骨折3種內(nèi)固定方式的生物力學(xué)分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(2)：133-135.

[3]Hak DJ，Mauffrey C，Hake M，et al.Ipsilateral femoral neck and shaft fractures：current diagnostic and treatment strategies[J].Orthopedics，2015，38(4)：247-251.

[4]王浩，劉智.股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折治療現(xiàn)狀[J].實(shí)用骨科雜志，2015，21(1)：54-56.

[5]Bilkhu A，Sisodia G，Chakrabarty G，et al.Intramedullary fixation of a femoral shaft fracture with preservation of an existing hip resurfacing prosthesis[J].Injury，2015，46(4)：763-766.

[6]Kim YS，Chung PH，Kang S，et al.A rare case of bilateral proximal femoral insufficiency fractures after interlocking IM nailing for bilateral atypical femoral shaft fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2015，135(9)：1227-1232.

[7]Sanders R，Koval KJ，DiPasquale T，et al.Retrograde reamed femoral nailing[J].J Orthop Trauma，2014，28(Suppl 8)：S15-24.

[8]Ostrum RF，Tornetta P 3rd，Watson JT，et al.Ipsilateralproximal femur and shaft fractures treated with hip screws and a reamed retrograde intramedullary nail[J].Clin Orthop Relat Res，2014，472(9)：2751-2758.

[9]Boulton CL，Pollak AN.Special topic：Ipsilateral femoral neck and shaft fractures——does evidence give us the answer?[J].Injury，2015，46(3)：478-483.

[10]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabularfractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new methodof result evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am)，1969，51(4)：737-755.

[11]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：180.

[12]王捷，張鐵良，于建華，等.股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2006，26(5)：309-312.

[13]Alho A.Concurrent ipsilateral fractures of the hip and shaft of the femur.A systematic review of 722 cases[J].Ann Chir Gynaecol，1997，86(4)：326-336.

[14]O’Toole RV，Dancy L，Dietz AR，et al.Diagnosis of femoral neck fracture associated with femoral shaft fracture：blinded comparison of computed tomography and plain radiography[J].J Orthop Trauma，2013，27(6)：325-330.

[15]McDonald LS，Tepolt F，Leonardelli D，et al.A cascade of preventable complications following a missed femoral neck fracture after antegrade femoral nailing[J].Patient Saf Surg，2013，7(1)：16.

[16]Iyengar KP，Matar HE，Nadkarni JB.Retrograde intramedullary nailing for femoral shaft fractures in elderly patients with previous ipsilateral dynamic hip screw fixation[J].Gerontology，2015，62(1)：16-21.

[17]Ostrum RF，Tornetta P 3rd，Watson JT，et al.Ipsilateral proximal femur and shaft fractures treated with hip screws and a reamed retrograde intramedullary nail[J].Clin Orthop Relat Res，2014，472(9)：2751-2758.

1008-5572(2017)03-0260-03

R683.42

B

2016-08-08

薛欽義，張功林，趙來緒，等.逆向髓內(nèi)釘和空心螺釘治療同側(cè)股骨頸與股骨干骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(3)：260-262.