齊勇，王韻廷，黎飛猛，江輝耀，孫鴻濤

(1.廣東省第二人民醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510310，2.廣東省陽(yáng)山縣人民醫(yī)院骨科，廣東 陽(yáng)山 513100)

改良膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

齊勇1，王韻廷1，黎飛猛1，江輝耀2，孫鴻濤1

(1.廣東省第二人民醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510310，2.廣東省陽(yáng)山縣人民醫(yī)院骨科，廣東 陽(yáng)山 513100)

目的 探討和總結(jié)經(jīng)膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 本研究對(duì)2011年3月至2015年10月采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折16例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，本組患者男6例，女10例；年齡21～70歲，平均年齡(37.4±6.2)歲；其中車禍傷9例，外物砸傷7例；左側(cè)膝關(guān)節(jié)11側(cè)，右側(cè)膝關(guān)節(jié)6側(cè)(其中1例為雙側(cè))。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分(45.42±3.83)分。手術(shù)采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路，經(jīng)腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間進(jìn)入，切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊顯露后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折塊，根據(jù)骨折塊的大小和質(zhì)量，選擇螺釘固定、愛(ài)惜邦縫線或者鋼絲固定。術(shù)后支具固定，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者功能鍛煉。結(jié)果 本組患者手術(shù)時(shí)間平均(35.4±5.5)min，術(shù)后引流管引流量10～35 mL，平均(19.8±6.3)mL。術(shù)后所有患者傷口愈合良好，無(wú)一例發(fā)生感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪4～24個(gè)月，平均(13±1.8)個(gè)月，所有患者骨折全部愈合，無(wú)一例發(fā)生骨不連和延遲愈合。術(shù)后末次隨訪膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分(93.56±2.92)分，與術(shù)前相比，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善(P<0.05)。結(jié)論 采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能能夠得到明顯改善，是一項(xiàng)適合基層醫(yī)院開(kāi)展的技術(shù)。

后側(cè)入路；后交叉韌帶；撕脫骨折

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是膝關(guān)節(jié)的常見(jiàn)損傷，撕脫骨折發(fā)生的暴力機(jī)制為脛骨受到向后的外力或者股骨受到向前的外力，骨折發(fā)生時(shí)撕脫的骨折塊在外力作用下發(fā)生向前、向近端移位，導(dǎo)致后交叉韌帶失去張力，膝關(guān)節(jié)前后方向的穩(wěn)定性丟失[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，高級(jí)別的醫(yī)院可以采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和固定骨折塊[2-3]。如果該損傷發(fā)生在缺少關(guān)節(jié)鏡和不能夠掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的基層，并且由于膝關(guān)節(jié)后方解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，容易傷及血管神經(jīng)，基層醫(yī)院骨科醫(yī)生往往選擇保守治療，然而保守治療幾乎不可能恢復(fù)撕脫骨折塊的對(duì)位，導(dǎo)致永久性膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶功能不全或者喪失。本文總結(jié)了作者在基層醫(yī)院幫扶期間開(kāi)展膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

A brushless DC motor is applied to drive the hydraulic pump in the EHA,and the equivalent model of the brushless DC motor is shown in Fig.2.

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2015年10月作者參加援疆工作和本省下鄉(xiāng)幫扶工作期間收治16例17側(cè)膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者，所有這些患者因當(dāng)?shù)貤l件限制不能采用關(guān)節(jié)鏡下骨折塊復(fù)位和內(nèi)固定方法，而選擇膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路骨折塊切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。該組16例患者男6例，女10例；年齡21～70歲，平均年齡(37.4±6.2)歲；其中車禍傷9例10側(cè)，外物砸傷7例；左側(cè)膝關(guān)節(jié)11側(cè)，右側(cè)膝關(guān)節(jié)6側(cè)(雙側(cè)1例)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)，采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路“S”形切口，除1例雙側(cè)后交叉韌帶撕脫骨折采用俯臥位外，其他所有患者均采用患側(cè)在上的側(cè)臥位。手術(shù)切開(kāi)皮膚以及淺筋膜后，皮瓣下向兩側(cè)游離，注意保護(hù)小隱靜脈和腓腸神經(jīng)的內(nèi)側(cè)頭，深筋膜采用縱行切開(kāi)，此時(shí)可見(jiàn)腓腸肌的內(nèi)、外側(cè)頭以及位于兩頭之間脂肪間隙，血管神經(jīng)束即包含在該脂肪間隙內(nèi)。用手指在血管神經(jīng)束的內(nèi)側(cè)和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間鈍性分離即可達(dá)到膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，將血管神經(jīng)束拉向外側(cè)并用加以保護(hù)。如果撕脫的骨折塊較大，此時(shí)可以見(jiàn)到撕脫的骨折塊，如果撕脫的骨折塊較小，或者為進(jìn)一步顯露，則用骨膜剝離子向下推開(kāi)腘肌，縱行切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊時(shí)需仔細(xì)，避免切斷內(nèi)側(cè)半月板的后角。清理血凝塊和積血，此時(shí)骨折塊可以得到清晰顯露。7號(hào)絲線縫過(guò)韌帶或者骨折塊作為牽引線，向遠(yuǎn)端牽拉有助于骨折塊的復(fù)位。骨折塊拉回原位后，使用克氏針臨時(shí)固定。骨折塊的固定需要根據(jù)骨折塊的大小及骨質(zhì)的質(zhì)量等決定，可以選擇空心螺釘、細(xì)鋼絲及5號(hào)愛(ài)惜邦線等作為固定材料。使用愛(ài)惜邦不可吸收縫線時(shí)，需要在脛骨骨塊撕脫區(qū)域邊緣鉆孔，將4股縫線引出骨隧道至前方打結(jié)固定，鋼絲固定比較牢固，2個(gè)隧道足夠。手術(shù)基本上是在直視下進(jìn)行的，無(wú)需術(shù)中透視。傷口給予止血沖洗后縫合關(guān)節(jié)囊，放置引流管，逐層閉合傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢加壓包扎，引流管于術(shù)后24～48 h拔除。術(shù)后以下肢支具固定患肢于伸直位，行踝泵、肌肉等張收縮鍛煉以及股四頭肌力量鍛煉，4周后逐漸屈膝練習(xí)，至8周時(shí)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲達(dá)120°，術(shù)后2個(gè)月去除支具。術(shù)后6個(gè)月允許患者恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪4～24個(gè)月，觀察關(guān)節(jié)活動(dòng)度及其穩(wěn)定性，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患肢功能恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時(shí)間平均(35.4±5.5)min，手術(shù)在止血帶控制下操作，術(shù)中無(wú)失血，術(shù)后引流管引流量在10～35 mL，平均(19.8±6.3)mL。所有患者手術(shù)后傷口均為甲級(jí)愈合，無(wú)一例發(fā)生感染、下肢深靜脈血栓、皮膚壞死等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪時(shí)間為4～24個(gè)月，平均(13±1.8)個(gè)月。末次隨訪膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分平均(93.56±2.92)分，與術(shù)前平均(45.42±3.83)分比較，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善(P<0.05)，優(yōu)16側(cè)，良1側(cè)，優(yōu)良率100%。

后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折內(nèi)固定手術(shù)目前常用方法包括：關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、鋼絲或者不可吸收線固定以及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定兩種方式[3，7-8]。在我國(guó)基層，尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)開(kāi)展較少，而且后交叉韌帶撕脫骨折的鏡下復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)要求較高，操作不當(dāng)容易發(fā)生腘窩血管神經(jīng)損傷，而且內(nèi)固定有一定概率失效[9]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)的手術(shù)入路包括經(jīng)典的“S”形入路[1]、改良Burks-Schaffer入路[10]和膝后內(nèi)側(cè)入路[11]。但上述入路只是皮膚切口的差別，切開(kāi)皮膚后均是沿半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間進(jìn)入，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)以保護(hù)腘窩血管神經(jīng)。這些入路在顯露時(shí)的共同優(yōu)點(diǎn)是：相對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定技術(shù)，操作容易，手術(shù)時(shí)間短。除了開(kāi)放手術(shù)所共有的切口不美觀外，作者還發(fā)現(xiàn)，采用這些種手術(shù)入路時(shí)，需要顯露的骨折塊區(qū)域位于術(shù)野的外側(cè)，給操作帶來(lái)困難，而且需要采用俯臥位才能更方便手術(shù)操作，不利于患者麻醉的護(hù)理和麻醉后管理，一旦發(fā)生意外，不利于搶救。

圖1 術(shù)前X線片示膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折 圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好

3 討 論

夫榮公好專利而不知大難。夫利，百物之所生也，天地之所載也，而或?qū)Ｖ?，其害多矣。天地百物，皆將取焉，胡可專也？所怒甚多，而不備大難，以是教王，王能久乎？夫王人者，將導(dǎo)利而布之上下者也，使神人百物無(wú)不得其極，猶日怵惕，懼怨之來(lái)也。

3.1 膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的治療與手術(shù)入路 膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶起于股骨內(nèi)側(cè)髁的髁間窩面，止于脛骨平臺(tái)后緣的髁間凹陷處，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最堅(jiān)強(qiáng)的韌帶結(jié)構(gòu)，其強(qiáng)度是前交叉韌帶的兩倍。因此，后交叉韌帶損傷中，脛骨止點(diǎn)的撕脫骨折較為常見(jiàn)[1]。后交叉韌帶的脛骨附著點(diǎn)位于脛骨后緣兩髁之間的凹陷處，與后關(guān)節(jié)囊相連，發(fā)生撕脫骨折后，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊會(huì)橫行撕裂，近端關(guān)節(jié)囊連同撕脫骨塊一起向近端移位。后交叉韌帶的主要作用是維持膝關(guān)節(jié)的后向穩(wěn)定性，防止脛骨過(guò)度后移或者股骨過(guò)度前移。因此，后交叉韌帶發(fā)生撕脫骨折發(fā)生后，導(dǎo)致后交叉韌帶張力丟失，膝關(guān)節(jié)失去后向穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙[4]。

關(guān)于后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的治療存在一定的爭(zhēng)議，趙金忠等[5]認(rèn)為骨折屬于關(guān)節(jié)外骨折，因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊的牽帶，自行復(fù)位的機(jī)會(huì)較大。而這種觀點(diǎn)并未獲得臨床的一致認(rèn)可。陳又年等[6]則認(rèn)為，后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是一種特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)一部分在關(guān)節(jié)囊外，撕脫骨折發(fā)生后，關(guān)節(jié)囊等軟組織的嵌夾常使骨折塊難以復(fù)位，骨折不愈合的發(fā)生率很高。作者在術(shù)中嘗試模擬非手術(shù)手法復(fù)位，發(fā)現(xiàn)骨塊與撕脫的創(chuàng)面間的距離基本上無(wú)變化，也就是說(shuō)，通過(guò)閉合手法復(fù)位可能性很小。因此，作者認(rèn)為保守治療幾乎不可能復(fù)位，建議對(duì)于臨床檢查有膝關(guān)節(jié)Ⅱ度及以上松弛的患者采取手術(shù)治療。

典型病例為一70歲女性患者，2011年6月因車禍傷導(dǎo)致左側(cè)膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，手術(shù)采用改良膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路復(fù)位和中空螺釘內(nèi)固定，術(shù)后患者恢復(fù)良好(見(jiàn)圖1～2)。

記得在2014年，在高考進(jìn)入沖刺階段，高三年級(jí)的靖文同學(xué)被查出身患重病。她熱愛(ài)生活、熱愛(ài)學(xué)習(xí)，躺臥病床時(shí)，也從未放棄過(guò)對(duì)學(xué)習(xí)的渴望，期待著能繼續(xù)和伙伴們肩并肩為青春的夢(mèng)想揮灑汗水，和大家一起參加高考。

為構(gòu)造“反事實(shí)情形”從而使實(shí)施過(guò)境免簽政策的分組與對(duì)照組具有共同趨勢(shì)，本文采用傾向得分匹配法進(jìn)行匹配。采用馬氏距離方法進(jìn)行一對(duì)一的傾向得分匹配，結(jié)果如表3，即模型（2）所示。比較匹配前后結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，相比匹配前的數(shù)據(jù)，匹配后的數(shù)據(jù)的均值偏差、中位數(shù)偏差均顯著降低，匹配效果較好（表4）。進(jìn)而采用匹配后的數(shù)據(jù)再次進(jìn)行共同趨勢(shì)檢驗(yàn)，表2模型（3）表明依據(jù)匹配后的數(shù)據(jù)，政策虛擬變量并不顯著影響入境旅游人次，即匹配后的數(shù)據(jù)滿足共同趨勢(shì)假定。

3.2 膝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)與膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路優(yōu)缺點(diǎn) 膝關(guān)節(jié)后側(cè)的主要結(jié)構(gòu)由淺至深依次為皮膚、淺筋膜、深筋膜，深筋膜下；由內(nèi)向外依次為股薄肌和半腱肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、腓腸肌外側(cè)頭、肱二頭肌；更深層為腘肌及稍下方的比目魚肌，在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間的脂肪間隙內(nèi)有行經(jīng)腘窩的血管神經(jīng)束。在腘窩內(nèi)，腘動(dòng)脈的主要分支為膝上內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈，膝下內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈以及膝中動(dòng)脈，脛神經(jīng)的分支主要有腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭分支和腓腸神經(jīng)的內(nèi)側(cè)頭。該手術(shù)入路的皮膚切口為自外上向下到腘窩橫紋后轉(zhuǎn)向內(nèi)，長(zhǎng)約5～6 cm，然后轉(zhuǎn)向下內(nèi)。深筋膜仍然縱行切開(kāi)，之后可以看到包納血管神經(jīng)束的脂肪組織，該間隙組織結(jié)構(gòu)疏松，容易分離。手指偏腓腸肌內(nèi)側(cè)頭鈍性分離，在血管神經(jīng)束和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間進(jìn)入，直達(dá)膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊，將血管神經(jīng)束拉向外側(cè)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭拉向內(nèi)側(cè)，縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，可清楚的顯露骨折塊，完成骨折塊的復(fù)位和固定。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊時(shí)切記要仔細(xì)，避免切斷半月板的后角。

該手術(shù)入路具有以下優(yōu)缺點(diǎn)：a)相對(duì)于操作復(fù)雜的關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)操作簡(jiǎn)單，技術(shù)難度低；b)手術(shù)創(chuàng)傷小。關(guān)節(jié)鏡下操作時(shí)關(guān)節(jié)鞘管及定位器反復(fù)進(jìn)出，不可避免地會(huì)損傷關(guān)節(jié)軟骨，且需手術(shù)刨除和清理附著于后交叉韌帶后間隔的滑膜，增加手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)損傷后交叉韌帶的血供。該手術(shù)入路在深層主要是經(jīng)過(guò)解剖間隙進(jìn)入，雖然皮膚切口長(zhǎng)，但內(nèi)部損傷小；c)出血少。由于手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)入路中無(wú)需切斷和結(jié)扎血管，不需要切除滑膜等操作，手術(shù)出血極少；d)相對(duì)于以往文獻(xiàn)報(bào)道的將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外側(cè)拉開(kāi)的各種手術(shù)入路，該入路對(duì)于骨折塊的顯露更直接，更清晰，內(nèi)固定以及鉆取骨隧道時(shí)角度更方便操作；e)單側(cè)手術(shù)時(shí)采用側(cè)臥位，利于患者麻醉的護(hù)理和麻醉后管理，一旦發(fā)生意外，有利于搶救。該手術(shù)入路的缺點(diǎn)是手術(shù)切口相對(duì)較大，欠美觀。

采用該手術(shù)入路時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)，以免增加醫(yī)源性損傷：a)牽拉血管神經(jīng)束時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免暴力操作；b)手術(shù)中避免過(guò)度向下或向上顯露。由于顯露的水平是在脛神經(jīng)的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭分支的下方，所以向上分離過(guò)多可能會(huì)損傷該分支，故建議在分離間隙時(shí)采用手指鈍性分離，神經(jīng)分支以及血管分支可以精確的感覺(jué)到，當(dāng)手指感覺(jué)到橫行分支存在時(shí)即要小心顯露，過(guò)多的向下顯露可能會(huì)損傷膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，導(dǎo)致出血。一般后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在顯露時(shí)不需要向下顯露這么多，看到膝內(nèi)側(cè)動(dòng)脈可以作為向下顯露距離的標(biāo)志。不慎損傷膝內(nèi)側(cè)動(dòng)脈時(shí)注意給予結(jié)扎止血，避免術(shù)后出現(xiàn)腘窩血腫；c)要逐層切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，避免損傷下方的半月板，術(shù)后將關(guān)節(jié)囊原位縫合修復(fù)，避免自血管神經(jīng)束的外側(cè)進(jìn)入，一方面由于外側(cè)分支較多，另一方面，在偏外側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊時(shí)會(huì)損傷板股韌帶。

綜上所述，采用改良膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路治療膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是一個(gè)有效的手術(shù)方法，操作簡(jiǎn)單，損傷小，適合在基層醫(yī)院開(kāi)展應(yīng)用。

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孫利(1980- )，男，研究生在讀，天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，300070。

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R683.42

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2016-04-27

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