毛莉華

摘 要 系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維硬化為特征的結(jié)締組織疾病，臨床上以皮膚增厚和內(nèi)臟組織進(jìn)行性纖維化為特征，常表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象、肺動(dòng)脈高壓、肺組織纖維化及多器官受累。SSc的治療以免疫抑制劑為基礎(chǔ)。隨著各相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，新型免疫抑制劑、生物制劑和干細(xì)胞移植等相繼用于治療SSc。為確保護(hù)士在給藥過(guò)程中予以正確的藥物指導(dǎo)及觀察，本文就SSc各類(lèi)藥物治療的護(hù)理及觀察要點(diǎn)作一綜述。

關(guān)鍵詞 系統(tǒng)性硬化癥 藥物治療 護(hù)理 觀察

中圖分類(lèi)號(hào)：R593.25 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）S1-0070-03

Care and Observation in the drug therapy for systemic sclerosis

MAO Lihua

（North Hospital of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China）

ABSTRACT systemic sclerosis （SSc） is a connective tissue disease with fibrosis in multiple organs， especially skin. SSc is characterized by skin thickening and progressive fibrosis of internal organs， and clinically often manifested as Raynauds phenomenon （RP）， pulmonary artery hypertension （PAH）， lung fibrosis and so on. With multidisciplinary development， newly immunosuppressant and stem cell transplantation are developed for the treatment of SSc. This article reviews the key points in care and observation of SSc so that nurses can give a proper medication guidance and observation during administration.

KEY WORDS systemic sclerosis； drug therapy； care； observation

系統(tǒng)性硬化癥是一種以皮膚變厚及纖維化為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有心、肺、腎和胃腸道受累的全身結(jié)締組織疾患。病因及發(fā)病機(jī)理目前尚未明確，在我國(guó)，硬皮病的發(fā)病率占結(jié)締組織病的第三位[1]。本病目前尚無(wú)特效療法，治療主要針對(duì)免疫，血管及膠原的異常，以抗炎、免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)、改善循環(huán)和減少纖維化為基礎(chǔ)，近年來(lái)隨著分子生物技術(shù)和免疫學(xué)的發(fā)展，該病在治療方面有了新的進(jìn)展。護(hù)士是臨床各種藥物治療的直接實(shí)施者和用藥前后的監(jiān)護(hù)者，在給藥過(guò)程中護(hù)士給予患者正確的藥物指導(dǎo)及觀察，不僅能保證治療效果，還能取得患者的信任，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)將系統(tǒng)性硬化癥治療藥物的護(hù)理及觀察要點(diǎn)予以歸納，綜述如下。

1 抗纖維化藥物的護(hù)理

1.1 青霉胺

青霉胺是一種銅螯合劑，能阻斷分子內(nèi)和分子間的交聯(lián)，抑制新膠原的生物合成，可改善皮膚增厚程度[2]。Derk 等[3]通過(guò)大樣本回顧性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，青霉胺750 mg /d 可有效改善彌漫型系統(tǒng)性硬化癥患者皮膚硬化和腎臟、心臟及肺部的受累情況。雖然目前人們對(duì)青霉胺治療系統(tǒng)性硬化癥的療效仍有爭(zhēng)議，但是在臨床上仍有使用。

青霉胺是青霉素的降解產(chǎn)物， 用藥前需做青霉素過(guò)敏試驗(yàn)， 對(duì)青霉素陽(yáng)性者應(yīng)忌用。青霉胺很易與食物中含有的各種金屬元素結(jié)合而影響其吸收， 應(yīng)指導(dǎo)患者飯前1 h 或飯后2 h服用。因其可引起皮膚黏膜、消化道、骨髓抑制的肝腎功能損傷等不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能[4]。

1.2 秋水仙堿

秋水仙堿能抑制成纖維細(xì)胞增生，減少膠原的產(chǎn)生和沉淀，促進(jìn)膠原分解，起到抗纖維化的作用，其對(duì)減輕皮膚硬化，緩解動(dòng)脈痙攣有一定療效[5]。

秋水仙堿的主要不良反應(yīng)為惡心，嘔吐及腹瀉，大劑量時(shí)可引起骨髓抑制、肝細(xì)胞壞死及神經(jīng)系統(tǒng)毒性，長(zhǎng)期應(yīng)用可致脫發(fā)及伸舌樣白癡等[4]。秋水仙堿的治療劑量與中毒劑量非常接近，致死量為0.8 mg/kg，據(jù)報(bào)道，服用7 mg即可死亡[6]。護(hù)士應(yīng)了解秋水仙堿中毒的致病機(jī)制，觀察患者用藥后的反應(yīng)。

2 血管活性藥物的護(hù)理

2.1 鈣離子拮抗劑

鈣離子拮抗劑可以選擇性抑制Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，擴(kuò)張血管，松弛血管平滑肌，減少末梢血管阻力，目前常用藥物為硝苯地平。Thompson 等[7]對(duì)硝苯地平等鈣離子拮抗劑治療31 例硬皮病患者的療效進(jìn)行了分析，經(jīng)過(guò)治療，所有患者的雷諾現(xiàn)象發(fā)生的嚴(yán)重程度和頻率均明顯下降。

硝苯地平所致的不良反應(yīng)有皮膚瘀斑、血糖不可逆升高、腹瀉、高血壓、耳痛、室性早搏、急性尿潴留、中毒性肝炎、心房撲動(dòng)、手指關(guān)節(jié)紅腫和重癥多形紅斑性藥疹等，這些不良反應(yīng)的發(fā)生可能與用藥劑量，個(gè)體差異等因素有關(guān)[8]。用藥過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)以上反應(yīng)的觀察。

2.2 前列腺衍生物

伊洛前列腺素是合成的前列腺素類(lèi)似物，可選擇性地?cái)U(kuò)張肺血管，維持血管內(nèi)皮的完整性，改善皮膚微循環(huán)，從而減輕雷諾現(xiàn)象。對(duì)于大部分肺動(dòng)脈高壓患者，該藥可以較明顯快速降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量[9]。目前我國(guó)只有吸入性伊洛前列腺素。

此類(lèi)藥物所致的不良反應(yīng)有下頜疼痛、頭疼、臉紅、腹瀉及低血壓， 偶爾出現(xiàn)肺水腫， 要考慮是由于左心功能不全或肺靜脈阻塞性疾病所致[10]。

2.3 內(nèi)皮素受體阻滯劑

波生坦是一種雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，可減少膠原的沉積，防止皮膚纖維化。短期治療可以提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量，改善循環(huán)。肝損害是服用波生坦藥物治療肺動(dòng)脈高壓時(shí)的主要不良反應(yīng)[11]。

患者用藥期間應(yīng)密切觀察患者有無(wú)肝功能異常表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、厭食、乏力、上腹不適、鞏膜黃染和肝區(qū)疼痛等癥狀。波生坦還可引起血紅蛋白顯著減少， 故在服用波生坦時(shí)應(yīng)注意血紅蛋白的變化。在波生坦治療前應(yīng)檢測(cè)血常規(guī)，服藥期間每半月復(fù)查1 次。并應(yīng)觀察患者的皮膚、結(jié)膜、口唇、床甲和手掌是否蒼白， 有無(wú)頭痛、頭暈和腳踝水腫等貧血表現(xiàn)。指導(dǎo)患者多食用瘦肉、蛋黃、魚(yú)類(lèi)、木耳、海帶等高蛋白高熱量、高維生素、易消化的食物。

3 免疫調(diào)節(jié)、抑制劑的護(hù)理

3.1 糖皮質(zhì)激素

可緩解系統(tǒng)性硬化癥所致關(guān)節(jié)炎、肌炎、心包炎、肺間質(zhì)病變的炎癥期。聯(lián)合免疫抑制藥物治療時(shí)，可提高療效，減少糖皮質(zhì)激素的用量。有蛋白尿、高血壓或氮質(zhì)血癥的患者，糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)血管閉塞性改變，應(yīng)避免使用[9]。

使用糖皮質(zhì)激素患者可導(dǎo)致感染、骨壞死、血壓升高、血糖升高、消化道潰瘍等并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)觀察患者大便性狀，有無(wú)嘔血及黑便情況，盡早發(fā)現(xiàn)上消化道出血表現(xiàn)，及時(shí)予以止吐制酸等處理，且在患者使用激素期間，應(yīng)給予低鹽、高蛋白、高鉀、高鈣飲食。囑患者注意口腔清潔，餐后漱口，每日觀察患者口腔黏膜有無(wú)白斑或潰瘍。并定期檢測(cè)ESR、CRP、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖變化及骨密度等情況。

3.2 環(huán)磷酰胺

Yiannopoulos[12]對(duì)靜脈應(yīng)用環(huán)磷酰胺聯(lián)合甲潑尼龍治療SSc 間質(zhì)性肺疾病的改善效果進(jìn)行了持續(xù)24 個(gè)月的觀察，發(fā)現(xiàn)采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合甲潑尼龍治療是安全、有效的，主要表現(xiàn)在穩(wěn)定患者的呼吸功能，有效改善SSc患者的間質(zhì)性肺疾病。

環(huán)磷酰胺為白色晶體，溶解度低，水溶液不穩(wěn)定，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；環(huán)磷酰胺對(duì)局部組織刺激性較大，如果外滲可造成組織壞死。護(hù)士應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中的要求，外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。建議使用安全性較高的中心靜脈，并有計(jì)劃性地選擇血管。環(huán)磷酰胺有骨髓抑制作用而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。治療期間，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，防止醫(yī)源性感染；交代患者保持皮膚、口腔黏膜、外陰清潔，減少探視，保持病室清潔、通風(fēng)，防止交叉感染。為了預(yù)防出血性膀胱炎，應(yīng)囑患者每日飲水2 500 ml左右。對(duì)于有吞咽困難的患者，給予靜脈補(bǔ)液處理，交代患者有小便時(shí)及時(shí)排泄，注意觀察小便顏色。

3.3 甲氨蝶呤

Krishna 等[13]用MTX 治療33 例SSc患者，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的隨訪，所有患者的臨床癥狀均得到不同程度的改善，其中，皮膚硬化程度改善最為明顯，吞咽困難癥狀部分緩解。

甲氨蝶呤不良反應(yīng)的發(fā)生率高，其中主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹和腹瀉，其次為肝功能損傷。有研究顯示[14]，患者在服用葉酸后，胃腸道、肝功能損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著性下降，表明葉酸可降甲氨蝶呤引起的不良反應(yīng)，對(duì)患者起到一定的保護(hù)作用。

4 生物制劑的護(hù)理

4.1 利妥昔單抗

利妥昔單抗是一種人-鼠嵌合性單克隆抗體，對(duì)SSc的皮膚改善顯示了較好的臨床療效、安全性和耐受性。

利妥昔單抗的不良反應(yīng)主要為第一次靜脈輸注反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒顫、低血壓、皮疹和肢體麻木等，其中發(fā)熱、寒顫最多[15]。出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)其劑量的選擇都符合說(shuō)明書(shū)的用量，所以，滴注方法應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的用法：初次滴注的速度為50 mg/h，持續(xù)2 h 。在使用利妥昔單抗30min 前常規(guī)采用地塞米松注射液5 mg，異丙嗪注射液12.5 mg 和（或）苯海拉明注射液20 mg預(yù)處理，在一定程度上能避免一些輕微的過(guò)敏反應(yīng)[16]。

4.2 抗TNF-α抗體（英夫利昔單抗）

英夫利昔單抗是人-鼠嵌合性單克隆抗體，可與TNF-α的可溶形式和透膜形式以高親和力結(jié)合，抑制TNF-α與受體結(jié)合，從而使TNF失去物活性。

用藥過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵守各種生物制劑的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，粉劑藥物溶解時(shí)注射用水等溶媒應(yīng)沿藥瓶?jī)?nèi)壁緩慢注入，避免劇烈震蕩。靜脈滴注藥物英夫利昔單抗使用專(zhuān)用輸液裝置，按照標(biāo)準(zhǔn)輸注流程調(diào)節(jié)速度，減少輸液反應(yīng)發(fā)生。觀察用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率，包括心悸、氣促、發(fā)熱和過(guò)敏性休克等輸液不良反應(yīng)和紅斑、硬結(jié)、疼痛和皮疹等皮膚及其附屬器等不良反應(yīng)。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，新型免疫抑制劑、生物制劑等相繼用于治療系統(tǒng)性硬化癥中。醫(yī)學(xué)發(fā)展的同時(shí)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展，健康教育已成為護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一，而用藥宣教又是健康教育的一項(xiàng)主要任務(wù)。護(hù)士對(duì)各類(lèi)藥物的護(hù)理及觀察要點(diǎn)的掌握，可給予患者最大力度的護(hù)理干預(yù)，幫助系統(tǒng)性硬化癥患者康復(fù)，以最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)于臨床患者。

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