百姓抱怨看病難看病貴，醫(yī)生吐槽收入低費(fèi)力不討好，種種矛盾現(xiàn)象說(shuō)明供求關(guān)系嚴(yán)重不平衡。被扭曲了的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格確定機(jī)制，催生了全盤扭曲的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)生收入分配機(jī)制，如何破解這一難題，恐怕還需回到體制改革這一源頭

“看病難、看病貴”已經(jīng)成為壓在百姓心頭的“大山”，也是黨和政府力圖設(shè)法解決的重大民生問(wèn)題。然而，醫(yī)療作為一種服務(wù)，有其特殊性，不但技術(shù)含量高，而且關(guān)乎性命人的生命。

解題 如何破解“看病難看病貴”這一難題，恐怕離不開(kāi)體制改革，也唯有此，才能使醫(yī)院、醫(yī)生、患者和醫(yī)療企業(yè)實(shí)現(xiàn)共贏。

一邊是病人對(duì)醫(yī)療水平的無(wú)限追求，另一邊是高水平醫(yī)生培養(yǎng)和成長(zhǎng)難度大、周期長(zhǎng);一邊是病人不惜代價(jià)尋求高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，另一邊是病人抱怨掛專家號(hào)難，看病貴;一邊是大醫(yī)院人滿為患，另一邊是小醫(yī)院門可羅雀;一邊是醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足，另一邊是醫(yī)學(xué)生就業(yè)率低，改行的不少;一邊是醫(yī)生嚴(yán)重超負(fù)荷工作，另一邊是醫(yī)生收入水平偏低。

種種矛盾現(xiàn)象說(shuō)明供求關(guān)系嚴(yán)重不平衡，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)生價(jià)值沒(méi)有得到體現(xiàn)。被扭曲了的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格確定機(jī)制，催生了全盤扭曲的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)生收入分配機(jī)制，病人花了高價(jià)買不來(lái)應(yīng)有的服務(wù)，醫(yī)生出力卻不討好。

為何“看病難、看病貴”

看病“難”、看病“貴”、服務(wù)“差”，其根源可以概括為三方面。

一是不合理的醫(yī)生資源分布機(jī)制，讓病人跟著醫(yī)生“往上走”，造成看病難。雖然國(guó)家十分強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療，但基層醫(yī)生水平確實(shí)難如人意，病人寧愿少報(bào)銷、多跑路，也要去上級(jí)醫(yī)院。雖然國(guó)家強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)基層的醫(yī)療服務(wù)能力，然而，由于體制、機(jī)制、編制、工資和個(gè)人事業(yè)前途的迥然不同，有經(jīng)驗(yàn)、有能力的醫(yī)生“往上走”，基層又不利于培養(yǎng)新醫(yī)生。

二是不合理的價(jià)格確定機(jī)制，讓藥品、耗材價(jià)格虛高，處方過(guò)大，造成看病貴。看似合理合法的藥品、耗材招標(biāo)采購(gòu)制度，其背后隱藏著巨大的利益輸送。

三是不合理的醫(yī)院分配和考核機(jī)制，讓醫(yī)生的行為明顯趨利，不為病人著想，造成了服務(wù)差。

上林醫(yī)改破解“難、貴、差”難題

廣西上林縣于2014年開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化管理改革，做到“三不變，三統(tǒng)一”，即機(jī)構(gòu)位置和行政編制不變，以確保改革穩(wěn)定推進(jìn);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)的公共服務(wù)職能和業(yè)務(wù)不變，以確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益和公立性質(zhì);收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，以確保群眾利益?？h醫(yī)院對(duì)縣鄉(xiāng)兩級(jí)人員統(tǒng)一調(diào)配，業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理，財(cái)務(wù)統(tǒng)籌安排。強(qiáng)調(diào)向基層傾斜，強(qiáng)化公共服務(wù)職能，全員競(jìng)聘上崗，績(jī)效考核，全面提升衛(wèi)生院的服務(wù)能力和水平，提高全縣醫(yī)療資源分配效率。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同時(shí)增掛縣醫(yī)院分院牌子。在管理上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既相對(duì)獨(dú)立，又接受縣醫(yī)院的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)?？h醫(yī)院向每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派遣一名主任醫(yī)生，要求每周坐診不少于一天，為期一年，到期輪流。同時(shí)，縣醫(yī)院向每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派遣一名主治醫(yī)生和一名護(hù)士，全日制蹲點(diǎn)，為期四個(gè)月，到期輪換，負(fù)責(zé)帶領(lǐng)和提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療和護(hù)理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)，下派醫(yī)生的工資由縣醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放，并增加交通補(bǔ)貼。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生輪流有計(jì)劃地到縣醫(yī)院跟班接受培訓(xùn)?？h鄉(xiāng)兩級(jí)的編制統(tǒng)籌使用，統(tǒng)一由縣醫(yī)院招收畢業(yè)生，然后一進(jìn)行培養(yǎng)使用。

上林縣的醫(yī)改模式達(dá)到了縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、群眾、醫(yī)?！八内A”的效果。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提升了醫(yī)療服務(wù)能力，解決了“看不了病”的問(wèn)題;縣醫(yī)院提升了效率，小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，解決了縣醫(yī)院“一床難求”的問(wèn)題;看病群眾得到實(shí)惠，不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)就能得到縣醫(yī)院水平的診療，又可按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

以普通闌尾炎手術(shù)為例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要3500元，縣醫(yī)院需要5000元，市醫(yī)院為8000元。由于報(bào)銷比例不同，自己承擔(dān)部分分別是350元、1500元、4000元，相差4倍、11倍，這還沒(méi)有計(jì)算交通和陪護(hù)成本。由此可見(jiàn)，解決看病難、看病貴，體制改革是關(guān)鍵。

城市醫(yī)院改革探路

城市如何解決看病難？同樣需要過(guò)體制改革。可以借鑒縣以下建立醫(yī)共體的成功做法，以城市為單位，將各個(gè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心分別與各個(gè)市級(jí)醫(yī)院實(shí)行“三不變、三統(tǒng)一”的一體化管理，建立醫(yī)共體，讓上下兩級(jí)醫(yī)生合理流動(dòng)，按需分配。同時(shí)，所有公立醫(yī)院不再對(duì)外直接掛專家號(hào)，一律只掛普通號(hào)。并將專家分成兩部分，主任醫(yī)師留在市級(jí)醫(yī)院，所有副主任醫(yī)師，全部輪流分配到相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，形成前臺(tái)有若干個(gè)門診醫(yī)生出診，后臺(tái)有專家支撐的分級(jí)診療體制。初診或普通疾病，門診醫(yī)生直接診斷醫(yī)治，對(duì)于特殊病例或反復(fù)復(fù)診的疑難病例，則由首診門診醫(yī)生向?qū)＜覉?bào)告，申請(qǐng)專家會(huì)診，專家則先聽(tīng)取門診醫(yī)生的初步判斷，再詢問(wèn)和查看病人的病情，形成診斷意見(jiàn)。這樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部就形成了分級(jí)診療。

通過(guò)醫(yī)療服務(wù)重心下移，診療資源下沉，引導(dǎo)病人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，形成真正的分級(jí)診療。同時(shí)上下兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的一體化管理，有利于實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，結(jié)果互證。

如何解決城市看病貴？關(guān)鍵是要解決藥品價(jià)格虛高?？梢蕴剿麽t(yī)保局主導(dǎo)的藥品、耗材價(jià)格談判制度，抑制價(jià)格虛高。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格需要特殊的管理機(jī)制，形成“買賣”雙方的約束機(jī)制。醫(yī)保局作為參加醫(yī)保人員的代表，是醫(yī)療服務(wù)最大客戶，可以利用其龐大的醫(yī)保資源，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)展開(kāi)平等的談判。一方面對(duì)進(jìn)入醫(yī)保的藥物和耗材，通過(guò)與企業(yè)一對(duì)一的談判，確定報(bào)銷的藥品價(jià)格。另一方面，通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或醫(yī)療主管部門）的談判，確定醫(yī)療服務(wù)的合理價(jià)格，通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)保證醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得正當(dāng)合理收益。讓藥品的價(jià)格控制在生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)成本加合理利潤(rùn)的水平上，這是解決看病貴的主要舉措，也為解決其他復(fù)雜問(wèn)題奠定基礎(chǔ)。醫(yī)院內(nèi)部的藥品采購(gòu)方法需要改變，應(yīng)該在醫(yī)保局公布的醫(yī)保準(zhǔn)入藥品目錄中，直接向生產(chǎn)企業(yè)采購(gòu)，消除中間環(huán)節(jié)。同時(shí)實(shí)行“醫(yī)生選擇，院長(zhǎng)決策，部門均衡采購(gòu)”，讓所有有處方權(quán)的醫(yī)生選擇某種藥物的生產(chǎn)廠家，院長(zhǎng)決策后，由部門按醫(yī)院所選幾家廠商，均衡采購(gòu)。

如何解決醫(yī)療服務(wù)差的難題？這需要改進(jìn)公立醫(yī)院的分配和考核管理辦法。公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)應(yīng)該主要來(lái)源于醫(yī)保支付和財(cái)政提供的公共經(jīng)費(fèi)，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況、管理水平高低只對(duì)醫(yī)院管理層進(jìn)行考核。醫(yī)生工資類似于公務(wù)員陽(yáng)光工資，維持在合理水平，且不同醫(yī)院、不同部門之間沒(méi)有太大差異，僅與醫(yī)生水平、工作量、工作環(huán)境和患者滿意程度有關(guān)，與處方、醫(yī)院效益完全脫鉤。公立醫(yī)院院長(zhǎng)以及醫(yī)院管理層的工資，則建立績(jī)效考核機(jī)制，實(shí)行年薪制。從而形成“管理層對(duì)醫(yī)院發(fā)展負(fù)責(zé)”，“醫(yī)生對(duì)病人負(fù)責(zé)”的機(jī)制。

另外，要做到“公”、“私”分明，公立醫(yī)院?；竟卜?wù)，民營(yíng)醫(yī)院滿足多樣化、個(gè)性化服務(wù)需求。縣、市兩級(jí)公立醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)帶領(lǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)成內(nèi)在一體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系（醫(yī)共體），真正實(shí)現(xiàn)“保基本，強(qiáng)基層，建機(jī)制”的目標(biāo)。市級(jí)公立醫(yī)院的資源分配，以公共資源均等化為原則，盡量縮小醫(yī)院之間的水平差距。省級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)該把為市、縣醫(yī)院培養(yǎng)人才和解決疑難雜癥作為自身的主要任務(wù)。國(guó)家級(jí)公立醫(yī)院及醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院的任務(wù)是培養(yǎng)人才、解決疑難雜癥、從事醫(yī)學(xué)研究。

同時(shí)，大力支持社會(huì)辦醫(yī)院。民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展，將極大地滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求，也能滿足部分醫(yī)生憑水平實(shí)現(xiàn)高收入的愿望，容易實(shí)現(xiàn)“病人得到完善的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生實(shí)現(xiàn)個(gè)人愿望，國(guó)家減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)”的三贏局面。而且，民營(yíng)醫(yī)院與藥廠、藥商、醫(yī)生、患者作為平等的商業(yè)服務(wù)關(guān)系，容易形成市場(chǎng)定價(jià)機(jī)制，為公立醫(yī)院改革提供市場(chǎng)參考環(huán)境。

（作者錢學(xué)明系全國(guó)政協(xié)委員、民建廣西區(qū)委主委）