黃位 徐曉紅 戴海霞 黃星

乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤超聲引導下麥默通治療術后復發(fā)及原因分析

黃位 徐曉紅 戴海霞 黃星

目的的研究超聲引導下麥默通治療乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤術后復發(fā)情況，分析其復發(fā)的可能原因。方法選取經(jīng)超聲引導下行麥默通治療術切除乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤患者104例，應用超聲密切隨訪，觀察療效。術后復發(fā)者進一步分析導致復發(fā)的可能原因。結果術后隨訪3～45個月（平均35個月），共有14例超聲檢查顯示腫瘤原位有結節(jié)形成，隨訪至3個月原位復發(fā)1例，6個月原位復發(fā)3例，21個月原位復發(fā)3例，33個月原位復發(fā)3例，45個月原位復發(fā)4例。病灶數(shù)量是其麥默通術后復發(fā)的危險因素（OR＝1．780，P＜0．05）；且病灶的復發(fā)時間與患者年齡、病灶大小、病灶BI－RADS分級及病灶數(shù)量均無關。結論麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是治療乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的方法之一，有復發(fā)的可能，合理選擇適應證，即術前懷疑非單發(fā)性的乳頭狀瘤時，應慎用麥默通手術。

超聲檢查；麥默通旋切系統(tǒng)；導管內(nèi)乳頭狀瘤

乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤是一種起源于乳腺導管上皮的常見良性腫瘤，發(fā)病率約為2%～3%，多見于中青年女性，雖屬良性腫瘤，但癌變率可達4．4%～11．0%［1］；其病灶一般較小，觸診時難以發(fā)現(xiàn)，常見表現(xiàn)為乳頭溢液，臨床多采取外科手術切除。麥默通真空輔助旋切系統(tǒng)最早應用于乳腺病變活檢［2］，該技術具有取材樣本量大，兼具美觀、微創(chuàng)及無需全身麻醉等優(yōu)點，被應用于對乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤等乳腺良性病灶的治療。麥默通切除方式為直接破壞瘤體，并非完整取出，可能會導致瘤體殘留、增加復發(fā)風險，也使得該技術在導管乳頭狀瘤的切除方面存在爭議。本組回顧性分析我院行超聲引導下麥默通治療的104例乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤患者的臨床資料，觀察其臨床療效及術后復發(fā)情況，分析復發(fā)的可能原因?？偨Y報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2010年1月至2012年12月在我院乳腺外科接受麥默通手術切除的乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤患者104例，年齡17～68歲，平均（42．32±9．51）歲。共149個病灶?；颊吣[物最長徑為0．3～2．5 cm，分別為≤1．0 cm者51例，1．1～2．0 cm者42例，2．1～3．0 cm者11例。超聲BI－RADS分級2級2例，3級42例，4級58例。

二、儀器與方法

1．儀器：使用Aloka 3500彩色多普勒超聲診斷儀，UST－5546探頭，頻率為7．5MHz；美國強生公司生產(chǎn)的第二代麥默通旋切系統(tǒng)，旋切刀均為8 G。

2．方法：患者取仰臥位，明確病灶所在位置、大小及邊界，并觀察病灶周邊血流，測量與乳頭的距離，注意避開血管，設計最佳穿刺點和進針路線。于超聲引導下將8 G旋切針沿乳房后間隙刺入病灶后間隙，用十字交叉定位法確定旋切刀位于腫物正下方，對病灶進行連續(xù)旋切，直至超聲確認病灶完全切除。操作完成后術者用多層紗布，局部加壓壓迫后，隨后用彈力繃帶局部加壓包扎24 h，臥者臥床休息2 h，觀察其生命體征。切除的標本送快速病理檢查。

術后隨訪時間3～45個月。因患者均經(jīng)病理證實，故本研究復發(fā)診斷依據(jù)參考文獻［2-4］所示，如同一位置再發(fā)病變，且有相應臨床表現(xiàn)，如乳頭溢液及影像學支持，高度懷疑乳頭狀瘤的復發(fā)。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22．0軟件，乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤麥默通術后復發(fā)的相關因素分析采用非條件Logistic回歸分析；乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤麥默通術后復發(fā)時間的相關因素分析采用Cox回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、手術情況回顧

微創(chuàng)手術所有操作規(guī)范，手術時間約5～20 min，均一次性順利切除（圖1），其中含1個病灶者78例，2個病灶者13例，3個病灶者9例，4個病灶者3例，6個病灶者1例。術后患者均無血腫形成，僅訴有輕微疼痛。

二、術后患者的隨訪情況

14例超聲檢查顯示原發(fā)位置有結節(jié)形成，隨訪至3個月原位復發(fā)1例，進行臨床觀察；6個月原位復發(fā)3例，其中1例病理證實為乳頭狀瘤（圖2），2例進入臨床觀察；21個月時原位復發(fā)3例，其中1例病理證實為乳頭狀瘤，2例進行臨床觀察；33個月時原位復發(fā)3例，進入臨床觀察；45個月時原位復發(fā)4例，其中3例進入臨床觀察，1例因多發(fā)乳腺狀瘤行乳腺切除。

三、術后復發(fā)的相關因素分析

以術后復發(fā)為因變量，以患者年齡、病灶大小、病灶BIRADS分級及病灶數(shù)量為自變量進行非條件Logistic回歸分析，顯示病灶數(shù)量是乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤麥默通術后復發(fā)的危險因素（OR＝1．780，P＜0．05），見表1。

四、術后復發(fā)時間的相關因素分析

以術后復發(fā)時間為因變量，以患者年齡、病灶大小、病灶BI－RADS分級及病灶數(shù)量為自變量進行Cox回歸模型分析，結果顯示四個因素均與乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤麥默通術后復發(fā)的時間無關，見表2。

圖1 經(jīng)超聲引導下行麥默通手術切除病灶

圖2 同圖1患者，術后6個月復發(fā)聲像圖

表1 乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤麥默通術后復發(fā)的相關因素Logistic回歸分析

表2 乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤麥默通術后復發(fā)時間相關因素的Cox回歸分析

討論

乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤是沿著乳腺導管內(nèi)上皮生長、具有乳頭狀結構的一種腫瘤性病變，因其較高的惡變率而受到重視［5］；其傳統(tǒng)處理方法主要是手術切除，常規(guī)行區(qū)段切除腫瘤及所在導管的區(qū)段乳腺組織，切口可長達3～7 cm，創(chuàng)傷大，疤痕明顯，但外科手術后切除的乳頭狀瘤極少復發(fā)［6］；隨著微創(chuàng)技術不斷地發(fā)展，麥默通螺切系統(tǒng)逐漸成為診斷與治療乳腺良性腫物的且較易被患者接受的選擇，該系統(tǒng)不僅能獲取足夠的活檢組織，且手術創(chuàng)傷較開放外科切除明顯減少。但是對于良性乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤，該技術目前仍存爭議存在，麥默通微創(chuàng)術違背無瘤原則，切割過程中可能會導致腫瘤細胞的脫落，而導致腫瘤復發(fā)［6］，但是也有學者［7－8］提出應用麥默通手術切除單發(fā)的乳頭狀瘤是可行的，且未出現(xiàn)病灶復發(fā)的情況。雖然國內(nèi)外學者普遍認同麥默通治療術切除良性病變有效可行，但病灶復發(fā)問題不容忽視。眾多學者［1－4，6－14］針對復發(fā)的影響因素如患者的年齡、地域環(huán)境、生育史、臨床癥狀、麥默通術中血腫的形成、病灶的大小、數(shù)量、生長部位、惡性程度及BI－RADS分級等進行了研究，本研究綜合了各位學者［1，7－12］研究結果，以及我院實際情況，選取患者年齡、病灶大小、病灶數(shù)量（單發(fā)或多發(fā)）及BI－RADS分級作為研究術后復發(fā)因素，并通過Cox回歸分析術后復發(fā)的時間，這也是眾多學者未探討的問題。

本研究乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的復發(fā)例數(shù)較多，共14例，復發(fā)率達13．4%，且患者的年齡與乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的復發(fā)和術后復發(fā)時間無統(tǒng)計學意義，與韓曉蓉等［10］和Ganesan等［12］研究結果一致。乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)年齡為30～50歲，但是并非隨年齡越大而導致麥默通術后的復發(fā)率越高或者隨術后時間越長而復發(fā)例數(shù)越多。在病灶大小因素中，本研究結果顯示病灶大小因素與術后復發(fā)無關，而Maxwell等［2］和Li等［3］報道稱乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的復發(fā)和病灶的大小是有關聯(lián)的，因乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤病灶過大，麥默通治療術更容易有病灶殘留問題，致使乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤容易復發(fā)。分析與國內(nèi)外學者結果不一致的原因，均發(fā)現(xiàn)其報道的乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的例數(shù)較少，Maxwell等［2］報道中僅有26個病灶，Li等［3］也僅有33個病灶，而本研究的樣本量有104例共計149個病灶，樣本量較大，準確性更高。本研究入選研究對象在行麥默通治療術后均由超聲醫(yī)師排除殘留后才算手術完成，所以病灶的殘留問題可以排除，也說明了病灶的大小并非乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤麥默通治療術后復發(fā)或者術后時間越長而復發(fā)的主要因素。本研究中，按照BI－RADS系統(tǒng)分類有2、3、4類，但BI－RADS分類僅能提供其級數(shù)越高，惡性的可能幾率越高。本研究結果顯示，BIRADS分類與乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的復發(fā)和術后復發(fā)時間無關，BI－RADR分類越高并不意味著導管內(nèi)乳頭狀瘤的復發(fā)率越高或者隨術后時間越長而復發(fā)，與以往研究［8，13］結果一致。

在所有確認為復發(fā)的乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤病例中，術前的原發(fā)病灶數(shù)量分布如下：含1個病灶者4例（28．5%），2個病灶者4例（28．5%），3個病灶者3例（21．4%），4個病灶者2例（14．2%），6個病灶者1例（16．4%）。本研究結果顯示，病灶數(shù)量是麥默通治療術后復發(fā)的危險因素（OR＝1．780，P＜0．05），該結論與國內(nèi)外學者研究［3，11，14］結果一致，多發(fā)的乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤會導致麥默通術后復發(fā)率的增高，如不進行域的清除，很難根治徹底，特別是多發(fā)性的乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤，累及的導管上皮更加廣泛，即使超聲已經(jīng)排除了術后的瘤體殘留，但并不能發(fā)現(xiàn)已經(jīng)病變的導管。而且臨床方面普遍認為多發(fā)乳頭狀瘤為癌前病變，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均建議行開放手術予以處理［6］。雖然本研究的樣本量較多，但遺憾的是術后復發(fā)的病例并非均經(jīng)病理結果證實，僅綜合了國內(nèi)外學者的結果作為研究基礎，有待進一步研究。

綜上所述，雖然麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是一種治療乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的可供選擇的方法之一，創(chuàng)傷小、美容效果好，并發(fā)癥少，但在篩選病例的時候，應該嚴格控制適應證條件。術前疑有非單發(fā)性的乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤時，慎用麥默通手術，且術中應保證腫瘤的完全切除，降低腫瘤復發(fā)率，建議術后3個月即應開始行乳腺超聲檢查。

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Postoperative recurrence and causes analysis of Mammotome biopsy under ultrasound guidance in the treatment of intraductal papilloma of the breast

HUANG Wei，XU Xiaohong，DAI Haixia，HUANG Xing
Department of Ultrasound，Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Guangdong 524000，China

ObjectiveTo investigate the postoperative recurrence and possible causes of recurrence after treatment of intraductal papilloma（IP）of the breast with Mammotome biopsy under ultrasound guidance．MethodsThe clinical profiles of 104 patients with IP were retrospectively analyzed．All patients underwent Mammotome resection under ultrasound guidance and were followed up by ultrasonography to observe the curative effect，and the possible causes of recurrence were further analyzed．ResultsNodules in the original location were shown in a total of 14 cases during 3～45 months（mean 35 months）follow－up．Recurrence in situ was found in 1 case on the 3th month，3 cases on the 6th month，3 cases on the 21th months，3 cases on the 33th month，4 cases on the 45th month．The number of lesions was a risk factor for recurrence of IP after Mammotome（OR＝1．780，P＜0．05）．The time of recurrence was not related to the age，the size of lesions，the grade of BI－RADS and the number of lesions．ConclusionThe indications should be strictly controlled，although the Mammotome biopsy system is an alternative treatment of IP．It should be careful used when the preoperative diagnosis is suspected non－solitary IP．

Ultrasonography；Mammotome；Intraductal papilloma

R737.9；R445.1

A

2016－10－29）

524000 廣東省湛江市，廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲科