向清玉 鄭玉玲

·病例報(bào)道·

肝癌自發(fā)破裂出血超聲表現(xiàn)1例

Ultrasonic manifestaitons of spontaneous rupture and hemorrhage of liver cancer：a case report

向清玉 鄭玉玲

患者男，52歲，因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性銳痛1周，放射至右側(cè)后背及右肩部，加重1 d就診。無(wú)腹脹，無(wú)明顯惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿急及尿痛等。既往無(wú)特殊病史。入院體格檢查：全腹腹肌緊張，壓痛及反跳痛，以右上腹為重，腹水征陽(yáng)性；體溫36．6℃，脈搏84次/min，呼吸21次/min，血壓112/69 mm Hg（1mmHg=0.133kPa）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11．1×109/L；紅細(xì)胞3．63×1012/L；血紅蛋白118 g/L。乙肝表面抗原、e抗體、乙肝核心抗體均呈陽(yáng)性。谷丙轉(zhuǎn)氨酶319 U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶311 U/L。超聲檢查：可見(jiàn)肝臟體積稍大，邊界毛糙，肝實(shí)質(zhì)回聲略增粗增強(qiáng)，分布欠均勻，血管網(wǎng)走行欠清晰，門(mén)靜脈主干內(nèi)徑約1．21 cm。于肝右葉內(nèi)探及一11．4 cm×8．6 cm中高回聲分葉狀腫物，邊界尚清，周?chē)榈突芈晻?，?nèi)部回聲不均勻，內(nèi)為中高回聲及低回聲，深吸氣加壓，包塊邊界無(wú)變形，內(nèi)部回聲及形態(tài)無(wú)明顯變化，局部近膈肌處肝包膜欠光整（圖1）；CDFI：腫物內(nèi)部可探及點(diǎn)狀彩流信號(hào)。脾腎間隙及下腹部均可探及無(wú)回聲區(qū)，其中下腹部無(wú)回聲區(qū)深約9．8 cm，內(nèi)可見(jiàn)密集點(diǎn)狀略強(qiáng)回聲及腸管回聲。右側(cè)膈下亦可見(jiàn)小片狀無(wú)回聲區(qū)，另于肝右葉腫物處肝包膜外可見(jiàn)范圍約3．8 cm×5．6 cm的團(tuán)狀中高回聲，邊界欠清（圖2）。超聲診斷：肝內(nèi)實(shí)性占位，考慮肝癌；腹腔積液（積血可能），膈下積液（并積血塊可能）。CT檢查：肝內(nèi)見(jiàn)片狀稍低密度影，斷面大小約9．1 cm×7．5 cm，邊界尚清，其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀略高密度影。肝右葉可見(jiàn)點(diǎn)狀致密影，肝周可見(jiàn)液性密度影（圖3）。CT診斷：肝內(nèi)占位性病變，考慮肝癌可能（瘤內(nèi)及肝包膜下出血）；肝內(nèi)點(diǎn)狀鈣化灶；腹腔出血?

圖1 肝右葉巨大實(shí)質(zhì)性占位聲像圖

圖2 膈下積液及自發(fā)破裂的肝癌組織聲像圖

圖3 CT示肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位及肝周液性密度影

行急診手術(shù)：腹腔見(jiàn)大量積血及凝血塊，量約2000 ml，肝臟質(zhì)中等，無(wú)明顯結(jié)節(jié)，肝右后見(jiàn)巨大包塊，約10．0 cm×12．0 cm× 12．0 cm，潰爛，并可見(jiàn)活動(dòng)性出血，探查全腹腔后距腫瘤1 cm完整切除腫瘤包塊（圖4）。術(shù)后病理診斷：肝細(xì)胞癌并顯著壞死，Edmonson分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，距切緣1 mm見(jiàn)有腫瘤組織；小結(jié)節(jié)性肝硬化（圖5）。術(shù)后14 d超聲復(fù)查：右后葉見(jiàn)范圍約7．4 cm× 5．4 cm無(wú)回聲，考慮術(shù)后包裹性積液。

圖4 巨大肝癌切除術(shù)后標(biāo)本（箭頭示肝癌自發(fā)破裂處）

討論：肝癌自發(fā)性破裂出血是原發(fā)性肝癌的最嚴(yán)重并發(fā)癥，由于起病急驟，易引起出血性休克，可在短期內(nèi)導(dǎo)致患者死亡?；颊吲R床表現(xiàn)主要為腹部疼痛、腹膜炎體征及失血性休克，其中一部分患者因腫瘤破裂出血引發(fā)腹痛就診而確診，突發(fā)性腹痛并腹腔內(nèi)出血是其主要臨床表現(xiàn)。因此，應(yīng)及早診斷及確定治療措施。彩色多普勒超聲能較準(zhǔn)確地觀察肝癌的大小、波及范圍及腹腔積液情況；明確肝癌在肝臟內(nèi)的位置及其與肝內(nèi)各血管的關(guān)系，了解門(mén)靜脈及其分支、肝靜脈和下腔靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓；肝癌破裂出血可表現(xiàn)為肝包膜下血腫，腫瘤內(nèi)少量出血表現(xiàn)為腫瘤邊界不清進(jìn)而發(fā)展為肝包膜下血腫，到肝包膜連續(xù)性中斷最終肝包膜破裂致腹腔積血，反映了肝癌自發(fā)性破裂的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。超聲可動(dòng)態(tài)觀察上述變化過(guò)程，及早診斷活動(dòng)性出血。超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺出不凝血是診斷腹腔出血的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用超聲造影技術(shù)診斷和引導(dǎo)治療可作為今后的工作方向。CT能證實(shí)肝癌破裂出血的診斷，幫助了解其他毗鄰器官的影像資料，掌握整個(gè)肝臟及其內(nèi)血管的情況，以評(píng)估對(duì)患者采取栓塞或切除的可行性。

圖5 肝癌自發(fā)破裂出血術(shù)后病理圖（HE染色，×100）

肝癌自發(fā)破裂在破裂前往往無(wú)任何征兆，患者甚至在破裂前未能診斷，破裂后大量的腹腔出血常會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定及肝功能的急性損傷，繼而引發(fā)肝性腦病。本文通過(guò)對(duì)比本病超聲、CT影像及術(shù)后病理，可以更好地了解聲像圖特征，為臨床實(shí)現(xiàn)床旁及急救現(xiàn)場(chǎng)快速診斷肝癌破裂出血提供客觀依據(jù)，有效避免誤診、漏診，提高急性腫瘤破裂的確診率及早期診斷率，對(duì)于有效治療和延長(zhǎng)其生存期至關(guān)重要。

R735.7；R445.1

B

2016－10－30）

443000 湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院超聲科