高健，陳斌，孫海鈺

(山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

植骨在手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的應(yīng)用

高健，陳斌，孫海鈺*

(山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

1 跟骨骨折的發(fā)生、損傷機(jī)制

跟骨骨折約占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，且75%涉及關(guān)節(jié)面[1]。由于跟骨的解剖及形態(tài)結(jié)構(gòu)特殊，骨折常累及跟距關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。有調(diào)查顯示，40%～85%的患者在9個月之內(nèi)可以回歸正常生活，但是仍有將近20%的患者在1年之內(nèi)無法正常生活，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可引起較高的致殘率[2]。跟骨骨折的致傷機(jī)制多為高處墜落傷或車禍所致軸向負(fù)荷，跟骨為松質(zhì)骨，其骨小梁在跟骨體部形成一個骨小梁少而骨髓多的三角形空間，稱之為中立三角區(qū)，中立三角區(qū)與上方跟骨溝堅硬的骨皮質(zhì)構(gòu)成了上硬下軟的結(jié)構(gòu)，軸向暴力會導(dǎo)致此區(qū)塌陷、骨折，患者出現(xiàn)跟骨骨折以后，跟距后關(guān)節(jié)面外側(cè)的移位部分被垂直壓入跟骨體部較疏松的中央三角區(qū)，導(dǎo)致了B?hler角的減小或消失[3]、Gissane角的增大、足跟寬度的增加、原有高度的喪失以及大量的關(guān)節(jié)面移位[1]，而在手術(shù)恢復(fù)跟骨的結(jié)構(gòu)形態(tài)后也往往會遺留跟骨體部的骨質(zhì)缺損。

2 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的分型及治療

Sanders分型是目前臨床上最常用的分型。Sanders于1993年提出，基于Soeur和Remy將跟骨縱向分為三柱的理論基礎(chǔ)，將跟骨骨折分為四型，應(yīng)用較為簡單，對跟骨骨折的預(yù)后判斷和手術(shù)方法等都有較好的指導(dǎo)意義。Sanders分型關(guān)注的重點在于跟距后關(guān)節(jié)面的骨折情況，而后關(guān)節(jié)面的復(fù)位和固定也是手術(shù)治療的重點。由于跟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)以及其在功能行走及活動中的重要作用，且患者多為男性青年，治療要求也較高。目前對于有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多主張行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療[4]，目的是恢復(fù)B?hler角及Gissane角，使關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位，保持其平整性，矯正跟骨的長度、高度、寬度，保持正常的足弓，最大程度的恢復(fù)跟骨原有的解剖形態(tài)及功能，允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉及負(fù)重，最大程度的減少術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。切開復(fù)位內(nèi)固定治療是目前臨床上最常用的手術(shù)方法，而對于術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位后遺留的骨缺損，是否需要植骨仍存在爭議。

3 植骨的起源及分類

自從1928年Lenormant首次報道關(guān)于通過骨移植來填充復(fù)位后遺留骨缺損的病例后，該方法就一直很流行。目前臨床上常用的骨材料包括自體骨、同種異體骨、人工骨等[5]，均各有利弊，在臨床的的應(yīng)用效果也不同。自體骨可分為血管化和非血管化，目前跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折填充的自體骨大多取自患者自身髂骨，屬于非血管化移植，其操作相對簡單，取材方便，不會發(fā)生免疫排斥，并且具備自身骨質(zhì)所特有的骨誘活性導(dǎo)和骨傳導(dǎo)潛能，能最大程度的刺激成骨細(xì)胞，促進(jìn)新骨的產(chǎn)生，而且能對塌陷的關(guān)節(jié)面提供力學(xué)支撐，保證其機(jī)械強(qiáng)度，所以臨床上被廣泛應(yīng)用，被認(rèn)為是骨移植選擇的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。同種異體骨在解剖形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)方面與宿主相同，由于其成骨細(xì)胞已無活性，不具有成骨能力，因此主要用于填充骨缺損，固定和支撐關(guān)節(jié)面等方面，靠骨傳導(dǎo)及骨誘導(dǎo)作用成骨，并最終被爬行替代，是目前骨科最常用的植骨材料。臨床應(yīng)用的人工骨材料多種多樣，目前國內(nèi)外對人工骨的研究主要集中在硫酸鈣、羥基磷灰石和磷酸鈣類材料，每種材料都具有各自的特點。但是同種異體骨及人工骨都具有抗原性，存在免疫排斥等可能。隨著科技及醫(yī)學(xué)應(yīng)用的進(jìn)步，植骨材料的完善，應(yīng)用指證都在不斷發(fā)生變化。

4 植骨的國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

目前對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療已有相對成熟和完善的方案，但對于手術(shù)復(fù)位后遺留的骨缺損后是否應(yīng)行植骨仍眾說紛紜，而且也沒有任何權(quán)威性的報道關(guān)于植骨與不植骨對于術(shù)后患肢功能恢復(fù)的比較哪一方案更有優(yōu)勢[7]。

國外支持植骨的學(xué)者認(rèn)為，盡管跟骨解剖鎖定型鋼板能很大程度的提高患者骨折術(shù)后的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，但對于部分跟距關(guān)節(jié)面損傷，或者骨折缺損較嚴(yán)重的患者，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及負(fù)重時患足疼痛不適是常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[8-10]。有研究指出，同種異體骨植骨能有效減輕患者術(shù)后負(fù)重時的疼痛感以及降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，從而最大程度的促進(jìn)足部功能的恢復(fù)，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。植骨不僅能有效填補(bǔ)骨折缺損，增加骨折穩(wěn)定性，而且骨折缺損的填充也可以大大降低術(shù)后感染的發(fā)生率[11]。國內(nèi)許多學(xué)者認(rèn)為，B?hler角和Gissane角是評價跟骨骨折手術(shù)復(fù)位成功與否的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[12]，復(fù)位后的關(guān)節(jié)面需要骨質(zhì)的穩(wěn)定支持，填充可以有利于骨面愈合，可改善骨質(zhì)塌陷狀況，減少跟骨體內(nèi)空腔間隙，消除因骨缺損所導(dǎo)致復(fù)位后關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性[13]。而且當(dāng)跟骨骨折較嚴(yán)重如粉碎性骨折時，患者骨折處血供不足以及骨愈合能力偏弱，采用植骨手術(shù)有助于加快骨折愈合速度[14]。植骨可以使內(nèi)固定獲得更牢固的把持，對塌陷的關(guān)節(jié)面起到支持作用，防止復(fù)位后跟骨體的繼發(fā)性骨質(zhì)塌陷，對后續(xù)的復(fù)位固定有很大的幫助；有的學(xué)者還認(rèn)為植骨可減少跟骨骨質(zhì)滲血，有效防止局部血腫的形成，從而降低切口的感染率，促進(jìn)愈合；另外，植入骨通過骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)的作用，能刺激成骨，促使骨折早期愈合，使患者早期進(jìn)行負(fù)重及功能鍛煉，早日回歸正常的工作和生活。Benirschke等[15]研究發(fā)現(xiàn)，不進(jìn)行骨移植的跟骨骨折，在術(shù)后定期復(fù)查中也能觀察到骨折順利愈合，最初的骨缺損也不會遺留明顯的空腔，但是手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定過程中會對跟骨軸位上的結(jié)構(gòu)連續(xù)性及完整性造成一定的壓縮損壞，骨移植時往往不會出現(xiàn)這種情況。Johal等[16]對比研究植骨與不植骨，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6周及3個月兩組跟骨B?hler角的丟失差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，而再觀察術(shù)后6個月及1年時兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，所以得出結(jié)論，骨移植在一定程度上可減緩、減少術(shù)后跟骨B?hler角的減小及丟失。陳駿欽等[17]采用小切口切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合植入自體骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，總優(yōu)良率為89.7%。大量臨床資料表明，盡管不少跟骨骨折患者手術(shù)復(fù)位效果良好，但后期可能出現(xiàn)刀口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、距下關(guān)節(jié)僵硬[18]等并發(fā)癥，相關(guān)研究表明，此類患者多因骨折復(fù)位后遺留的骨缺損空腔較大，空腔內(nèi)血腫繼發(fā)感染[19-20]；新形成的骨質(zhì)不能在短期內(nèi)達(dá)到有效的支撐，患足負(fù)重后導(dǎo)致關(guān)節(jié)面逐漸塌陷[21]，嚴(yán)重者影響患者的工作與生活。因此，為了使骨折能夠早期獲得愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥，必要的植骨治療顯得尤為重要[22]。

反對植骨的學(xué)者認(rèn)為，大量術(shù)后的影像學(xué)資料顯示植骨與不植骨對關(guān)節(jié)內(nèi)遺留的空腔影響并不大，因為在術(shù)后6～8周，關(guān)節(jié)內(nèi)形成的空腔也會自然愈合。同時由于足跟部皮膚血供較差、軟組織覆蓋較少，植骨很有可能引起組織傷口感染及延遲愈合或者不愈合，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且植骨也會增加患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[23]。Rammelt等[24]已經(jīng)發(fā)表相關(guān)研究及數(shù)據(jù)證明在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療中植骨是不必要的。Thordarson等認(rèn)為[25-26]跟骨為松質(zhì)骨，血運豐富，內(nèi)固定固定良好后，遺留的小面積骨缺損無需植骨，而且若骨塊填充不緊密可導(dǎo)致不穩(wěn)定，移位的骨塊可能會對周圍的肌腱、神經(jīng)及血管造成壓迫，進(jìn)而影響術(shù)后功能及傷口愈合，術(shù)后8周跟骨的骨缺損可自行生長填充，不必要進(jìn)行植骨。有學(xué)者做前瞻性隨機(jī)研究顯示，植骨與否對治療結(jié)果沒有明顯影響[27]。Sanders等[28]認(rèn)為，復(fù)位后的跟骨關(guān)節(jié)面不會隨著時間的推移繼發(fā)性塌陷，而且跟骨為松質(zhì)骨，遺留的空腔可自行生長填充，無需植骨。若自體骨植骨，還必須考慮取骨部位的一系列并發(fā)癥，異體骨植骨后引起的免疫排斥等并發(fā)癥。周國林等[29]認(rèn)為在波及關(guān)節(jié)面的跟骨粉碎性骨折中，通?？紤]采用自體骨移植來填充關(guān)節(jié)面復(fù)位后遺留的骨缺損空腔。但取自體髂骨時易導(dǎo)致股外側(cè)皮神經(jīng)受損，引起大腿外側(cè)的麻木。取髂骨后如果處理不當(dāng)會導(dǎo)致髖部積血、感染、髂嵴的塌陷甚至出現(xiàn)腹壁疝等[30]多種并發(fā)癥，并且取骨量受限。取骼骨會對患者造成二次創(chuàng)傷，不但延長了手術(shù)時間，而且常給患者帶來精神上及機(jī)體上的痛苦。當(dāng)異體骨植入后，宿主難免發(fā)生排斥反應(yīng)，而影響骨折愈合的重要因素之一是移植骨周圍軟組織及血運情況[31-36]，植骨的穩(wěn)定性直接關(guān)系到骨折的愈合情況，因此植骨存在較大風(fēng)險。

另外有些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)針對骨折情況選擇性植骨。孫駿等[37]認(rèn)為在手術(shù)中予堅強(qiáng)的內(nèi)固定后，術(shù)后避免過早的負(fù)重，一定程度上可避免關(guān)節(jié)面的繼發(fā)塌陷；植骨并不優(yōu)于不植骨，是否植骨應(yīng)根據(jù)患者的具體病情以及臨床醫(yī)生的豐富經(jīng)驗而定。譚紅略等[38]認(rèn)為，若骨缺損大于2 cm3或復(fù)位后的關(guān)節(jié)面較難固定維持，可視情況予適當(dāng)?shù)闹补且苑涝俅嗡荨?/p>

5 總結(jié)與研究展望

在治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中，盡管切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已被廣泛應(yīng)用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，復(fù)位后植骨或不植骨仍有較大的爭議，研究熱度仍在增加，國內(nèi)外在這方面的許多研究都闡述了植骨或不植骨的利弊。目前比較統(tǒng)一的觀點是植骨可以防止明顯的繼發(fā)跟距關(guān)節(jié)面塌陷、跟骨B?hler角的丟失，允許患者早期負(fù)重，減少住院時間，并且大多數(shù)的學(xué)者和研究認(rèn)為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折在骨缺損較大時可選擇性進(jìn)行植骨；但是在評價臨床療效如術(shù)后傷口感染、出血量、骨折愈合時間、術(shù)后疼痛、功能評分等方面哪個治療方案更有優(yōu)勢仍未達(dá)成一致。隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步和醫(yī)術(shù)的不斷發(fā)展，跟骨骨折的手術(shù)治療日趨完善，但術(shù)中是否植骨仍是爭議的焦點，需要更科學(xué)、全面的研究來確定哪一種方案更適用。筆者認(rèn)為，現(xiàn)代的醫(yī)療模式更講求個體差異性，具體病例具體對待，不同的骨折類型、不同的手術(shù)方法以及不同的植骨材料都會對臨床療效及研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。建議Sanders分型Ⅱ型及以上、骨缺損大于2 cm3或復(fù)位后的關(guān)節(jié)面較難固定維持者予適當(dāng)植骨。并根據(jù)患者的病情采用不同的治療方案，對患者治療最有幫助的就是最好的治療方案，從而總結(jié)出針對個體的最佳治療方法。

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賀欣(1981- )，男，主治醫(yī)師，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院脊柱外科腰椎病區(qū)，710054。

1008-5572(2017)03-0244-04

R683.42

A

2016-12-15

綜述

*本文通訊作者：孫海鈺

高健，陳斌，孫海鈺.植骨在手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的應(yīng)用[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：244-247.