胡錢美

摘要：改革開放以來，我國的公立醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)飛速發(fā)展，公立醫(yī)院的績效分配制度也越來越受到重視。隨著醫(yī)療市場的改革，我們要正確處理績效改革實施過程中遇到的問題，從而改善醫(yī)院的醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量，調(diào)動職工的積極性，從而提高醫(yī)院的競爭力，加快公立醫(yī)院的改革步伐。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 績效分配 問題 改革

一、公立醫(yī)院現(xiàn)已實行的績效分配現(xiàn)狀分析

公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，實行崗位績效工資制度，人員工資由崗位工資、薪級工資、績效工資和國家規(guī)定的生活補貼、工齡補貼、崗位津貼、衛(wèi)生津貼組成。其中崗位工資和薪級工資為基本工資，按照國家統(tǒng)一的標準發(fā)放?？冃ЧべY主要由基礎(chǔ)性績效工資和獎勵性績效工資組成，實行總量控制，單位自組分配。對于獎勵性績效工資（獎金），目前普遍的公立醫(yī)院采用的是“（收入-支出）*提成比例”的獎金的核算模式。這種核算模式加劇了公立醫(yī)院的趨利行為，背離了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，與醫(yī)改要求，患者需求和醫(yī)務(wù)人員的勞動價值相違背。這種分配制度對于不同崗位，不同技術(shù)人員以及同類技術(shù)崗位不同工作量之間都沒有拉開分配差異，這樣嚴重影響了醫(yī)務(wù)人員的積極性的提高。同時更是難以激勵那些具備高技術(shù)含量、高經(jīng)驗積累、承擔高風(fēng)險、高強度工作的專業(yè)人員。

二、公立醫(yī)院績效分配存在的問題

公立醫(yī)院實施績效考核多以經(jīng)濟運行為基礎(chǔ)，通過指標量化來進行，而且經(jīng)濟效益指標占的比重相當大，因此，醫(yī)務(wù)人員就會通過大開處方、重復(fù)檢查等方式來提高科室收入，在很大程度上損害了患者的利益，加重了患者的就醫(yī)負擔。而公立醫(yī)院肩負著政府賦予的事業(yè)任務(wù)，要體現(xiàn)社會及患者需求，要把提高診療技術(shù)、保障生命安全、解決疑難重癥為己任。所以在績效考核中，應(yīng)該把非財務(wù)指標加入其中，而且非經(jīng)濟指標在權(quán)重中占的比例要大，這樣就可以引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減輕患者的就醫(yī)負擔，提高社會對醫(yī)療的滿意度。

公立醫(yī)院片面追求創(chuàng)收的激勵機制與公益性相矛盾，違背了以病人為中心的服務(wù)宗旨，誘導(dǎo)了醫(yī)生的逐利行為。部分醫(yī)生在利益驅(qū)動下在醫(yī)療過程中違背職業(yè)道德，導(dǎo)致不合理檢查、不合理用藥、不合理收費等不合理問題嚴重。同時，藥品回扣等灰色收入成為部分醫(yī)生收入的重要補充。正是醫(yī)院這種以藥養(yǎng)醫(yī)的模式，加劇了看病貴，也帶來了過度醫(yī)療、小病大治、大處方等行業(yè)不正之風(fēng)。所以在績效考核上，應(yīng)規(guī)定醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重越低越好，超過這個規(guī)定要給予嚴厲的處罰。這樣能間接規(guī)范醫(yī)務(wù)人員合理用藥，規(guī)范治療，減少開大處方拿藥品回扣現(xiàn)象的發(fā)生，從而減輕患者就醫(yī)負擔。

在現(xiàn)行醫(yī)院績效方案分配模式下，對于不同的服務(wù)項目賦予相同的比例，或?qū)τ诓煌姆?wù)大類賦予相同的比例。這樣，不同服務(wù)項目或服務(wù)大類的差別僅體現(xiàn)在收費價格上。而現(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院收費目錄標準完全是由政府價格主管部門制定的。物價部門在定價過程中，雖然考慮到了醫(yī)療項目的服務(wù)成本，但并不能全面合理的反映不同醫(yī)療服務(wù)項目的資源投入情況。例如，“闌尾切除術(shù)”定價為每臺670元，“食管癌根治術(shù)”每臺3460元。而這兩臺手無論是在風(fēng)險，還是資源投入上差距不應(yīng)該是只有2800元。如果對所有醫(yī)療項目給予相同的分配系數(shù)，就無法全面反映提供不同醫(yī)療服務(wù)所需的技術(shù)含量、風(fēng)險因素等資源投入情況。如此以來，醫(yī)生可能更傾向于多做風(fēng)險含量底，技術(shù)含量低的項目。這在一定程度上可能阻礙醫(yī)療技術(shù)的進步。

三、探討建立新的績效分配方案的思路

第一，國衛(wèi)辦發(fā)[2013]49號《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準”》中規(guī)定：1.不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤；2.不準開單提成等。明確要求各省市衛(wèi)生主管部門把“九不準”的各項規(guī)定納入醫(yī)院整體績效考核體系設(shè)計，不得逾越“九不準”紅線。但是普遍公立醫(yī)院原有的績效核算模式與九不準間接有所抵觸，為了改變這種模式，遵循醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，維護公立醫(yī)院的公益性，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性任務(wù)，建立一個基于醫(yī)務(wù)人員勞動價值績效分配制度顯的尤為重要。

第二，推行績效工資制度的主要目的之一就是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的趨利傾向，保證其公益性質(zhì)。公益性在醫(yī)院績效體系中的反映，包含在醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效率、均次費用和社會滿意度等方面。考核I瞄床醫(yī)生的工作績效，不能簡單看其創(chuàng)收能力，要從經(jīng)濟考核回歸至專業(yè)考核。公立醫(yī)院要將社會效益和病人預(yù)后效果作為考核的主要方面，弱化經(jīng)濟指標的考核，將工作重點轉(zhuǎn)移到提高技術(shù)和改善服務(wù)上來，避免醫(yī)生的經(jīng)濟收入與其為醫(yī)院創(chuàng)造的毛收入直接掛鉤，通過重建規(guī)章制度和創(chuàng)建醫(yī)院文化氛圍相結(jié)合，杜絕過度診療；抓好臨床醫(yī)生的薪酬激勵，建立以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主要依據(jù)，綜合技術(shù)難度、勞動數(shù)量、崗位風(fēng)險、醫(yī)德考核評價等因素的績效考核制度，使之成為激勵臨床醫(yī)生通過提高診療水平和遵守醫(yī)德規(guī)范來提高收入，體現(xiàn)醫(yī)療工作技術(shù)價值和社會價值的手段。

第三，實行“以工作量核算為基礎(chǔ)，以效益評價為手段，以質(zhì)量控制為依據(jù)”，結(jié)合工作量考核分配與質(zhì)量考核分配為主的綜合考評模式，將績效獎金分配到科室與個人。實行臨床、醫(yī)技、護理、行政后勤四個核算單元分別進行績效獎金考核。醫(yī)師的工作量績效分為執(zhí)行費和判讀費。執(zhí)行費來自于親自執(zhí)行的醫(yī)療行為，如中醫(yī)門診、查房、會診、中醫(yī)處方數(shù)、手術(shù)、換藥、針灸推拿等，對技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險要求高的診療項目確定的相對價值計獎比率也高。醫(yī)師參考檢查、檢驗結(jié)果進行診斷，稱為“判讀”，但這些項目均由醫(yī)技科室完成，因而判讀費的相對價值比率比執(zhí)行費低很多。護士的績效獎金完全與醫(yī)師工作脫鉤，對護理的績效獎金采取綜合考核。一是護理工作量，包括直接和間接護理項目，直接護理為通過物價收費如級別護理、注射、吸氧等，對這些項目根據(jù)技術(shù)含量和風(fēng)險，逐項確定不同的相對價值比率計獎；許多不易量化評估的非直接效益的護理勞動，歸納為間接護理，該院把“實際占床日數(shù)”、“入出院病人數(shù)”作為間接護理項目核算獎金。二是護理時數(shù)作為對各科護理績效考核的補充。護理時數(shù)即依據(jù)病種護理難易程度和技術(shù)要求、護理治療風(fēng)險等對不同病區(qū)確定的護理風(fēng)險系數(shù)，這在病區(qū)之間有相當差異。如眼科同心血管內(nèi)科一級護理比較，后者的勞務(wù)付出遠高于眼科；又由于目前的級別護理收費并未就臨床?？频膶傩宰鞒雒鞔_區(qū)分，因而通過護理時數(shù)來對護理人員的工作量作進一步的權(quán)衡。醫(yī)院將全院護理單元分為不同等級五類，分別確定護理時數(shù)，時數(shù)越高績效獎金就越高?？偟膩碚f，護士績效獎金是按照護理病人的人數(shù)及難易程度來核算的。對醫(yī)技人員績效獎金的考核，主要按檢查、檢驗量，并根據(jù)具體技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險的大小，檢查花費的時間多少，使用設(shè)備的價值消耗等，對檢查檢驗項目按收費標準逐項確定不同的相對價值比率或效益單價進行計獎。對行政后勤人員的工作量核算則以突出“管理”與“服務(wù)”為側(cè)重點考核指標?；卺t(yī)務(wù)人員勞動價值的績效分配制度，反映了醫(yī)學(xué)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，充分體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、知識、勞動的要素價值，實現(xiàn)了不同技術(shù)崗位分類核算、分別考核，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動性。

綜上所述，公立醫(yī)院實施的績效分配制度是我國分配體制中的一項重大改革，也是現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展思路。所以在實施過程要不斷探討與總結(jié)，正確處理好實施過程中遇到的問題，不斷改進，設(shè)計出合理的績效分配制度，從而提高職工的積極性和工作效率，提高醫(yī)院的總體管理水平，加快公立醫(yī)院的改革步伐。