涂遠(yuǎn)艷++汪志勇+方進(jìn)龍

[摘要] 目的 比較小兒腹腔鏡下Proseal喉罩通氣時(shí)壓力控制通氣（PCV）和容量控制通氣（VCV）這兩種通氣模式對(duì)氣道壓力和喉罩漏氣的影響。 方法 選擇東莞市婦幼保健院2016年6月～8月在全麻下行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的小兒40例，年齡3～12歲，體重12～50 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。靜脈快速誘導(dǎo)后置入proseal喉罩。隨機(jī)分為A組（PCV通氣）、B組（VCV通氣）兩種通氣方式。通氣期間保持相同的呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。觀測(cè)兩組患兒氣道峰壓、氣道平臺(tái)壓、漏氣率、呼氣潮氣量以及心率（HR）、平均動(dòng)脈血壓（MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）。 結(jié)果 除呼氣潮氣量A組高于B組，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣道峰壓、氣道平臺(tái)壓和漏氣率指標(biāo)，A組明顯低于B組（P < 0.05）。A組有1例（5%）氣道峰壓>20 cmH2O，而B組有8例（40%）氣道峰壓>20 cmH2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者的HR、MAP、PETCO2和血氧飽和度（SPO2）比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。PaCO2和PaO2這兩個(gè)指標(biāo)，氣腹后10 min、氣腹放氣后5 min，A組與B組比較顯示差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。不良反應(yīng)發(fā)生率，A組和B組分別為25%、35%，A組與B組比較存在差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 PCV通氣模式對(duì)小兒腹腔鏡下proseal喉罩通氣功能影響小，并發(fā)癥發(fā)生率低，能在較低的氣道壓力下提供有效的肺通氣。

[關(guān)鍵詞] Proseal喉罩；正壓通氣；壓力控制通氣；容量控制通氣

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（a）-0054-04

Effects of two ventilation modes on ventilatory function of Proseal laryngeal mask in children under laparoscopy

TU Yuanyan WANG Zhiyong FANG Jinlong

Department of Anesthesiology，Maternal and Child Health Care Hospital of Dongguan City，Guangdong Province， Dongguan 523000，China

[Abstract] Objective To compare the effects of pressure-controlled ventilation （PCV） and volume control ventilation （VCV） on airway pressure and airway leakage in laryngoscopicproseal laryngeal mask ventilation. Methods 40 children underwent laparoscopic high ligation of hernia sac under general anesthesia of Maternal and Child Health Care Hospital of Dongguan from June to August in 2016，aged 3 to 12 years old，weighing 12-50kg，ASA Ⅰ-Ⅱ class.Intravenous rapid induction of proseal laryngeal laryngeal mask placement.Were randomly divided into two groups： group A （PCV ventilation） and group B （VCV ventilation）.The same end-tidal carbon dioxide partial pressure （PETCO2） was maintained during aeration.（HR），mean arterial blood pressure （MAP），end-tidal carbon dioxide partial pressure （PETCO2），arterial blood carbon dioxide （CO2），heart rate （HR），airway pressure Pressure （PaCO2） and arterial oxygen pressure （PaO2）. Results The level of respiratory tidal volume in group A was higher than that in group B，while the peak airway pressure，airway pressure and air leak rate in group A were significantly lower than those in group B （P < 0.05）.In group A，there were 1 case （5%） peak airway pressure>20 cmH2O，and 8 cases （40%） in group B had peak airway pressure>20 cmH2O，There were no significant differences in HR，MAP，PETCO2 and SPO2 between the two groups （P > 0.05）.After 10 min of pneumoperitoneum and 5 min after pneumoperitoneum，there was significant difference between group A and group B（P < 0.05） in PaCO2 and PaO2.The incidence of adverse reactions was 25% and 35% in group A and B，respectively.There was significant difference between group A and group B （P < 0.05）. Conclusion PCV ventilation mode has little effect on the proseal laryngeal mask airway ventilation in children，the incidence of complications is low，and can provide effective pulmonary ventilation at low airway pressure.

[Key words] Proseal laryngeal mask；Positive pressure ventilation；Pressure control ventilation；Volume control ventilation

小兒腹腔鏡手術(shù)中有人工氣腹的介入，對(duì)患兒呼吸通氣、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響較大，術(shù)中麻醉期間對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的管理要求不斷的加強(qiáng)。如何在現(xiàn)有的技術(shù)情況下，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，操作簡(jiǎn)便而又不影響效果，減少對(duì)患兒氣道的損傷，降低并發(fā)癥是關(guān)鍵點(diǎn)。Proseal喉罩是帶有套囊食管引流型喉罩。與普通喉罩相比，主要變化是增加了通氣罩的背側(cè)氣囊和食管引流管。背側(cè)氣囊充氣時(shí)，氣囊緊貼咽后壁將通氣罩前推，可更牢固地緊貼于聲門周圍組織，明顯增加密封壓，密封壓可達(dá)30 cmH2O。本研究的目的是觀察PCV通氣方式與VCV通氣方式對(duì)Proseal喉罩用于小兒腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)的通氣影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇東莞市婦幼保健院2016年6～8月40例全麻下?lián)衿诟骨荤R行疝囊高位結(jié)扎術(shù)的小兒，納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，術(shù)前無扁桃腺腫大、無咽喉腫痛，無心、肺合并癥及嚴(yán)重肝、腎功能障礙，近2周內(nèi)無呼吸道感染。年齡3～12歲，體重12～50 kg，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)13例。手術(shù)病例僅包括單側(cè)或雙側(cè)可復(fù)性腹股溝斜疝40例。將40例患兒采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為A組（PCV通氣）和B組（VCV通氣）。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理顯示，兩組患兒的基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法

兩組病患常規(guī)禁食6 h，禁清飲料2 h，麻醉前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg，在病房開放靜脈。入室后常規(guī)連接監(jiān)護(hù)儀（歐美達(dá)DatexOhmeda S/5TM，通用電氣公司生產(chǎn)）監(jiān)測(cè)MAP、心電圖（ECG）、SPO2。麻醉誘導(dǎo)：咪唑達(dá)侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，20160301）0.15 mg/kg、丙泊酚（北京費(fèi)森尤卡比醫(yī)藥有限公司，10IL8640）3 mg/kg、瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，6160412）1 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨（東英藥業(yè)，A21160402）0.15 mg/kg。待患兒完全麻醉后，根據(jù)患兒體重選擇插入大小適當(dāng)?shù)腜roseal喉罩（河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，1607010），插入到位后，首先對(duì)喉罩進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化充氣，并通過手控方式控制呼吸節(jié)奏，待聽診患兒雙肺呼吸清且對(duì)稱后，再連接麻醉機(jī)（歐美達(dá)DatexOhmeda S/5TM麻醉工作站，通用電氣公司生產(chǎn)）進(jìn)行50%氧空混合機(jī)械正壓通氣。術(shù)中麻醉維持用2%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，16091031）和2 L/min氧流量吸入、丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.3 μg/（kg·min）靜脈持續(xù)泵入。A組（PCV通氣）方法：通用設(shè)定，呼吸頻率16次/分，吸呼比1∶2，呼氣末正壓（PEEP）設(shè)定為0。首先初設(shè)吸氣壓力12 cmH2O，CO2氣腹后吸氣壓力改為16 cmH2O；PCV調(diào)整吸氣壓力時(shí)，要保持PETCO2控制在30～40 mmHg范圍之內(nèi)。B組（VCV通氣）方法：通用設(shè)定，呼吸頻率16次/分，吸呼比1∶2，呼氣末正壓（PEEP）設(shè)定為0。首先初設(shè)吸氣潮氣量為8mL/kg，CO2氣腹后吸氣潮氣量改為10 mL/kg。VCV調(diào)整吸氣潮氣量時(shí)，要保持PETCO2控制在30～40mmHg范圍之內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

A、B兩組于麻醉前、氣腹后10 min、術(shù)畢氣腹放氣后5 min分別抽取動(dòng)脈血，測(cè)血?dú)夥治?。記錄氣道峰壓、氣道平臺(tái)壓、呼氣潮氣量以及循環(huán)參數(shù)包括HR、MAP、PETCO2和SPO2。漏氣率（%）=（吸氣潮氣量一呼氣潮氣量）/吸氣潮氣量×100%。血?dú)夥治鲇涗汸aCO2、PaO2。同時(shí)觀察兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的呼吸參數(shù)比較

呼吸參數(shù)看，除呼氣潮氣量A組高于B組，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他指標(biāo)氣道峰壓、氣道平臺(tái)壓和漏氣率方面，A組明顯低于B組（P < 0.05）。氣道峰壓>20 cmH2O例數(shù)，A組和B組分別有1、8例，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒的循環(huán)指標(biāo)比較

從患兒4個(gè)循環(huán)指標(biāo)（HR、MAP、PETCO2和SPO2）看，A組與B組比較顯示均無差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表3。

2.3 兩組患兒的血?dú)夥治霰容^

從血?dú)夥治隹矗琍aCO2和PaO2兩個(gè)指標(biāo)，麻醉前兩組無差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣腹后10 min、氣腹放氣后5 min，A組與B組比較顯示均存在差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表4。

2.4 兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

不良反應(yīng)發(fā)生率，A組和B組分別為25%、35%，A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表5。

3 討論

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)是目前治療小兒腹股溝斜疝常用方法[2]，但腹腔鏡手術(shù)時(shí)屈氏體（trendelenburg）、腹內(nèi)壓（IAP）增高和高碳酸血癥對(duì)小兒生理影響較大，主要是對(duì)患兒呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)有著重要的影響[3]。因此麻醉期間通氣方式的選擇，要求也越高。氣管插管的通氣方式能夠減少二氧化碳（CO2）氣腹對(duì)小兒呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響，保證良好的通氣和氧合，是小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉期間最常選用的通氣方式，這種方式安全有效。但其并發(fā)癥也越來越被麻醉醫(yī)師所關(guān)注。近年來，隨著喉罩的推廣和應(yīng)用，也有更多的麻醉醫(yī)師采用刺激性更小的喉罩作為人工氣道[4]。但嬰幼兒的喉罩使用，也出現(xiàn)諸如漏氣、氣管堵塞等威脅正常治療的因素。據(jù)此，通氣期間不同通氣模式應(yīng)用而生[5-6]，其中壓力控制通氣、容量控制通氣模式在腹腔鏡手術(shù)過程中的應(yīng)用起到了重要的支撐作用，患兒的手術(shù)安全性加強(qiáng)，血氧合功能和肺通氣功能在手術(shù)中有很好的表現(xiàn)[7]。研究報(bào)告顯示[8-9]，喉罩與氣管插管兩種通氣方式在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)中的應(yīng)用，對(duì)患兒的血流動(dòng)力學(xué)和通氣功能產(chǎn)生不同的影響，其中喉罩通氣表現(xiàn)出了操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，嬰幼兒適用范圍廣的特點(diǎn)，而且安全性比較好。

PVC通過預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間[10]?；純何鼩夂?，呼吸機(jī)供應(yīng)的氣流快速實(shí)現(xiàn)氣道壓預(yù)設(shè)值，隨后提供送氣量開始控制變換，來保持氣道壓的設(shè)置水平，滿足吸氣要求，隨后轉(zhuǎn)向呼氣[11]。PCV通氣模式表現(xiàn)出來的是生理性氣流模式，首先在吸氣時(shí)，迅速達(dá)到預(yù)設(shè)的水平，隨后減緩送氣量，維持平衡，相對(duì)于傳統(tǒng)定容通氣，恒速氣流的缺點(diǎn)比較突出[12]，PCV在吸氣初期有利于克服氣道阻力，產(chǎn)生較高的Ppeak。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)[13-14]，PCV通氣模式具有良好的氣道壓力穩(wěn)定性，該通氣模式的潮氣量與患兒的氣道阻力和肺順應(yīng)性密切相關(guān)。本研究比較PCV和VCV兩種不同的控制模式對(duì)小兒腹腔鏡手術(shù)時(shí)喉罩通氣的影響，除呼氣潮氣量A組高于B組，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他指標(biāo)氣道峰壓、氣道平臺(tái)壓和漏氣率方面，A組明顯低于B組（P < 0.05）。氣道峰壓>20 cmH2O例數(shù)，A組和B組分別有1、8例，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。據(jù)有關(guān)報(bào)道顯示[15-17]，氣道峰壓從15 cmH2O升高至20 cmH2O時(shí)喉罩漏氣的發(fā)生率從2%升高至8%，而氣道峰壓上升至30 cmH2O時(shí)，喉罩漏氣可能在35%左右。據(jù)此，漏氣率與氣道壓力之間表現(xiàn)出了直接的相關(guān)性[18-19]，也表明PCV通氣的安全性要高于VCV通氣。從血?dú)夥治隹?，A組在氣腹后10 min、氣腹放氣后5 min的結(jié)果明顯好于B組，提示PCV通氣方式在通氣方面的控制較好，另外，本組資料顯示，不良反應(yīng)發(fā)生率，A組和B組分別為25%、35%，A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示PCV通氣能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。通氣漏氣的解決方案，選擇合適的喉罩，喉罩在使用前，應(yīng)常規(guī)檢查喉罩是否漏氣，置入喉罩后，不能作托下頜操作，否則易導(dǎo)致喉痙攣或喉罩移位，密切關(guān)注是否存在呼吸梗阻，注意分泌物導(dǎo)致的通氣漏氣或其他問題。

綜上所述，與VCV通氣模式相比，PCV通氣能在較低的氣道壓力下提供有效的肺通氣[20]，由此認(rèn)為， PCV通氣模式對(duì)小兒腹腔鏡下Proseal喉罩通氣功能的影響小，并發(fā)癥的發(fā)生率低，以PCV通氣模式更為理想。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 羅丁，陳訓(xùn)如.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)[J].臨床外科雜志，1998， 21（4）：232-233.

[2] Cadi P，GuenounT，JournoisD，et al.Pressure-controlled ventilation improves oxygenation during laparoscopic obesity surgery compared with volume-controlled ventilation[J].Br J Anaesth，2008，100（5）：709-710.

[3] Aloka S，Nathan H.Comparison of two ventilation modes in postcardiac surgical patients[J].Saudi J Anaesth，2011，5（2）：173-178.

[4] 王亞欣，薛玉良.不同通氣模式對(duì)先心病患兒呼吸力學(xué)的影響[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，15（1）：37-39.

[5] Garnero AJ，Abbona H，Gordo-Vidal F.Pressure versus volume controlled modes in invasive mechanical ventilation[J].Medicina Intensive，2013，37（4）：292-298.

[6] 陳錫明，朱明，周泓，等.壓力控制和容量控制用于兒童喉罩通氣的比較[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，24（11）：944.

[7] 張濤，陳錫明，趙璇，等.Supreme與ProSeal兩種喉罩在小兒麻醉中應(yīng)用的對(duì)比研究[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2015，36（2）：165-167.

[8] 張誠(chéng)章，梁國(guó)森，李振威.第三代喉罩與I-gel喉罩對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者呼吸力學(xué)影響的比較[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12（2）：76-78.

[9] 吳晉，嚴(yán)敏，應(yīng)靜，等.兩種方法置入ProSeal喉罩和Supreme喉罩用于全身麻醉患者氣道管理的對(duì)比研究[J].上海醫(yī)學(xué)，2015，38（9）：706-710.

[10] 羅春水.同小兒麻醉氣道管理方案在圍術(shù)期上呼吸道感染兒童中的對(duì)比[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（21）：2995-2997.

[11] 張惠.ProSeal喉罩聯(lián)合舒芬太尼在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（3）：50-53.

[12] 劉國(guó)亮，王芳，呂紅，等.喉罩控制通氣在嬰幼兒氣管狹窄手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（9）：920-921.

[13] 楊夢(mèng)晨.嬰幼兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中喉罩與氣管插管的臨床應(yīng)用比較[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，24（3）：585.

[14] 仇大海，張珂.嬰幼兒手術(shù)麻醉中喉罩與氣管插管麻醉應(yīng)用效果對(duì)比[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2015，13（13）：65-67.

[15] 胡衛(wèi)東，王少超，張彬，等.喉罩全麻在嬰兒纖支鏡氣管支架置入術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2014，54（4）：39-40.

[16] 王麗麗.喉罩麻醉與氣管插管麻醉在嬰幼兒麻醉中的應(yīng)用對(duì)比分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（9）：170-171.

[17] 梁銳枝.喉罩麻醉與氣管插管麻醉在嬰幼兒麻醉中的應(yīng)用對(duì)比分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（13）：200-202..

[18] 陳永浩.喉罩與氣管插管通氣在小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響比較[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2009，19（4）：569-570.

[19] 王衛(wèi)平，謝豐永.小兒腹腔鏡麻醉喉罩通氣時(shí)壓力控制通氣和容量控制通氣的安全性比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（8）：47-49.

[20] 鄭光軍，楊俊華，張少卿，等.PRVC和PCV模式在小兒腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用比較[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015， 25（15）：29-30.

（收稿日期：2016-10-27 本文編輯：杜雪）