燕飛+湯永志++李阿利

[摘要] 手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，而部分重癥手足口病患兒可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，極少數(shù)病例病情危重可死亡。我院感染科收治1例手足口病出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能異常、心肌損傷的患兒，現(xiàn)回顧性分析患兒的診治經(jīng)過并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提高對(duì)該病合并肝功能異常、心肌損傷的認(rèn)識(shí)及診治，早期發(fā)現(xiàn)重型病例，早期進(jìn)行干預(yù)治療，以降低病死率。

[關(guān)鍵詞] 手足口??；肝功能；心律失常；心肌酶

[中圖分類號(hào)] R725.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）02-0139-03

Report of one case of hand-foot-and-mouth disease causing severe liver disfunction with myocardial injury and review of the literature

YAN Fei TANG Yongzhi LI Ali ZHU Jiansheng ZENG Wenxin CHEN Huazhong

Department of Infectious Diseases，Taizhou Hospital of Zhejiang Province，Linhai 317000，China

[Abstract] Hand-foot-and-mouth disease （HFMD） is a childhood infectious disease that is principally caused by various enteroviruses. HFMD is characterized by fever， skin eruptions on the hands and feet， and vesicles in the mouth； systemic syndromes and even death that can be fatal occur in some patients. The case of HFMD causing severe liver disfunction and myocardial injury received a child patient in the department of infectious diseases in our hospital. At present， we analyzed the diagnosis process retrospectively， in order to improve the knowledge of HFMD causing severe liver disfunction and myocardial injury. We can detect the severe cases in the early time， then we can carry out early and timely treatment， in order to achieve lower mortality.

[Key words] Hand-foot-and-mouth disease；Liver function；Arrhythmia；Myocardial enzyme

手足口?。╤and-foot-and-mouth disease， HFMD） 是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，具有傳播迅速、傳染性強(qiáng)等特點(diǎn)，引起該病的腸道病毒約有 20 種，其中以柯薩奇病毒 A 組 16 型（CoxA16）、腸道病毒 71 型（Enterovirus 71， EV71）為最常見病原體[1]，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，特別是5歲以下兒童。手足口病以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，大部分輕癥患者可在3～5 d 左右自愈，而部分重癥手足口病患兒可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎、肺水腫、心衰等，病情兇險(xiǎn)，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡[2-5]，但手足口病引起嚴(yán)重肝功能異常、竇性心律不齊鮮有報(bào)道。本文診治1例手足口病引起肝功能嚴(yán)重異常及心律失?；純海⒔Y(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒男，1歲。主因“皮疹2 d”于2016年9月18日入院?；純? d前出現(xiàn)手、足、臀紅色皮疹，口腔內(nèi)散在皰疹及潰瘍，伴食欲減退，無發(fā)熱畏寒、無嗜睡易驚、無惡心嘔吐等，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，患兒于手足口病流行季節(jié)發(fā)病，有手足口病接觸史。診為“手足口病，肝功能不全”，予“炎琥寧針”等治療后無好轉(zhuǎn)，遂來我院。入院時(shí)體格檢查：T 36.5℃，P 122次/min，R 26次/min，Bp 90/56 mmHg，神志清楚，精神尚可，急性病容，結(jié)膜無充血，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，手、足、臀可見紅色斑丘疹，部分呈皰疹，周圍有紅暈。口咽部可見散在皰疹及潰瘍。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率122次/min，心律不齊，未及病理性雜音。腹軟，肝、脾肋下未及。頸軟，兩側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：2016年9月18日，肝功能ALT 906 U/L、AST 913 U/L，TB 8.6 μmol/L，血常規(guī)WBC 8.7×109/L、N 45%，CRP 2.3 mg/L，心肌酶CK-MB 35 U/L、LDH 805 U/L。心電圖示：竇性心動(dòng)過速伴不齊，房性早搏（部分房早未下傳？）。入院診斷：手足口病、肝功能不全、竇性心律失常。

入院后予利巴韋林針抗病毒，復(fù)方甘草酸苷針、肝蘇顆粒護(hù)肝降酶，補(bǔ)液等治療。入院后查：肝功能+心肌酶同工酶：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）1173 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）803 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）28 U/L，白蛋白40.1 g/L，總膽紅素6.4 μmol/L；凝血功能常規(guī)：凝血酶原時(shí)間 15.6 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.24；血常規(guī)：白細(xì)胞7.1×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.21×1012/L，血紅蛋白 117 g/L，血小板222×109/L；乳酸脫氫酶324 U/L，乳酸脫氫同工酶165 U/L，肌酸激酶112 U/L；手足口病病毒檢測(cè)、銅藍(lán)蛋白、超敏C-反應(yīng)蛋白、總IgE、TORCH系列、乙肝三系、EBV抗體、柯薩奇病毒抗體、腺病毒抗體、抗核抗體、肝抗原譜、肌鈣蛋白Ⅰ、便常規(guī)、腦電圖未見明顯異常；腹部（肝膽胰脾）B超+心超：LVEF 65%，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，肝膽脾胰未見明顯異常。入院后復(fù)查肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶較前升高，凝血酶原時(shí)間輕度延長(zhǎng)，乳酸脫氫酶較前下降，予加用還原性谷胱甘肽針聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷針、肝素顆粒護(hù)肝降酶，磷酸肌酸鈉針營(yíng)養(yǎng)心肌。1周后復(fù)查肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 153 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 37 U/L，肌酸激酶同工酶25 U/L，乳酸脫氫同工酶157 U/L；凝血功能正常。心臟聽診心律齊，肝功能較前明顯恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

HFMD是由腸道病毒感染引起的口腔炎和手足臀部皮疹為主要表現(xiàn)的嬰幼兒傳染病，引起該病的腸道病毒約有 20 種，其中以柯薩奇病毒 A 組 16 型（CoxA16）、腸道病毒 71 型（Enterovirus 71， EV71）為最常見病原體[6]，大部分輕癥患者可在3～5 d左右自愈，而部分重癥手足口病患兒可累及多個(gè)系統(tǒng)，病情兇險(xiǎn)，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡。此例手足口病病例病毒檢測(cè)EV71、CA16、其他腸道病毒通用型檢測(cè)為陰性，但患兒在手足口病流行季節(jié)發(fā)病，有手足口病接觸史，手、足、臀紅色皮疹，口腔內(nèi)散在皰疹及潰瘍，食欲減退，根據(jù)以上流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、體征診斷為手足口病。有多個(gè)地區(qū)手足口病患兒病原學(xué)分析顯示腸道病毒的總陽性率在70%～80%之間，主要病原為CA16、EV71，仍然存在腸道病毒檢測(cè)陰性的手足口病患兒[7，8]。該例患兒丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高明顯，肝功能嚴(yán)重異常，有研究顯示嬰幼兒肝功能異常，病毒感染是主要病因之一，包括巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒（甲型、乙型和丙型肝炎病毒）、EB病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒等[9]。重癥手足口病患兒不僅存在免疫功能（包括體液免疫和細(xì)胞免疫）紊亂，且病變已經(jīng)累及神經(jīng)系統(tǒng)，部分重癥患兒的肝臟及心臟功能也受到一定的影響[4， 10-12]。通過分析重癥HFMD患兒肝酶譜，發(fā)現(xiàn)存在不同的肝損害，已有研究表明受損肝臟易出現(xiàn)肝酶譜異常[13]，且發(fā)病早期即可增高，較病毒性腦炎，肺水腫出現(xiàn)早?，F(xiàn)在手足口病發(fā)病率較之前升高，重癥患兒也逐漸增加，但目前仍沒有有效可靠的指標(biāo)來判斷?，F(xiàn)在有許多研究通過多個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)用來預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度[14，15]。Han FX等[14]將300例手足口病患兒分為輕癥組及重癥組，通過研究ALT、AST、ALP、hs-CRP獨(dú)立預(yù)測(cè)病情及聯(lián)合預(yù)測(cè)病情的價(jià)值，研究發(fā)現(xiàn)重癥組手足口病患兒肝功能指標(biāo)及CRP指標(biāo)較輕癥組明顯升高，但是這些指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)病情的敏感性及特異性均較低，然而通過聯(lián)合預(yù)測(cè)明顯提高了對(duì)病情判斷的敏感性和特異性，因此hs-CRP和肝功能指標(biāo)在手足口病診斷，特別是重癥患者的診斷中起重要作用，可能成為重癥手足口病患兒早期診斷的指標(biāo)。Li W等[15]通過分析發(fā)現(xiàn)呼吸頻率、年齡、血糖、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血氯、白細(xì)胞等指標(biāo)與病情嚴(yán)重相關(guān)，同時(shí)進(jìn)行不同指標(biāo)組合分析，血糖>8.3 mmol/L、血氯<98 mmol/L聯(lián)合呼吸頻率>26次/min相關(guān)性最高，其次是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>40 U/L、淋巴細(xì)胞比例>40%、呼吸頻率>26次/min、年齡<4歲。這些研究均發(fā)現(xiàn)手足口病可引起肝功能異常，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。肝臟受損可能系病毒及其毒素進(jìn)入血液循環(huán)形成病毒血癥，病毒侵入肝細(xì)胞進(jìn)行增殖，直接損害肝細(xì)胞，或者與由于毒素作用引起相關(guān)免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝細(xì)胞病變有關(guān)。

該患兒肝功能異常較一般患兒轉(zhuǎn)氨酶升高明顯，因患兒的肝臟損傷的早期臨床表現(xiàn)不易發(fā)現(xiàn)，因此對(duì)HFMD患兒特別是重癥手足口病患兒應(yīng)早期常規(guī)檢測(cè)肝臟酶譜，及時(shí)了解患兒的肝臟損傷情況。同時(shí)該患兒乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶升高，心電圖提示竇性心動(dòng)過速伴不齊，房性早搏，心功能異常。多個(gè)研究分析發(fā)現(xiàn)手足口病患兒出現(xiàn)心肌酶譜異常[12，16-18]。重癥手足口病患兒易合并心肌炎，且因心肌炎死亡[19，20]。游振濤等[16]通過對(duì)比普通型和重型手足口病患兒心電圖表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)重癥HFMD患兒心電圖表現(xiàn)出T波倒置、左前分支阻滯、右束支阻滯時(shí)及不定型室內(nèi)束支阻滯，存在心電圖異常表現(xiàn)。CK-MB是心肌特異性同工酶，大量存在于心肌細(xì)胞中，用來判斷心肌損害具有較高靈敏性，臨床常用于輔助診斷心肌炎并判斷病情輕重[21]。Xiong XY等[22]發(fā)現(xiàn)22例手足口病休克患兒中13例有不同程度的心肌損傷或明顯的心電圖改變，死亡5例則表現(xiàn)更突出，且在死亡病例中升高更明顯，大部分于未臨床干預(yù)之前即存在心肌損害，部分病例血腦鈉肽明顯增高，說明心肌損害在一定階段一定程度可能參與了循環(huán)衰竭的發(fā)生發(fā)展過程，影響預(yù)后，但通過血管活性藥物、液體復(fù)蘇、血液凈化、脫水等治療，17例存活，5例死亡，因此通過早期、合理的循環(huán)支持治療減少心肌損傷重癥患兒的死亡率很重要。陳韜等[17]研究發(fā)現(xiàn)心肌酶的異常主要在部分重型HFMD患兒中，心肌酶升高以AST升高為主，同時(shí)伴有ALT、LDH及CK升高，但升高的程度較輕，危重型HFMD患兒心肌酶損害明顯，半數(shù)患兒心電圖檢查出現(xiàn)竇性心律不齊、各種期前收縮及傳導(dǎo)阻滯等心律紊亂，少部分出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，但各種期前收縮及傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過緩均見于手足口病合并腦炎的重型患兒，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后心肌酶、心電圖可恢復(fù)正常，這些結(jié)果表明患兒的心肌酶異常和心律失常與病情嚴(yán)重程度有一定關(guān)系。該患兒心肌酶譜異常伴心電圖異常，經(jīng)過抗病毒、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療后，心肌酶、心律失常恢復(fù)正常，說明心肌損傷經(jīng)及時(shí)干預(yù)治療可恢復(fù)正常。

手足口病發(fā)病率逐漸增加，重癥患兒患病率也較前增多，并存在生命危險(xiǎn)，所以發(fā)現(xiàn)早期預(yù)測(cè)重癥病例的指標(biāo)可以減少死亡率。這些研究結(jié)果為臨床判斷HFMD患兒病情的輕重提供了一定的依據(jù)，早期發(fā)現(xiàn)重型病例，早期進(jìn)行干預(yù)治療，以達(dá)到降低病死率的目的。

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（收稿日期：2016-10-12）