王一品++姚嘯生++李洪久

[摘要] 目的 為針灸聯(lián)合中藥熱熨治療腰椎間盤(pán)突出癥患者的療效提供臨床依據(jù)。 方法 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨一科在2011年3月～2014年9月間對(duì)符合腰椎間盤(pán)突出癥診斷，且中醫(yī)辨證為寒凝血瘀的60例住院患者，單盲隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組30例，治療組30例。治療方式：對(duì)照組為基礎(chǔ)治療（包括急性期腰部制動(dòng)、后期腰背肌功能訓(xùn)練、中藥?kù)俜ㄖ委?、激素及脫水藥物靜點(diǎn)），治療組在基礎(chǔ)治療上加用針灸療法。兩組進(jìn)行2周臨床治療后，以VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法、Oswestry腰椎疾患功能障礙指數(shù)調(diào)查問(wèn)卷（ODI）評(píng)分改善率為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)行療效比較。 結(jié)果 對(duì)照組及治療組治療后的VAS評(píng)分[（3.67±1.14），（2.44±0.97）分]、ODI評(píng)分[（36.87±11.16），（28.85±10.17）分]分別與治療前的VAS評(píng)分[（6.21±1.34），（6.23±1.26）分]、ODI評(píng)分[（52.17±11.89），（51.15±12.13）分]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，治療組VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 針灸聯(lián)合中藥熱熨治療腰椎間盤(pán)突出癥在緩解患者疼痛及改善生活質(zhì)量上療效確切，相比單一的外治方法，能加速肢體功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 針灸；藥?kù)?；腰椎間盤(pán)突出癥；臨床觀察

[中圖分類(lèi)號(hào)] R274.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（a）-0062-04

Clinical Observation on the Treatment of Lumbar Disc Herniation with Acupuncture Therapy Combined with Hot Medical Compress Therapy

WANG Yipin1 YAO Xiaosheng1 LI Hongjiu1 LIU Jia'ni2

1.Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China；2.Department of Medical Imaging，Liaoning Cancer Hospital & Institute，Shenyang 110042，China

[Abstract] Objective To provide clinical evidence for the treatment of acupuncture therapy combined with hot compress therapy of traditional Chinese medicine on the patients with lumbar disc herniation. Methods 60 patients with both lumbar disc herniation and blood stasis due to cold in TCM syndrome for ward treatment in the 1st section of Orthopaedics Department， Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine from March 2011 to September 2014 were selected as research objects and divided into two groups according to the single-blind and random-control method，each group had 30 cases. Treatments： the control group was treated with basic treatments， including lumbus immobilization during the acute stage， functional exercise of back muscles in the later stage，hot compress therapy of traditional Chinese medicine and intravenous drip of hormone and dehydration drugs. The treatment group was treated with basic treatments combined with acupuncture therapy. The improvement rates of Visual analogue scale （VAS） and Oswestry disability index （ODI） before and after 2 weeks treatment were compared between the two groups，and clinical curative effect was compared between two groups. Results After treatment，VAS[（6.21±1.34），（6.23±1.26）points]，[（52.17±11.89），（51.15±12.13）points]and ODI[（3.67±1.14），（2.44±0.97）points]，[（36.87±11.16），（28.85±10.17）points]score in treatment group and control group were compared respectively，with statistical differences（P < 0.05）.After treatment， VAS and ODI score in treatment group are lower than that of control group，there were statistically significant differences（P < 0.05）. Conclusion Acupuncture therapy combined with hot medicine compress therapy of traditional Chinese medicine in the treatment of lumbar disc herniation has exact therapeutic effect in the easement of pain and improvement of quality of life.It can accelerates the recovery of limb function by compared with single external treatment.

[Key words] Acupuncture；Hot Medical Compress Therapy；Lumbar disc herniation；Clinical observation

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是以椎間盤(pán)纖維環(huán)的韌性下降及髓核含水量降低為基礎(chǔ)，輕微外力作用下，纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙并逐漸加大，導(dǎo)致椎間盤(pán)形態(tài)發(fā)生變化，單純向后突出或髓核進(jìn)入椎管之中，激惹纖維環(huán)后方的竇椎神經(jīng)和相應(yīng)突出節(jié)段的神經(jīng)根引起的以腰痛伴下肢放射痛為主要臨床表現(xiàn)的一種常見(jiàn)骨科疾病[1]。LDH的概念是由美國(guó)的著名醫(yī)生Barr和Mixter聯(lián)合提出并報(bào)道的，該報(bào)道初次揭示引起腰腿痛的真正病因，使后人對(duì)該病的理解提升到了新的高度。隨著社會(huì)工業(yè)化水平的不斷提升，LDH的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，該病在危害人類(lèi)健康的脊柱退行性疾病中位居首位[2]。中醫(yī)治療腰椎間盤(pán)突出癥的方法種類(lèi)繁多，一般以外治法為主，其中針灸聯(lián)合中藥熱熨療法療效明顯，副作用小，患者容易接受。本研究對(duì)2011年3月～2014年9月在本科室住院保守治療腰椎間盤(pán)突出癥的60例患者的治療效果進(jìn)行分組對(duì)照分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2011年3月～2014年9月在我科住院保守治療的患者60例，應(yīng)用電腦軟件采取抽簽的方式進(jìn)行分組，治療組30例，對(duì)照組30例。隨機(jī)分組后對(duì)每組的男女比例進(jìn)行人為干預(yù)，以避免其比例失衡，其治療組中男16例，女14例；年齡30～60歲，平均（38.4±7.2）歲；病程1個(gè)月～5年，平均（3.2±0.6）年。對(duì)照組中男17例，女13例；年齡29～61歲，平均（37.8±5.8）歲；病程2個(gè)月～6年，平均（3.4±0.5）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照癥狀體征量化評(píng)分法[3]，同時(shí)結(jié)合西醫(yī)版本的《外科學(xué)》[4]教材對(duì)患者的臨床癥狀及體征進(jìn)行評(píng)定。對(duì)所有病例進(jìn)行中醫(yī)辨證分型[5]，分別辨為風(fēng)寒阻絡(luò)型和氣滯血瘀型，作者將其證型合并，辨為寒凝血瘀證。其癥候表現(xiàn)為：腰部晨僵，俯仰受限，活動(dòng)后緩解；腰痛墜脹拒按，腿痛酸麻不適，痛處固定不移，夜間尤甚，難以寢息；平素體弱，畏寒肢冷，如偶感風(fēng)寒，或遇天氣陰雨綿綿，上述癥狀可加重，床頭輾轉(zhuǎn)反側(cè)不得入眠，靜臥痛不減。舌黯，或散在瘀點(diǎn)，脈弦、細(xì)、澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合LDH西醫(yī)診斷及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）對(duì)全部影像學(xué)顯示的責(zé)任椎間隙進(jìn)行分類(lèi)，以L4-5，L5、S1椎間盤(pán)突出癥為主予以入組；（3）辨證屬于寒凝血瘀證者；（4）年齡29～61歲之間；（5）一般身體狀況良好，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）急性腰扭傷、第三腰椎橫突綜合征、腰肌勞損、梨狀肌綜合征等周?chē)浗M織疾病[6]；（2）結(jié)合X線平片及CT檢查，除外腰椎結(jié)核、腫瘤、感染等疾??；（3）應(yīng)用腰椎MRI檢查除外椎管內(nèi)占位性病變及脊髓栓系綜合征等疾病；（4）出現(xiàn)下肢癱瘓伴有二便功能障礙，同時(shí)MRI提示突出物巨大或髓核進(jìn)入椎管之中需手術(shù)治療者；（5）不能耐受針灸治療者。

1.5 治療方式

對(duì)兩組病例均采取相同的我科臨床路徑治療方案，具體如下：（1）腰部制動(dòng)，絕對(duì)臥床；（2）對(duì)腰部疼痛區(qū)域予以中藥?kù)俜ㄖ委?，熨法操作方法如下：以我科傳統(tǒng)外用院內(nèi)制劑止痛散（姜黃、白芷、梔子、沒(méi)藥、大黃、三棱、莪術(shù)、延胡索、細(xì)辛、冰片）平鋪于患處，厚度約為2 mm；以保護(hù)巾保護(hù)周?chē)つw，避免燙傷；最后應(yīng)用“勾公牌”TDP神燈照射，平均時(shí)間為30 min/次（以止痛散干固為度），1次/d；（4）急性期應(yīng)用地塞米松磷酸鈉注射液（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1204208）靜點(diǎn)3 d，首次20 mg逐日遞減5 mg，同時(shí)配以20%甘露醇注射液（上海百特醫(yī)療用品有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：S1208100）250 mL，2次/d靜點(diǎn)，連用5 d，以減輕神經(jīng)炎性水腫。（3）患者治療1周后統(tǒng)一進(jìn)行五點(diǎn)支撐“拱橋”法腰背肌功能訓(xùn)練以增強(qiáng)腰后肌肉的力量。具體方法如下：患者仰臥床上，雙腿屈曲，以雙足、雙肘和頭后部為支點(diǎn)（五點(diǎn)支撐）用力將臀部抬離床面，如拱橋狀，故名“拱橋”法。每次持續(xù)3～5 s，然后緩慢放下，休息3～5 s，為1個(gè)周期。

治療組在上述治療的基礎(chǔ)之上加用毫針針刺腧穴，2周為1個(gè)療程。取穴以阿是穴、腎俞和大腸俞為主，配以膀胱經(jīng)、胃經(jīng)等腧穴，如環(huán)跳、足三里、太沖、委中、承扶、秩邊等?；颊吒┡P，顯露操作部位，常規(guī)酒精消毒后，每穴直刺進(jìn)針，以提插有力，捻轉(zhuǎn)柔和為度，得氣后留針約20 min，1次/d，治療1個(gè)療程[7]。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）VAS評(píng)分：對(duì)全部患者行治療前、治療后2周的VAS評(píng)分。評(píng)分方式采用標(biāo)尺劃線法。腰腿痛癥狀消失提示為0分；腰部略酸痛伴下肢隱痛，夜眠不受影響提示為3分及以下；腰腿痛較重，夜間尤甚，但能耐受提示為4～6分；下肢放射痛劇烈，難以忍受，以致徹夜不眠，嚴(yán)重降低患者的生活幸福指數(shù)提示為7～10分[8]。（2）ODI評(píng)分：兩組患者在治療前后，均進(jìn)行Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)涉及的內(nèi)容普及面廣泛，主要包括疼痛、生存情況、持物、行走、坐、站、夜眠情況、社會(huì)參與及娛樂(lè)等9 個(gè)方面，采取調(diào)查問(wèn)卷的方式獲得評(píng)分結(jié)果，評(píng)分越高則神經(jīng)損害程度越重[9]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS疼痛評(píng)分比較

兩組治療前VAS評(píng)分進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組治療2周后VAS評(píng)分相比治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；進(jìn)行組間治療后VAS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后ODI評(píng)分比較

兩組治療前ODI評(píng)分進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組治療后ODI評(píng)分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組治療后ODI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 典型病例

劉某，男，33歲，于2012年4月以腰痛活動(dòng)受限伴左下肢放射痛為主訴門(mén)診就診，后收住院治療。患者入院后詢問(wèn)其病史，自述6周前搬抬物品時(shí)不慎扭傷腰部，當(dāng)即出現(xiàn)局部疼痛、屈伸旋轉(zhuǎn)受限癥狀，自行于家中臥床休息后疼痛稍有緩解。2 d前彎腰時(shí)腰痛再次出現(xiàn)，并呈進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有左下肢疼痛，疼痛向遠(yuǎn)端放射超過(guò)膝關(guān)節(jié)。患者入院時(shí)癥見(jiàn)：表情痛苦，被他人攙扶入病室，腰痛難忍，屈伸活動(dòng)受限。查體時(shí)可于腰4～5棘突間旁左側(cè)1.5 cm處觸及壓痛并沿臀部、大腿后側(cè)向下放射直至小腿前外側(cè)，左下肢拉塞格征陽(yáng)性。腰椎MRI平掃顯示：L4-5椎間盤(pán)纖維環(huán)后方于T2WI像上可見(jiàn)局限性高信號(hào)區(qū)（High Itensive Zone，HIZ），同時(shí)間盤(pán)后凸，硬膜囊受壓，側(cè)隱窩狹窄。診斷為腰4～5椎間盤(pán)突出癥。初期予以20%甘露醇靜點(diǎn)以減輕神經(jīng)水腫，因患者患有糖尿病，故未予以糖皮質(zhì)激素靜點(diǎn)治療。同時(shí)予以患者中藥?kù)俜ú⑴湟葬樉闹委煟槾萄蟀⑹茄?，配以環(huán)跳、足三里、太沖、委中、承扶、秩邊，留針時(shí)間及療程同上。腰腿疼痛癥狀經(jīng)治療后明顯緩解，復(fù)查直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)60°，治療3周后痊愈出院。

4 討論

腰椎間盤(pán)突出癥，是指腰間盤(pán)發(fā)生退行性變，間盤(pán)組織的含水量下降，纖維環(huán)彈性降低進(jìn)而發(fā)生破裂，髓核連同殘存的纖維環(huán)和覆蓋其上的后縱韌帶向椎管內(nèi)突出，刺激和壓迫鄰近的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，所產(chǎn)生的一組癥狀，主要表現(xiàn)為腰部疼痛，下肢放射痛，下肢麻木等[10]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤(pán)突出癥病在腰府，累及肢體，以疼痛為主，故稱(chēng)之為“腰腿痛”及“痹證”[11]。該病的發(fā)病機(jī)理主要與以下幾點(diǎn)相關(guān)，一為隨年歲增加，肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失其濡養(yǎng)，加之風(fēng)、寒、濕邪氣侵襲素體，留于腰府，進(jìn)而阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)脈不通，氣血調(diào)達(dá)不暢，筋脈拘攣，故而引起下肢疼痛不適[12]；二為跌仆扭傷，或?yàn)樾聜从㈥悅麖?fù)發(fā)，導(dǎo)致筋骨、血脈受損，元?dú)馔瑐?，氣機(jī)阻滯，血行不暢，進(jìn)而導(dǎo)致氣血淤阻于腰部，不通則痛，故而引起腰部疼痛。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)LDH的理解僅限于學(xué)說(shuō)認(rèn)識(shí)階段，主要包括機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)、化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說(shuō)和椎間盤(pán)自身免疫學(xué)說(shuō)[13]。有學(xué)者認(rèn)為，LDH導(dǎo)致的下肢疼痛癥狀，是由于髓核脫出引起的炎性細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)所致[14]，故臨床上常用理療等方式消除上述炎性介質(zhì)，進(jìn)而緩解臨床癥狀。本研究采用中藥?kù)俜ㄗ鳛樗谢颊叩幕A(chǔ)療法，該法可以改善腰部病損節(jié)段血液循環(huán)，促進(jìn)炎性致痛物質(zhì)的排泄，緩解肌肉痙攣，并能增強(qiáng)人體免疫力[15]。其作用機(jī)理如下：通過(guò)TDP神燈的熱輻射作用能夠?qū)⑺幬镏械挠行С煞种苯幼饔糜诓∥?，改善局部小血管的微循環(huán)，使周邊毛細(xì)血管網(wǎng)展開(kāi)，有利于側(cè)支循環(huán)的建立，進(jìn)而加快炎性介質(zhì)的吸收，緩解疼痛刺激癥狀；TDP神燈所產(chǎn)生的輻射波能夠輕易的穿透人體的皮膚、皮下組織，直達(dá)機(jī)體的深層病變區(qū)域[16]，以此為媒介可將治療藥物帶入深層，進(jìn)而使血液循環(huán)加速，增強(qiáng)機(jī)體的代謝能力，使即將凋零的細(xì)胞再生，恢復(fù)原有組織的彈性。

針灸治療在腰椎間盤(pán)突出癥的非手術(shù)療法中占據(jù)重要地位，其歷史悠久，療效確切，臨床上易被廣大患者所接受。針灸治療的方法多種多樣，主要包括傳統(tǒng)豪針療法、頭針、眼針、耳針、腹針、腕踝針、溫針、電針等[17]。本研究的治療組病例均采用傳統(tǒng)毫針針刺的方式進(jìn)行治療，以督脈、膀胱經(jīng)腧穴為主穴，配以足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)腧穴、經(jīng)外奇穴及阿是穴針刺，既可以緩解腰背部肌肉緊張及痙攣，又可以改善患肢酸麻疼痛的癥狀。本研究將“以痛為輸”作為阿是穴針刺的理論基礎(chǔ)，操作前先于腰椎棘突兩旁及臀上部尋找壓痛點(diǎn)，選擇最明顯壓痛部位點(diǎn)作為針刺點(diǎn)，以毫針快速進(jìn)入，待針下手感發(fā)緊，突破組織遇有阻力時(shí)，術(shù)者彈撥針柄行震動(dòng)手法，頻率約為200次/min，持續(xù)15 s以使氣機(jī)運(yùn)行，筋脈通暢，而后留置該針。本研究對(duì)下肢癥狀較為嚴(yán)重的患者重點(diǎn)針刺環(huán)跳穴，因該穴主要接受居髎穴所傳來(lái)的地部水濕，水濕滲入穴內(nèi)豐滿的肌肉之中化為天部之陽(yáng)氣，穴內(nèi)陽(yáng)氣健盛使人在如，故針刺該穴可起祛風(fēng)化濕，強(qiáng)健腰膝之功[18]。針刺該穴可通調(diào)膀胱經(jīng)氣血，氣暢則血行，血行則筋脈得以濡養(yǎng)，疼痛消除[19]，故該穴對(duì)腰部疼痛具有獨(dú)特的治療效果，但在針刺過(guò)程中需注意針刺深度，避免損傷腘窩內(nèi)的神經(jīng)、血管。

針灸療法和中藥?kù)俜ㄏ嘟Y(jié)合在腰椎間盤(pán)突出癥治療中的價(jià)值逐漸受到國(guó)內(nèi)學(xué)者的重視。VAS評(píng)分和ODI評(píng)分可較為準(zhǔn)確地判斷腰椎間盤(pán)突出癥患者的病情程度和生活質(zhì)量[20-21]，本研究結(jié)果顯示，治療前兩組VAS評(píng)分和ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后兩組患者上述指標(biāo)均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），表明兩組患者均起到了治療作用，而在中藥?kù)俜ㄖ委熁A(chǔ)上采用針灸療法在改善VAS評(píng)分和ODI評(píng)分方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

5 結(jié)論

針灸聯(lián)合中藥?kù)俜ㄔ谘甸g盤(pán)突出癥的治療中具有更積極的作用，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組進(jìn)一步提示了這一點(diǎn)。該實(shí)驗(yàn)通過(guò)數(shù)據(jù)證實(shí)上述兩種外治方法綜合應(yīng)用，較單一的治療方式療效確切，肢體功能恢復(fù)快。由于該法操作簡(jiǎn)單，副作用小，是一種安全有效的治療腰椎間盤(pán)突出癥的方法，能在短時(shí)間內(nèi)有效地緩解患者的疼痛，提高其生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步在基層醫(yī)院骨傷科推廣及應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-10-09 本文編輯：王雪）